1、 EB EB病毒感染与病毒感染与传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症1 1EBEB病毒病毒EPSTEIN-BARRVIRUS，EBV嗜淋巴细胞的嗜淋巴细胞的DNADNA病毒病毒属于疱疹病毒亚科属于疱疹病毒亚科又称人类疱疹病毒又称人类疱疹病毒4 4型型人类是唯一的宿主人类是唯一的宿主传播途径：密切接触、输血及性传播传播途径：密切接触、输血及性传播传染源：患者和传染源：患者和EBVEBV携带者携带者2 2致病机制致病机制EBEB病毒在口咽部上皮细胞内增殖，然后进入血液导病毒在口咽部上皮细胞内增殖，然后进入血液导致病毒血症，继而累及周身淋巴系统。致病毒血症，继而累及周身淋巴系统。因因B B淋巴细
2、胞表面有淋巴细胞表面有C3C3受体，与受体，与EBVEBV受体相同，故受体相同，故EBVEBV主要感染主要感染B B细胞，导致细胞，导致B B细胞表面抗原改变，继细胞表面抗原改变，继而引起而引起T T细胞防御反应，形成细胞防御反应，形成细胞毒性效应细胞细胞毒性效应细胞（CTLCTL）而直接破坏感染而直接破坏感染EBVEBV的的B B细胞。细胞。这种具杀伤能力的这种具杀伤能力的CTLCTL异型淋巴细胞异型淋巴细胞3 3EB病毒表达的抗原病毒表达的抗原潜伏期细胞主要合成核抗原（潜伏期细胞主要合成核抗原（NANA）和潜伏膜蛋白）和潜伏膜蛋白（LMPLMP）裂解期病毒基因完全表达，细胞主要合成早期膜抗
3、裂解期病毒基因完全表达，细胞主要合成早期膜抗原（原（MAMA）、早期细胞内抗原（）、早期细胞内抗原（EAEA）、）、衣壳抗原（衣壳抗原（VCAVCA）单个单个EBEB病毒相关抗原的抗体检测灵敏度或特异性低，病毒相关抗原的抗体检测灵敏度或特异性低，需要一次同时测定多个抗体，提高灵敏度和特异性需要一次同时测定多个抗体，提高灵敏度和特异性4 4 抗抗NANA抗体、抗抗体、抗EAEA抗体抗体病程的后期出现，在疾病恢复期也可升高病程的后期出现，在疾病恢复期也可升高是既往感染的标志。是既往感染的标志。VCA VCA的抗体分类与意义的抗体分类与意义抗抗VCA-IgMVCA-IgM：该抗体出现早：该抗体出现早
4、 大多数随临床症状的发展而达高峰大多数随临床症状的发展而达高峰 一般在病后一般在病后4848周消失周消失 是急性期重要的诊断指标是急性期重要的诊断指标抗抗VCA-IgAVCA-IgA：该抗体出现也较早：该抗体出现也较早抗抗VCA-IgGVCA-IgG：持续终生：持续终生5 5出现以下一项或多项血清学检查结果时，出现以下一项或多项血清学检查结果时，即可考虑即可考虑EBEB病毒近期急性感染病毒近期急性感染的指征：的指征：抗抗VCA-IgMVCA-IgM：=1:801:80（阳性（阳性+）抗抗VCA-IgAVCA-IgA：=1:801:80（阳性（阳性+）抗抗VCA-IgGVCA-IgG：=1:32
5、01:320（强阳性（强阳性+）6 6EBEB病毒感染相关疾病病毒感染相关疾病非肿瘤性疾病：非肿瘤性疾病：传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症、口腔白癍、口腔白癍、X X染色体相关的淋巴增生染色体相关的淋巴增生综合征综合征肿瘤性疾病：肿瘤性疾病：BurkittaBurkitta淋巴瘤、霍奇金病、鼻咽癌淋巴瘤、霍奇金病、鼻咽癌其他疾病：其他疾病：与免疫功能受损有关的平滑肌肉瘤、恶性组织细胞增生症、类风与免疫功能受损有关的平滑肌肉瘤、恶性组织细胞增生症、类风湿性关节炎、湿性关节炎、川崎病川崎病、肾小球肾炎肾小球肾炎、病毒性心肌炎病毒性心肌炎、急性特发性急性特发性血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜
6、、多发性硬化、再生障碍性贫血等、多发性硬化、再生障碍性贫血等7 7传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症 INFECTIOUS MONONUCLEOSIS,IM定义与流行病学定义与流行病学1.1.传染性单核细胞增多症（传染性单核细胞增多症（IMIM）主要见于儿童和青少）主要见于儿童和青少年，是年，是EBEB病毒感染所致的一种急性传染性疾病病毒感染所致的一种急性传染性疾病2.2.世界上世界上90%90%以上的成人体内携带以上的成人体内携带EBVEBV3.3.在儿童中，在儿童中，EBVEBV感染具有地域差异，亚洲和其他发感染具有地域差异，亚洲和其他发展中国家，展中国家，90%5-990%5-9岁
7、儿童感染了岁儿童感染了EBVEBV4.4.在西方国家，在西方国家，5-95-9岁的儿童只有岁的儿童只有50%50%感染，其感染年感染，其感染年龄向后推迟龄向后推迟8 8 临床表现临床表现资料表明，我国儿童资料表明，我国儿童IMIM的常见临床表现和体征包括：的常见临床表现和体征包括：发热发热（91.3%91.3%）咽扁桃体炎咽扁桃体炎（88.4%88.4%）淋巴结肿大淋巴结肿大（78.3%78.3%）颈部最常见，其次为腋下、腹股沟、肠系膜淋巴结颈部最常见，其次为腋下、腹股沟、肠系膜淋巴结 肝功能损害（肝功能损害（75.4%75.4%）肝肿大（肝肿大（66.7%66.7%）脾肿大（脾肿大（47.8
8、%47.8%）胃肠道症状（胃肠道症状（44.9%44.9%）黄疸（黄疸（21.4%21.4%）皮疹（皮疹（3-19%3-19%）多形性皮疹：丘疹、斑丘疹、荨麻疹、猩红热样皮疹多形性皮疹：丘疹、斑丘疹、荨麻疹、猩红热样皮疹9 9 并发症并发症1.1.严重的上呼吸道梗阻发生率约为严重的上呼吸道梗阻发生率约为0.1-1%0.1-1%主要是因为舌、咽、腭、扁桃体形成的环状淋巴组织主要是因为舌、咽、腭、扁桃体形成的环状淋巴组织中的淋巴结肿大及周围组织炎性水肿，小婴儿多见中的淋巴结肿大及周围组织炎性水肿，小婴儿多见2.2.其它：早期可见眼睑浮肿，可能因为淋巴管阻塞所致其它：早期可见眼睑浮肿，可能因为淋巴管
9、阻塞所致3.3.部分患者可部分患者可出现水肿、出现水肿、蛋白尿蛋白尿、管型、管型尿尿及及血尿素氮血尿素氮增高增高等类似等类似肾炎肾炎的的表现表现，病变多为可逆性。，病变多为可逆性。4.4.并发并发心肌炎心肌炎者约占者约占6%6%，心电图可表现为心电图可表现为T T波倒置、低平波倒置、低平及及P-RP-R间期延长。间期延长。5.5.可有神经系统症状，但少见，主要为急性无菌性脑膜炎，可有神经系统症状，但少见，主要为急性无菌性脑膜炎，脑干脑炎，周围神经炎等脑干脑炎，周围神经炎等6.6.其它少见的有胸腔积液，心包炎，血小板减少性紫癜，其它少见的有胸腔积液，心包炎，血小板减少性紫癜，免疫性溶血性贫血，再
10、生障碍性贫血，粒细胞缺乏等免疫性溶血性贫血，再生障碍性贫血，粒细胞缺乏等1010 实验室检查实验室检查一、一、异型淋巴细胞分析异型淋巴细胞分析 EBV EBV感染感染B B细胞后引起细胞后引起 T-T-细胞防御反应，形成细胞毒细胞防御反应，形成细胞毒性效应细胞（性效应细胞（CTLCTL），即异型淋巴细胞），即异型淋巴细胞1.1.白细胞总数升高，以单核细胞增多为主，其中异型淋巴细胞白细胞总数升高，以单核细胞增多为主，其中异型淋巴细胞10%10%有诊断意义有诊断意义2.2.异型淋巴细胞异型淋巴细胞一般在发病后的第一般在发病后的第3 3天出现天出现，第第1 1周逐渐增多，可周逐渐增多，可达达1010
11、以上，第以上，第2 23 3周最高可达周最高可达4040上，以后逐渐降低，持续上，以后逐渐降低，持续5 57 7周周3.3.异型淋巴细胞出现的时间以及持续时间都不固定，早期异型淋巴细胞出现的时间以及持续时间都不固定，早期异型淋异型淋巴细胞的比例巴细胞的比例1010，并不能就此否认并不能就此否认IMIM的可能的可能4.4.其它病毒如巨细胞病毒、人乳头瘤病毒、其它病毒如巨细胞病毒、人乳头瘤病毒、弓形虫弓形虫等感染，也可等感染，也可引起异型淋巴细胞，故异型淋巴细胞引起异型淋巴细胞，故异型淋巴细胞10%10%也不能确诊也不能确诊IMIM1111二、嗜异性抗体检测二、嗜异性抗体检测 1.1.该抗体在该抗
12、体在1-21-2周出现阳性，周出现阳性，3-43-4周达高峰，可持续周达高峰，可持续3-63-6月。在月。在疾病第一周，疾病第一周，25%25%患者可出现阴性结果。患者可出现阴性结果。2.12 2.12岁患者，其敏感性只有岁患者，其敏感性只有25-50%25-50%，5=1:801:80（阳性（阳性+）抗抗VCA-IgAVCA-IgA：=1:801:80（阳性（阳性+）抗抗VCA-IgGVCA-IgG：=1:3201:320（强阳性（强阳性+）出现上述一项或多项血清学检查结果时，出现上述一项或多项血清学检查结果时，即可考虑即可考虑EBEB病毒近期急性感染的指征病毒近期急性感染的指征 实验室检查
13、实验室检查1212 诊断标准诊断标准1.1.张之南，血液病诊断及疗效标准张之南，血液病诊断及疗效标准.2.2版版.北京科北京科学出版社学出版社1998.252.1998.252.血液病诊断及疗效标准血液病诊断及疗效标准：临床表现为发热，咽峡炎，淋巴结肿大，肝脾肿大及皮疹临床表现为发热，咽峡炎，淋巴结肿大，肝脾肿大及皮疹 外周血白细胞分类以淋巴细胞为主，异型淋巴细胞占白细胞外周血白细胞分类以淋巴细胞为主，异型淋巴细胞占白细胞 总数总数10%10%及以上及以上 EBV-VCA-IgMEBV-VCA-IgM阳性阳性 除外传染性单核细胞增多综合征除外传染性单核细胞增多综合征 具备标准项中任意具备标准项
14、中任意3 3项，并同时具备项，并同时具备 项，有或无项均可项，有或无项均可诊断诊断 其它病毒如：巨细胞病毒、弓形虫、腺病毒、肝炎病毒、其它病毒如：巨细胞病毒、弓形虫、腺病毒、肝炎病毒、HIVHIV、风疹病毒、支原体等感染，也可引起相似的症状风疹病毒、支原体等感染，也可引起相似的症状类传染性单类传染性单核细胞增多症（传染性单核细胞增多综合征）核细胞增多症（传染性单核细胞增多综合征）1313 诊断标准诊断标准2.2.诸福棠实用儿科学（第诸福棠实用儿科学（第7 7版，版，20022002年出版）年出版）诊断标准诊断标准 同时出现发热、咽峡炎、淋巴结及肝脾肿大同时出现发热、咽峡炎、淋巴结及肝脾肿大 外
15、周血白细胞分类，淋巴细胞占外周血白细胞分类，淋巴细胞占50%50%以上或淋巴细胞总数高于以上或淋巴细胞总数高于5 510109 9/L/L，异常淋巴细胞比例，异常淋巴细胞比例 10%10%或总数高于或总数高于1 110109 9/L/L 血清血清EBV-VCA-IgMEBV-VCA-IgM阳性阳性 CD4/CD8CD4/CD8比例下降比例下降 急性期急性期CD8+TCD8+T细胸细胸（异型淋巴细胞）（异型淋巴细胞）与其活性细胞与其活性细胞显著显著增加，杀死增加，杀死携带携带病毒的病毒的B B细胞，细胞，从而抑制从而抑制B B细胞的异常增殖，致使细胞的异常增殖，致使T T细胞、细胞、B B细胞细
16、胞功能均受到抑制功能均受到抑制 急性期呈现免疫功能异常表现，急性期呈现免疫功能异常表现，CD3+TCD3+T细胞细胞增增加，加，CD4+TCD4+T细胞和细胞和CD19+TCD19+T细胞明显下降细胞明显下降1414无特异性治疗自限性对症治疗抗病毒治疗争议丙种球蛋白糖皮质激素 治疗方案治疗方案1515抗病毒治疗无环的核苷类似物及核苷酸类似物无环的核苷类似物及核苷酸类似物 更昔洛韦（疗效优于后者）、阿昔洛韦、西多福韦等新合成的复合物新合成的复合物 马立巴韦（耐药性大，临床使用少）干扰素（干扰素（IFN-）半衰期短，并可引起严重的副作用如乏力、发热、食欲减退、精神抑郁，甚至是骨髓抑制。有病案报道若
17、治疗上长期使用，可能会对神经系统造成不利的影响。1616丙种球蛋白（IVIG）中和抗原和炎症细胞因子与免疫复合物的抗原结合，改变其免疫复合物的分子量大小，使其易于被吞噬细胞吞噬报道显示，对于重症传单，大剂量丙种球蛋白冲击治疗1g/（Kgd），连用2天，有明显疗效1717糖皮质激素单纯EBV-IM的治疗疗效争议 疗效不肯定 对并发症的发生率和病程长短无差异与EBV-IM相关的并发症治疗上，糖皮质激素被认为是主要的治疗药物。呼吸道梗阻 血小板减少伴有出血症状 神经系统合并症 出现上述并发症时，一般用泼尼松1mg/Kg/d，7天后减量，2周后停药。1818预后评估预后良好无并发症者病程2-4周，部分
18、患者低热、淋巴结肿大、乏力等症状可持续数周或数月。伴有先天性免疫缺陷者预后不良，病情迅速恶化，可致死。病死率为1-2%，死因为脾破裂、脑膜炎、心肌炎等。1919儿童儿童EBEB病毒相关性噬血细胞综合征病毒相关性噬血细胞综合征 近年来，传染性单核细胞增多症伴发噬血细胞综近年来，传染性单核细胞增多症伴发噬血细胞综合征越来越引起人们重视，该症是由于感染或非合征越来越引起人们重视，该症是由于感染或非感染因素引起的自然杀伤细胞功能调节障碍，导感染因素引起的自然杀伤细胞功能调节障碍，导致淋巴或组织细胞活化增生，使嗜血细胞增多和致淋巴或组织细胞活化增生，使嗜血细胞增多和细胞因子过低生成，诱发严重的全身炎症反
19、应细胞因子过低生成，诱发严重的全身炎症反应2020临床和实验室检查（临床和实验室检查（8 8条中符合条中符合5 5条）：条）：1.1.发热发热2.2.脾肿大脾肿大3.3.外周血两系降低（外周血两系降低（Hb90g/lHb90g/l，PLT100PLT100*10109 9/L/L，N1N3mmol/l3mmol/l，纤维蛋白原，纤维蛋白原1.5g/l500ug/l 500ug/l 6.CD252400u/ml 6.CD252400u/ml 7.NK7.NK细胞活性降低或缺乏细胞活性降低或缺乏8 8骨髓、脾脏、脑脊液或淋巴结中有噬血现象骨髓、脾脏、脑脊液或淋巴结中有噬血现象诊断标准诊断标准21212222
