1、中枢性疼痛医学知识中枢性疼痛医学知识专题讲座专题讲座概念概念国际疼痛学会（IASP）提出中枢性疼痛的新概念，认为由中枢神经系统的病变或者功能失调所引起的疼痛，称为中枢性疼痛（central pain）。这个定义的核心是中枢神经系统内的原发过程，而不是外周引发疼痛，外周引发的疼痛虽有中枢机制，但不是中枢性疼痛。中枢性疼痛医学知识专题讲座2鉴别鉴别如果只是由于颅内压增高或脑膜、血管等结构受牵涉而引起的疼痛不应视为中枢性疼痛。截肢后或臂丛神经根部撕脱性损伤后出现的幻肢痛尽管有明确的中枢机制，仍不能视为中枢性疼痛。中枢性疼痛医学知识专题讲座3History1906年，Dejerine报道了6例存在顽固
2、性疼痛的丘脑综合征病例，最早对丘脑痛的特点进行了描述。脊髓完全横断性损伤后出现的幻体痛是最早见诸文献报道的SCI后中枢性疼痛。De Jong RH.Central Pain Mechanisms.JAMA，1978，239：2784.中枢性疼痛医学知识专题讲座4流行病学流行病学Stroke8.4%with stroke(Andersen et al.1995)1.3%with stroke(Jonnson et al.1995)9.2%with stroke(Weimar et al.2002)17%with thalamic infarcts(Lampl et al.2002;Bougous
3、slavsky et al.1988)25%lateral medullary infarction(MacGowan et al.1997)Multiple sclerosis25%(sterberg et al.2005)Spinal cord injury40-50%(Siddall et al.2003，Werhagen et al.2004，Norrbink Budh et al.2003)患者中，发生中患者中，发生中枢痛的患者仅为枢痛的患者仅为115000 中枢性疼痛医学知识专题讲座5流行病学流行病学丘脑性疼痛：中枢性脑卒中后疼痛综合征其发生率5%，其中50%为丘脑卒中，其余50%
4、为其他部位的脑卒中。1995年，Andersen等报道随访研究191例中风患者，发现发病后1个月、6个月和12个月时CCP的发病率分别为4.8%、6.5%和8.4%，主要中风部位是延髓和丘脑。De Jong RH.Central Pain Mechanisms.JAMA，1978，239：2784.Rintala DH，Loubser PG，Castro J.Arch Phys Med Rehabil，1998，79：604-614.中枢性疼痛医学知识专题讲座6病因病因 血管病：脑卒中、脊髓血管病外伤：脊髓损伤多发性硬化：54-65 肿瘤空洞症脓肿脊髓炎：病毒、霉菌、HIV、脊髓痨放射病癫痫帕
5、金森病：5-10%中枢性疼痛医学知识专题讲座7丘脑痛病因丘脑痛病因常见的能够导致CCP的部位包括：延髓背外侧、丘脑、内囊后肢、中央后回的皮质或皮质下，其中延髓背外侧和丘脑最常见。中枢性疼痛医学知识专题讲座8发病机制发病机制CCP发病机制很复杂，目前尚未完全阐明。大部分学者认为其与外周伤害性疼痛的机制明显不同。即使是相同结构的相同病理损害，却只有部分患者出现CCP。因此，不能用伤害性冲动传入模式及疼痛的闸门机制解释中枢性疼痛。中枢性疼痛医学知识专题讲座9发病机制发病机制多年来的研究结果普遍认为，CCP的产生是由中枢神经系统兴奋性过高所造成的。其发生机制可能与对脊髓感觉下行抑制的解除；感觉传入缺失
6、使脊髓和（或）丘脑神经元高度兴奋；先前无影响的突触变得有作用以及中枢神经系统结构的改变等有关系。中枢性疼痛医学知识专题讲座10临床表现临床表现 CCP不论产生于脑水平的损害，还是脊髓水平的损害，都存在共同临床表现与特点。CCP的患者常有明显的原发性中枢神经系统病变的临床表现，如深浅感觉障碍、运动功能障碍、反射异常等，而患者的疼痛症状较为突出，在病程中的某个阶段往往成为主诉，并成为制约患者功能的重要问题，严重降低患者的生存质量。中枢性疼痛医学知识专题讲座11临床特征临床特征 疼痛定位疼痛性质疼痛强度发作时间心理反应Central post-stroke pain can occur severa
7、l months after the stroke,therefore primary care physicians involved in post-stroke care must be alert to the development of the pain.中枢性疼痛医学知识专题讲座12疼痛定位疼痛定位中枢痛难以定位，过去通常强调这一概念，主要来源于中枢痛扩展到身体大部分，如：身体整个右侧或左侧，或下半身。也可仅累及一只手或手的桡侧或尺侧或半个脸。广范中枢痛患者，相对容易描述疼痛区域。大多数中枢痛是广泛分布而不是散在分布，病变位置决定疼痛部位（见表1）。中枢性疼痛医学知识专题讲座13
8、 表表1 1中枢痛常见部位中枢痛常见部位 卒中整个半身，除面部的整个半体，一侧上肢或（和）腿，一侧面部、另一侧上下肢，面部MS下半身，一条或两条腿，一侧的上肢和腿，三叉神经痛脊髓损伤颈部以下全部身体，身体的下半部，一条腿脊空洞症一侧的上肢和胸部，一个臂，一侧胸部，一条腿加上面一项中枢性疼痛医学知识专题讲座14疼痛性质疼痛性质 中枢痛的性质并不是固定性的，而可以是任何性质的，换言之，不总是烧灼性或触物感痛（disaethetic）性，而是多样性，并且患者之间变异也很大，其性质见表2。中枢性疼痛医学知识专题讲座15 表表2 2中枢痛患者的疼痛性质中枢痛患者的疼痛性质 烧灼痛烧灼痛射穿痛射穿痛垫痛垫
9、痛持续隐痛持续隐痛挤压痛挤压痛刺伤痛刺伤痛割裂痛割裂痛跳痛跳痛夹痛夹痛刺痛刺痛刀割痛刀割痛扎痛扎痛撕裂痛撕裂痛碾碎痛碾碎痛牵拉痛牵拉痛压榨痛压榨痛分裂痛分裂痛剧痛剧痛冰冷感冰冷感Davidof等对脊髓患者按照McGill疼痛问卷凋查表描述他们的中枢痛时，发现58%有刀割样痛、47%有烧灼痛、47%有放射痛、37%有绷紧痛、37%的患者选用了“不堪忍受”一词、37%的患者用了“恼人”的术语。83%患者表示疼痛是深在的，而另一些人是深、浅皆之。中枢性疼痛医学知识专题讲座16疼痛强度疼痛强度 从低到极高不等，即使疼痛强度轻或中等，患者评价这种疼痛是严重的，这是因为其难忍性、持续性给患者带来痛苦。中枢
10、性疼痛医学知识专题讲座17发作时间发作时间 中枢痛在中枢出现病变后立即出现或延迟几年，长达23年，例如，中风后疼痛大部分发生在中风后23周之内。大多数自发性中枢痛，是持续存在，并没有无疼痛间隔。据报道，27例中风后中枢痛中，23例为持续性，4例有持续的无痛间隔，至多每天几小时。中枢性疼痛医学知识专题讲座18心理反应心理反应伴随疼痛的情感色彩较重，以致常被误认为是纯粹的心理问题。随着情绪的波动，疼痛程度明显起伏。中枢性疼痛医学知识专题讲座19影响因素影响因素 皮肤刺激、身体运动、内脏刺激、神经和情绪的改变均可影响中枢痛。中枢性疼痛医学知识专题讲座20症状、体征症状、体征 中枢痛是由于躯体感觉系统
11、的紊乱、病变所致，这是一种身体感觉症状，躯体感觉异常是重要的症状和体征。中枢痛与肌肉机能、协调、视觉、听觉、前庭机能、高级皮层机能的异常无明显关系。中枢性疼痛医学知识专题讲座21躯体感觉异常躯体感觉异常 既可作为中枢痛患者的诊断依据，又对患者感觉障碍起作用的症状，颇为重要。主要有以下感觉异常：感觉减退（hypoaesthesia）、感觉过敏（hyperaesthesia）、感觉异常（paraesthesia）和感觉迟钝（dysaesthesias）、麻木（numbness）、放射、反应潜伏期延长、后感觉、积累。痛觉超敏（allodynia）：正常情况下不产生疼痛的刺激，如：触、轻压、温热、稍冷
12、而诱发疼痛常见于中枢痛患者。中枢性疼痛医学知识专题讲座22诊断标准诊断标准IASP中枢性疼痛特别委员会提出诊断检查方案如下：病史体格检查辅助检查：脑脊液、结构影像、诱发电位中枢性疼痛医学知识专题讲座23诊断标准诊断标准存在中枢神经系统病。其病变和功能障碍部位在于神经轴的任何水平上，从脊髓背角灰质和三叉神经脊束核到大脑皮质，或占据上行通路和或脑干或皮质交接处。发病以后开始疼痛。疼痛可能是持续性、间歇性、阵发性，或可能以痛觉过敏的形式存在，比如痛觉超敏或痛觉过敏。可即刻出现也可延迟几年出现。疼痛实质可以是任何性质的，包括一般的疼痛。在同样部位或不同区域，可体验到一种以上性质的疼痛。疼痛可占身体的大
13、部分（半身痛、身体14痛、下半身痛），也可局限于身体的一个小区域，例如一侧臂或脸部。疼痛的强度：或高或低，触物、冷、突然激动等各种内、外刺激可诱发疼痛或增加疼痛。中枢性疼痛医学知识专题讲座24鉴别诊断鉴别诊断伤害感受性疼痛心理性中枢神经疼痛：神经症、精神分裂患者可有一种以上的疼痛存在。如：伤害感受性的肩痛在卒中病人中相当常见，有时可以跟卒中后中枢痛同时存在。中枢性疼痛医学知识专题讲座26治疗方法治疗方法病因治疗药物治疗神经调控中医中药及其他外科治疗CPSP：抗抑郁药物有效，抗抑郁药物有效，50-70的患者服后获益。的患者服后获益。MS：阵发性疼痛可选用抗癫痫阵发性疼痛可选用抗癫痫药物。非阵发性
14、疼痛推荐使用抗药物。非阵发性疼痛推荐使用抗抑郁药物抑郁药物。中枢性疼痛医学知识专题讲座27药物疗法药物疗法镇痛药中枢性非阿片类镇痛药：首选曲马多、右旋美沙芬、可乐定阿片类镇痛药：吗啡控释片，如美施康定、路泰非甾体类抗炎镇痛药抗惊厥药：首选加巴喷丁，其次是拉莫三嗪、卡马西平/奥卡西平抗抑郁药：阿米替林、氯丙咪嗪中枢性疼痛医学知识专题讲座28药物疗法药物疗法抗心律失常药：慢心律、利多卡因、美西律镇静药：安定中枢性肌松剂：巴氯芬 其他药物：纳络酮、肾上腺素能药物和胆碱能药物等，一般只作为辅助药物。吡啶斯的明有效，机制不详。中枢性疼痛医学知识专题讲座29神经病理性疼痛诊治专家组.神经病理性疼痛诊治专家
15、共识.中华内科杂志,2009,48(6):526-528FDA推荐：目标剂量1800-3600mg/d。是否达到最终剂量取决于是否完全缓解患者疼痛，是否产生很难立即处理的难以忍受的副作用。加巴喷丁的整个疗程包括3-8周的加药期，直到患者可以耐受药物的副作用，1-2周最大耐受剂量的维持期。中枢性疼痛医学知识专题讲座30神经调控神经调控慢性电刺激镇痛术、物理疗法经皮电刺激神经（TENS）疗法适于主要表现为单个肢体疼痛或疼痛区域较为局限的中枢性疼痛患者。疼痛部位触和震动敏感性没有丧失的患者。中枢性疼痛医学知识专题讲座31神经调控神经调控脑深部电刺激术有效刺激部位：丘脑腹后外侧核（VPL）、腹后内侧核
16、（VPM）、背侧中间核（DM）、中央中核（CM）、束旁核（PF）等丘脑的感觉中继核，以及尾状核头部、隔区、穹隆、三脑室后下部脑室旁灰质（PVG）、导水管周围灰质（PAG）、内囊后肢、杏仁核、视上核和桥脑中缝核等。中枢性疼痛医学知识专题讲座32神经调控神经调控脑、脊髓刺激疗法：效果并不十分令人满意，且长期效果很难确切估价。运动皮质刺激经颅皮质刺激、硬膜外皮质刺激中枢性疼痛医学知识专题讲座33中医中药及其他中医中药及其他针刺治疗松静疗法认知疗法 生物反馈催眠疗法心理疗法中枢性疼痛医学知识专题讲座34非专科医疗机构治疗成人神经病理性非专科医疗机构治疗成人神经病理性疼痛临床指南疼痛临床指南：2010年
17、年NICE指南指南Neuropathic pain:The pharmacological management of neuropathic pain in adults in non-specialist settings.NICE clinical guideline 96.Developed by the center for clinical practice at NICEAmitriptylineNotlicensedforneuropathicpainDuloxetineLicensedforpainfuldiabeticneuropathyImipramineNotlicen
18、sedforneuropathicpainLidocaine(topical)Licensedforpost-herpeticneuralgiaNortriptylineNotlicensedforneuropathicpainPregabalinLicensedforcentralandperipheralneuropathicpainTramadolLicensedformoderateandseverepain中枢性疼痛中枢性疼痛 一线药物：普瑞巴林一线药物：普瑞巴林中枢性疼痛医学知识专题讲座35外科治疗外科治疗脊髓止痛手术脊神经后根切断术脊髓前外侧束切断术脊髓前连合切开术脊髓后根入髓区
19、切开术脑内止痛手术丘脑核团毁损术中脑传导束毁损术双侧扣带回前部毁损术 中枢性疼痛医学知识专题讲座36预后预后部分中枢性疼痛有可逆性，大部分中枢性疼痛在治疗中所作的努力更多的在于减轻或缓解疼痛而难以达到消除疼痛。中枢性疼痛医学知识专题讲座37小结目前已经明确，中枢痛主要提示脊髓丘脑束的疼痛和温度传导通路内部局限性病变，病因提示的意义不大病因提示的意义不大。CCP的病理变化是一个非常复杂的过程，涉及到结构和功能的许多方面的改变，特别是多种神经递质之间平衡的改变是目前所研究的重点。同时由于病理机制的不明确造成目前缺乏效果显著的治疗方法目前缺乏效果显著的治疗方法。中枢性疼痛医学知识专题讲座38中枢性疼痛医学知识专题讲座39
