1、02040608083848586878889909192939495969798年年死亡率死亡率(%)Milberg JAMA 1995;273:3062Acute Lung Injury:双侧肺浸润双侧肺浸润 无左房高压无左房高压 PaO2/FiO2 300ALI 和和 ARDS定义定义ARDS:PaO2/FiO2 200PaO2/FiO2 201-300Bernard GR,Am Rev Respir Dis.1988,138:720-723.3ARDSARDS的柏林定义的柏林定义时程 已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内胸部影像学 双肺斑片影不能完全用渗出、小叶/肺塌陷或结节解释水
2、肿起源 无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。如果不存在危险因素，则需要进行客观评估(例如超声心动图)以排除流体静力型水肿。氧合轻度：200mmHgPaO2/FiO2300mmHg伴PEEP或CPAP5 cmH2O 中度：100mmHgPaO2/FiO2200mmHg伴PEEP5 cmH2O 重度：PaO2/FiO2100mmHg伴PEEP5 cmH2OMarco Ranieri V，et al.The Berlin definition of ARDS.JAMA,2012,307:2526.4共识讨论后的定义草案共识讨论后的定义草案ARDSARDS概念：概念：ARDS是一种急性弥漫性
3、炎症性肺损伤，导致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含气组织减少临床主要表现为低氧血症，影像学双肺致密影，伴随混合静脉血氧合不足、生理性死腔增加以及肺顺应性降低急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡损伤（如水肿、炎症、透明膜形成或出血）5抗感染治疗抗感染治疗液体管理液体管理改善血流动力学改善血流动力学呼吸支持呼吸支持营养支持营养支持ARDS治疗治疗抗炎治疗抗炎治疗纠正肺泡液体转运障碍纠正肺泡液体转运障碍改善血流动力学改善血流动力学各种新型呼吸支持技术各种新型呼吸支持技术非常规呼吸支持和防治肺损伤非常规呼吸支持和防治肺损伤中医药中医药全氟化物和表面活性物质常规治疗研究进展6机械通气对肺损伤的影响机械通气对
4、肺损伤的影响7不适当不适当的的 VT过多的过多的VT 或或 PEEP不适当不适当结果结果:肺不张肺不张 低氧血症低氧血症 高碳酸血症高碳酸血症结果结果:V/Q 失调失调 肺泡肺泡-毛细血管损伤毛细血管损伤 炎症炎症 肺动脉高压肺动脉高压 “气压伤气压伤”8r减少通气创伤减少通气创伤r减少镇静减少镇静r一个通气模式从插管持需一个通气模式从插管持需到停机到停机r病人更舒服病人更舒服PCV自主呼吸自主呼吸BIPAP如何解决重力依赖肺区的部分不张如何解决重力依赖肺区的部分不张9吸纯氧吸纯氧 pH7.45,PaCO2 34.2 mmHg;PO2 55 mmHg吸氧吸氧60%;pH7.40,PaCO2 3
5、2.1 mmHg;PO2 122 mmHgBIPAP治疗治疗ARDS病例病例SIMV:Ppeak=40;PEEP=10 BIPAP:Phigh=30;Plow=10;f=20;f=10;I:E=1:110010203040死亡率死亡率(Percent)6 ml/kg12 ml/kgP=0.0054The Acute Respiratory Distress Syndrome Network.N Engl J Med,2000;342:1301-1308 11机械通气存在的问题机械通气存在的问题机械通气的基本原理：机械通气的基本原理：“正压通气正压通气”本身就是违反人体的自然生理规律的本身就是违
6、反人体的自然生理规律的自主呼吸与机械通气的时相自主呼吸与机械通气的时相,流量矛盾流量矛盾气体分布不均气体分布不均难以纠正的低氧血症难以纠正的低氧血症重力依赖肺区的不张或部分不张重力依赖肺区的不张或部分不张12机械通气存在的问题机械通气存在的问题13全身炎性反应全身炎性反应支持支持:休息休息:ECMO 对呼吸支持的作用对呼吸支持的作用14肺癌1516病例张某，男，36岁。因发热、咳嗽6天，憋喘1天于2013.4.21入院。患者6天前因受凉后出现发热、咳嗽，咳痰少许（为白色粘痰，深咳时痰中带有血丝），当时体温小于38，无喘憋，当地诊所给予“左氧氟沙星、盐酸克林霉素、丁胺卡那霉素”抗炎治疗，效果欠佳
7、，近3天出现高热，最高体温39，伴有畏寒，今日出现喘憋加重。双肺CT示：右侧肺部大片状阴影，疑“大叶性肺炎”。患者居住区不足100米内有禽类宰杀场。17体格检查T38.5 P 132 次/分 R 33次/分 BP130/90mmHg发育正常，神志清，精神欠佳，肥胖体形，呼吸急促，轻度憋喘，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音低，可闻及较密集的哮鸣音及湿啰音。心率132次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。4.21 血常规：WBC 3.3109/L，CRP 156.6mg/L4.22 血常规：WBC 2.4109/L，L 0.7109/L18奥司他韦 150mg bid 口服无创通气有创通气呼吸
8、机：FiO2 100%，PEEP 12cmH2O，PSV 20cmH2O血气分析：PaO2 44mmHg，血氧饱和度82%194.22 4.22 专家组会诊：建议专家组会诊：建议ECMOECMO治疗。治疗。ECMOECMO：转速：转速3300r/3300r/分，流量分，流量4.5L/4.5L/分。分。呼吸机参数：氧浓度呼吸机参数：氧浓度40%40%，PEEP 12cmHPEEP 12cmH2 2O O，VT VT 3000ml3000ml，R 10R 10次次/分。分。SPOSPO2 2：97%97%20容量管理：早期扩容容量管理：早期扩容激素：甲强龙激素：甲强龙40mg q12h40mg q
9、12h3 3天天免疫增强：丙球、免疫增强：丙球、-胸腺肽胸腺肽营养支持：白蛋白、血浆、红细胞营养支持：白蛋白、血浆、红细胞维持水电解质平衡维持水电解质平衡214.214.22224.23 ECMO第一天4.24234.254.2624SARSSARS治疗中使用治疗中使用ECMOECMO 的理论基础的理论基础25ECMOECMO的入选标准的入选标准急性肺损伤PaO240mmHg、pH持续7.2；人工通气出现气道压伤，吸入高浓度氧气引起的肺损伤，潮气量过大或气道压力过高引起的肺损伤；应用呼吸机、吸入NO仍无法改善血液氧合及CO2排出。26ECMOECMO的禁忌症的禁忌症呼吸衰竭和机械支持7天，通常
10、提示肺损伤发生过于严重而不建议ECMO治疗；潜在的严重慢性肺脏疾病，如严重COPD、肺栓塞等；终末期疾病，如继发性肿瘤发展期、肿瘤恶液质；无法控制的代酸，提示患者处于休克衰竭期，循环呼吸支持后微循环恢复的可能性小。27ECMOECMO的相对禁忌症的相对禁忌症败血症休克严重的肺高压急性或慢性不可逆的心肌功能障碍免疫抑制中枢神经系统损伤或功能障碍出血性疾病HIV28ECMO前患者一般情况的评估前患者一般情况的评估患者发病前状态？l是否能自由活动l能否正常爬楼梯l是否需要家庭氧疗l老年人日常生活能否自理l癌症患者手术史、化疗史、骨髓移植史29ECMO前患者疾病起因的评估前患者疾病起因的评估心肺功能有
11、无恢复可能性？呼吸衰竭的病因？l细菌性（肺炎球菌、葡萄球菌）、非典型（军团菌、支原体）、病毒性肺炎（水痘、流感）l创伤、胰腺炎、脓毒败血症l哮喘、肺栓塞、Wegener肉芽肿l吸入性肺炎治疗效果一般较好l妊娠相关ARDS具有较低的生存率30ECMO前呼吸机治疗的评估前呼吸机治疗的评估呼吸机带管时间多久不宜行ECMO？l高气道压/高吸入氧浓度7天l年龄ECMO前需注意患者的肝肾功能l胆红素浓度过高对中空纤维具有破坏作用l支持期间通常伴有红细胞破坏，会加剧肾脏损伤患者家属充分知情同意l为什么进行ECMO及利弊l出现意外情况的紧急处理l运转时间长、花费巨大31ECMO建立32DLVV33插管方式插管
12、方式3435ECMO参数的调整流量：初始流量为全流量的1/2-2/3（成人2.2-2.6L/m2.min)，以尽快偿还氧债。稳定以后，流量逐渐下调。气体：开始运转后先将膜肺氧浓度调至70-80%，气血流量比0.5-0.8：1。稳定期膜肺氧浓度调至40-50%。36ECMO期间机械通气策略最高吸气压：30cmH2O通气量：5ml/kgPEEP：10cmH2O呼吸频率：5-10次/min吸呼比：2：1FiO2：40%使用密闭式吸痰管37ECMO期间抗凝通常使用肝素抗凝。肝素4-30u/(kg.h)。ACT维持160-220s。血小板10*109/L，考虑输入血小板。383939ECMO期间镇静吗啡
13、咪达唑仑丙泊酚：不推荐394040ECMO更换更换时机l机械性溶血l血浆渗漏l氧合器交换功能变差l血栓形成更换管路及膜肺充满极大风险40ECMO期间氧合器的更换溶血渗漏41ECMO撤除减低流量：最小流量40ml/kg.min降低或关闭膜肺氧浓度肺顺应性增加血气指标良好42ECMOECMO并发症并发症机械相关并发症l管道不同部位血栓形成l插管问题l气栓l氧合器故障l其他患者相关并发症l出血l神经系统并发症l插管远端肢体缺血l肾功能不全l心肺并发症l感染43阜外医院阜外医院107107例体外膜肺氧合并发症回顾分析例体外膜肺氧合并发症回顾分析心肺血管病杂志，2010，29：296-30044管道不同
14、部位的血栓管道不同部位的血栓45插管问题插管问题血管损伤。静脉插管过深、过浅、贴壁，引流不畅。动脉插管过深，增加左室后负荷，产生心衰或心脏顿抑。VV-ECMO插管位置不正确可能引起再循环。46出血出血手术切口、创面 -最常见消化道出血颅内出血 -最严重的并发症鼻咽部出血47插管远端肢体缺血插管远端肢体缺血48肾功能不全肾功能不全 ECMO中少尿是常见的，尤其最初的24-48小时。49血液净化治疗善氧合有限血液净化治疗善氧合有限50感染感染血管置管免疫机能抑制无菌操作不严格肺不张肠源性感染51目前实施目前实施ECMOECMO的基本花费的基本花费52上海胸科医院上海胸科医院ICUICU的经验的经验
15、53ECMOECMO成功条件成功条件协作协作54澳大利亚和新西兰15个ICUICU中中6868例甲型例甲型H1N1H1N1流感流感病人应用ECMO治疗，病死率为21%。55年龄年龄34.434.4（26.6-43.126.6-43.1）岁）岁呼气末正压为呼气末正压为18(15-20)cmH18(15-20)cmH2 2O O6868例患者中例患者中4848例例(71%)(71%)转出了转出了ICUICU566868例接受例接受ECMOECMO治疗的患者，治疗的患者，平均年龄为平均年龄为(26.6-43.1)26.6-43.1)岁，岁，3434例例(50%)(50%)为男性。为男性。最常见合并症
16、是：肥胖最常见合并症是：肥胖3434例例(50%),(50%),哮喘哮喘1919例（例（28%28%）和糖尿病）和糖尿病1010例例(15%)(15%)，怀孕怀孕6 6例例(9%)(9%)围产期围产期4 4例例(6%),(6%),三例儿童三例儿童(年龄年龄1515岁岁)，没有老年病人没有老年病人(年龄年龄6565岁岁)接受接受ECMOECMO治疗治疗57机械通气前，平均呼吸频率，机械通气前，平均呼吸频率，动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度(SaO(SaO2 2)，肺泡氧分压分别为：肺泡氧分压分别为：44(31-48)44(31-48)次次/分，分，83%(77%-88%)83%(77%-88%)，5
17、3(47-60)mmHg53(47-60)mmHgECMOECMO治疗前患者的治疗前患者的最高吸入氧浓度最高吸入氧浓度1.0(1.0-1.0)1.0(1.0-1.0)，PEEP:18PEEP:18（15-20cmH15-20cmH2 2O O），），Vt:5.6(4.6-6.7)mL/kgVt:5.6(4.6-6.7)mL/kg，气道分压，气道分压36(33-38)cmH36(33-38)cmH2 2O O。除。除2 2例病人外，其余病人例病人外，其余病人氧合指数都低于氧合指数都低于8383，58在在ECMOECMO治疗前，临床医生给予治疗前，临床医生给予ARDSARDS的保护性治疗措施，例如
18、：的保护性治疗措施，例如：总体而言，总体而言，治疗治疗4 4小时和小时和2424小时平均血流量分别为小时平均血流量分别为4.9(4.0-5.9)4.9(4.0-5.9)和和4.9(3.9-6.0)L/min4.9(3.9-6.0)L/min以加强以加强ECMOECMO支持治疗支持治疗ECMOECMO治疗中治疗中，最常见的是：，最常见的是：ECMOECMO治疗导管出血治疗导管出血1515例例(22%)(22%)，胃肠道出血，胃肠道出血7 7例例(10%)(10%)、呼吸道出血、呼吸道出血7 7例例(10%)(10%)，阴道出血，阴道出血6 6例例(9%)(9%)和和颅内出血颅内出血6 6例。例。
19、596868例患者中，例患者中，5353例例(78%)(78%)已经脱离已经脱离ECMOECMO治疗，治疗，1313人在人在ECMOECMO治疗过程中死亡治疗过程中死亡在在1414例死亡患者中例死亡患者中(21%)(21%)，颅内出血，颅内出血(n=6),(n=6),其他出血其他出血(n=4)(n=4)，和顽固性呼吸吸衰竭，和顽固性呼吸吸衰竭(n=4)(n=4)是是最常见死亡原因。最常见死亡原因。怀孕或围产期病人怀孕或围产期病人1010例中，例中，7 7例例(70%)(70%)存活。存活。ECMOECMO治疗的治疗的3 3名儿童，名儿童，3 3例均存活，例均存活，但但1 1名儿童仍在名儿童仍在ICUICU治疗治疗60受累病人多是年轻人，孕妇或产后，肥胖，在受累病人多是年轻人，孕妇或产后，肥胖，在ECMOECMO治疗前存在严重呼吸衰竭，并经历了较长治疗前存在严重呼吸衰竭，并经历了较长时间的机械通气和时间的机械通气和ECMOECMO治疗。治疗。儿童和老人极少接受儿童和老人极少接受ECMOECMO治疗。治疗。616263小结小结64谢谢！
