1、中性粒细胞缺乏伴发热抗菌药物临床应用指南国内外指南相继更新国内外指南相继更新美国感染病学会美国感染病学会IDSA指南指南2010中华医学会血液学分会指南中华医学会血液学分会指南.2012欧洲第四届白血病感染会欧洲第四届白血病感染会ECIL-42013中国指南更新中国指南更新2016中华血液学杂志.2016;37(5):353-3592中性粒细胞缺乏伴发热抗菌药物临床应用指南B.Description of the contentsD.Description of the contents2016版指南更新内容版指南更新内容30%30%55%55%前言前言一一 定义定义二二 流行病学流行病学三三
2、 患者风险评估患者风险评估四四 诊断诊断五五 初始经验性抗菌药物治疗初始经验性抗菌药物治疗六六 抗菌药物调整抗菌药物调整七七 抗菌药物使用疗程抗菌药物使用疗程八八 抗菌药物预防应用抗菌药物预防应用20122012版版30%30%55%55%前言前言一一 定义定义二二 流行病学流行病学三三 诊断诊断四四 患者风险评估和耐药评估患者风险评估和耐药评估五五 初始经验性抗菌药物治疗初始经验性抗菌药物治疗六六 抗菌药物调整抗菌药物调整七七 抗菌药物使用疗程抗菌药物使用疗程八八 抗菌药物预防应用抗菌药物预防应用20162016版版3中性粒细胞缺乏伴发热抗菌药物临床应用指南 中性粒细胞缺乏中性粒细胞缺乏 发
3、热发热口腔温度单次测定口腔温度单次测定38.3（腋温（腋温38.0）口腔温度口腔温度38.0（腋温（腋温37.7）持续超过）持续超过1 h一、定义一、定义 患者患者ANC0.5109，或预计，或预计48h后后ANC0.5109/L严重中性粒细胞缺乏：严重中性粒细胞缺乏：ANC0.1109/L4中性粒细胞缺乏伴发热抗菌药物临床应用指南 粒缺伴发热粒缺伴发热 发生率发生率时间（d）发生率（%）760.91475.82181.92883.03583.04287.85699.7中华血液学杂志，2016,37（3）177-183二、流行病学实体肿瘤：实体肿瘤：10-50%血液系统恶性肿瘤：血液系统恶性肿
4、瘤：80%5中性粒细胞缺乏伴发热抗菌药物临床应用指南 粒缺粒缺7d中心静脉置管中心静脉置管胃肠道黏膜炎胃肠道黏膜炎既往既往90d广谱抗菌药物暴露广谱抗菌药物暴露 粒缺伴发热粒缺伴发热危险因素危险因素中国，多中心，前瞻性，血液疾病，粒细胞缺乏（n=1139），发热（n=784）中华血液学杂志，2016,37（3）177-1836中性粒细胞缺乏伴发热抗菌药物临床应用指南粒缺伴发热粒缺伴发热危险因素危险因素中国，多中心，前瞻性，血液疾病，粒细胞缺乏（n=1139），发热（n=784）危险因素发生率（%）无无35.41项项69.22项项86.13-4项项95.6中华血液学杂志，2016,37（3）17
5、7-1837中性粒细胞缺乏伴发热抗菌药物临床应用指南中国，多中心，前瞻性，血液疾病，粒细胞缺乏（n=1139），发热（n=784）粒缺伴发热粒缺伴发热临床特征临床特征 1/3表现为不明原因发热表现为不明原因发热 病原检出率低病原检出率低13%感染部位不明显感染部位不明显55%Your text in here肺部（肺部（49.5%）、上呼吸道（）、上呼吸道（16%）肛周（肛周（9.8%）、）、血流（血流（7.7%）中华血液学杂志，2016,37（3）177-1838中性粒细胞缺乏伴发热抗菌药物临床应用指南Age40y血流动力学不稳定血流动力学不稳定既往耐药菌定植既往耐药菌定植/感染感染肺部感染
6、肺部感染 血流感染血流感染 死亡相关危险因素死亡相关危险因素 15.6%P=0.0059中性粒细胞缺乏伴发热抗菌药物临床应用指南 微生物分布微生物分布革兰阴性菌革兰阴性菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌革兰阳性性菌革兰阳性性菌：表皮葡萄球菌、肠球菌（包括VRE）、链球菌属、金葡菌（包括MRSA）10中性粒细胞缺乏伴发热抗菌药物临床应用指南粒缺伴发热粒缺伴发热临床特征临床特征预后差预后差不恰当的初始治疗不恰当的初始治疗 延迟的初始治疗延迟的初始治疗发生率高发生率高 （粒缺持续时间、危险因素）（粒缺持续时间、危险因素）感染部位不明显，或难以发现，发热往往是感
7、染的唯一征象感染部位不明显，或难以发现，发热往往是感染的唯一征象感染易扩散，危重症感染的发生率高感染易扩散，危重症感染的发生率高病原检出率低病原检出率低11中性粒细胞缺乏伴发热抗菌药物临床应用指南 病史询问和体格检查病史询问和体格检查 实验室检查实验室检查 微生物学检查微生物学检查感染部位及隐匿部位，仍有相当一部分患者无法感染部位及隐匿部位，仍有相当一部分患者无法明确感染部位明确感染部位不同部位的两套不同部位的两套血培养血培养，如存在，如存在CVC，则一套从，则一套从CVC管腔采集管腔采集，一套从外周静脉采集，一套从外周静脉采集 可能的感染的部位的相应病原学检查可能的感染的部位的相应病原学检查
8、至少至少3d复查一次血常规，建议联合复查一次血常规，建议联合PCT，CRP等炎症指等炎症指标，肝肾功及电解质等标，肝肾功及电解质等三、诊断三、诊断12中性粒细胞缺乏伴发热抗菌药物临床应用指南13中性粒细胞缺乏伴发热抗菌药物临床应用指南Text in here四、患者风险评估和耐药评估四、患者风险评估和耐药评估危险度分层危险度分层15中性粒细胞缺乏伴发热抗菌药物临床应用指南 产产ESBLs肠杆菌肠杆菌耐药非发酵菌耐药非发酵菌 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 产碳青霉烯酶肠杆菌产碳青霉烯酶肠杆菌耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐万
9、古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌四、患者风险评估和耐药评估四、患者风险评估和耐药评估与临床关系密切的耐药菌与临床关系密切的耐药菌ECIL-416中性粒细胞缺乏伴发热抗菌药物临床应用指南Text in here四、患者风险评估和耐药评估四、患者风险评估和耐药评估耐药性评估耐药性评估17中性粒细胞缺乏伴发热抗菌药物临床应用指南 危险分层危险分层 耐药评估耐药评估 感染部位感染部位 脏器功能脏器功能 患者患者细菌细菌抗菌抗菌药物药物 抗菌谱抗菌谱 药物药物PK/PD 不良反应不良反应 当地流行病学及耐药当地流行病学及耐药 监测数据监测数据本单位流行病学及耐药本单位流行病学及耐药 监测数据监测数据五、初始
10、经验性抗菌药物治疗五、初始经验性抗菌药物治疗18中性粒细胞缺乏伴发热抗菌药物临床应用指南低危患者低危患者 门诊门诊/住院住院 口服口服/静脉静脉 药物药物环丙沙星联合联合阿莫西林/克拉维酸、或左氧氟沙星或莫西沙星高危患者高危患者必须能覆盖铜绿假单胞菌和其他严重革兰阴性菌的广谱抗菌药物。升阶梯升阶梯/降阶梯降阶梯 个体化评估个体化评估 住院治疗住院治疗五、初始经验性抗菌药物治疗五、初始经验性抗菌药物治疗19中性粒细胞缺乏伴发热抗菌药物临床应用指南五、初始经验性抗菌药物治疗五、初始经验性抗菌药物治疗粒缺伴发热患者升阶梯粒缺伴发热患者升阶梯/降阶梯治疗策略及经验性抗菌药物选择降阶梯治疗策略及经验性抗
11、菌药物选择20中性粒细胞缺乏伴发热抗菌药物临床应用指南五、初始经验性抗菌药物治疗五、初始经验性抗菌药物治疗经验性用药需联合耐药阳性菌药物经验性用药需联合耐药阳性菌药物l 血流动力学不稳定血流动力学不稳定 l 血培养报革兰阳性菌血培养报革兰阳性菌l 怀疑导管相关感染怀疑导管相关感染l 影像学确诊的肺炎影像学确诊的肺炎l 任何部位的皮肤软组织感染任何部位的皮肤软组织感染l 既往有既往有MRSAMRSA、VREVRE等定植等定植l 预防应用氟喹诺酮类或经验性应用头孢他啶时预防应用氟喹诺酮类或经验性应用头孢他啶时出现严重黏膜炎出现严重黏膜炎 21中性粒细胞缺乏伴发热抗菌药物临床应用指南六、抗菌药物调整
12、六、抗菌药物调整经验性抗菌经验性抗菌治疗后评估治疗后评估低危患者低危患者病原菌病原菌？抗真菌抗真菌？根据危险分层根据危险分层确诊的病原菌确诊的病原菌初始治疗反应初始治疗反应发热及临床症状发热及临床症状在在48h48h无好转无好转检出病原菌检出病原菌 广谱抗菌治疗广谱抗菌治疗4-7d4-7d，仍持续，仍持续发热的高危患者：经验性抗发热的高危患者：经验性抗真菌治疗真菌治疗住院及静脉广谱住院及静脉广谱抗菌药物治疗抗菌药物治疗根据细菌根据细菌药敏结果药敏结果未检出病原菌未检出病原菌调整流程见调整流程见后页后页22中性粒细胞缺乏伴发热抗菌药物临床应用指南六、抗菌药物调整六、抗菌药物调整经验性抗菌治疗经验
13、性抗菌治疗24天后的治疗方案调整策略天后的治疗方案调整策略23中性粒细胞缺乏伴发热抗菌药物临床应用指南六、抗菌药物调整六、抗菌药物调整经验性抗菌治疗经验性抗菌治疗24天后的治疗方案调整策略天后的治疗方案调整策略24中性粒细胞缺乏伴发热抗菌药物临床应用指南适当的抗菌药物应持续用于至少整个中性粒细胞适当的抗菌药物应持续用于至少整个中性粒细胞缺乏期间，直至缺乏期间，直至ANC 0.5109/L七、抗菌药物疗程七、抗菌药物疗程25中性粒细胞缺乏伴发热抗菌药物临床应用指南七、抗菌药物疗程七、抗菌药物疗程粒缺患者不同感染类型的抗菌疗程或停药标准粒缺患者不同感染类型的抗菌疗程或停药标准26中性粒细胞缺乏伴发
14、热抗菌药物临床应用指南推荐预防性用药不推荐预防性应用抗菌药物八、抗菌药物预防八、抗菌药物预防高危患者高危患者低危患者低危患者氟喹诺酮、磺胺甲恶唑/甲氧苄啶不推荐预防应用三代头孢至ANC 0.5109/L或出现明显的骨髓恢复的证据27中性粒细胞缺乏伴发热抗菌药物临床应用指南小小 结结123为粒缺患者的分层、耐药性评估以及治疗决策提供了指为粒缺患者的分层、耐药性评估以及治疗决策提供了指南依据南依据4纳入纳入ECIL-4粒缺发热治疗的新理念，改变既往完全降阶梯粒缺发热治疗的新理念，改变既往完全降阶梯的治疗策略；有助于降低碳青霉烯等抗菌药物耐药现状的治疗策略；有助于降低碳青霉烯等抗菌药物耐药现状首次为中国中性粒细胞伴发热的诊治提供了流行病学依据首次为中国中性粒细胞伴发热的诊治提供了流行病学依据描述了中国血液病患者粒缺伴发热的临床及微生物学特征描述了中国血液病患者粒缺伴发热的临床及微生物学特征28中性粒细胞缺乏伴发热抗菌药物临床应用指南
