1、临床药师在癌痛管理中的实践分享附属同济医院药学部附属同济医院药学部癌症患者疼痛控制现状癌症患者疼痛控制现状A vertical comparison1994：the rate of undertreated cancer pain is40%2012：the rate of undertreated cancer pain is33%There isnt obvious change in the past 20 years!CleelandCS.Pain and its treatment in outpatients with metastatic cancer.NEnglJ Med.19
2、94;330:592596.Fisch MJ.Prospective,observational study of pain and analgesic prescribing in Medicaloncology outpatients with breast,colorectal,lung,orprostate cancer.JClinOncol.2012;30:19801988.A prospective study3,123 oncology outpatientsInitial assessment：33%had inadequate pain controlOne month la
3、ter：34%had inadequate pain control癌症患者疼痛控制现状癌症患者疼痛控制现状Treatment Inertia！Fisch MJ.Prospective,observational study of pain and analgesic prescribing in Medicaloncology outpatients with breast,colorectal,lung,orprostate cancer.JClinOncol.2012;30:19801988.我国癌症疼痛控制现状我国癌症疼痛控制现状中国吗啡年消耗量变化中国吗啡年消耗量变化(kg)Inte
4、rnational Narcotics Control Board(INCB)annual report（1980-2014）我国癌症疼痛控制现状我国癌症疼痛控制现状中国羟考酮消耗量变化中国羟考酮消耗量变化(kg)International Narcotics Control Board(INCB)annual report（1980-2014）中国约占世界20%的人口2014年医用吗啡消耗量仅为1.4吨占全球用量（44.5吨）的3.17%我国癌症疼痛控制现状我国癌症疼痛控制现状2014年全球吗啡消耗分布比例年全球吗啡消耗分布比例International Narcotics Control
5、Board(INCB)annual report（1980-2014）癌痛治疗面临的挑战癌痛治疗面临的挑战人性的药品管理12治疗观念的推广3合理的药物应用管理目标保障临床需求防止非法滥用人性的药品管理1配备合理的麻醉药品品种配备合理的麻醉药品品种严格执行严格执行处方管理办法处方管理办法加强病区麻醉药品管理加强病区麻醉药品管理动态监测癌痛治疗药物动态监测癌痛治疗药物动态随访患者的药物应用动态随访患者的药物应用麻醉药品麻醉药品品种品种三级医院三级医院二级医院二级医院一级医院一级医院总体数量总体数量5种种11.43%（4）19.12%（13）58.62%（34）31.68%（51）5 510种种28
6、.57%（10）58.82%（40）24.14%（14）39.75%（64）101020种种2.86%（1）7.35%（5）1.72%（1）4.34%（7）20种种0%（0）2.94%（2）0%（0）1.24%（2）不清楚不清楚57.14%（20）11.77%（8）15.52%（9）22.98%（37）医疗机构麻醉药品配备品种医疗机构麻醉药品配备品种%（n）桂玲等桂玲等.武汉市各级医院麻醉药品临床应用现状调查武汉市各级医院麻醉药品临床应用现状调查.中国药师中国药师,2011,14(12):5-7配备合理的麻醉药品品种配备合理的麻醉药品品种阿片类药品品种、剂型及规格阿片类药品品种、剂型及规格药品
7、名称药品名称规格规格吗啡针吗啡针10mg盐酸哌替啶针盐酸哌替啶针50mg羟考酮注射液羟考酮注射液10mg/20mg曲马多注射液曲马多注射液50mg/100mg盐酸布桂嗪注射液盐酸布桂嗪注射液100mg芬太尼注射液芬太尼注射液0.1mg/0.5mg瑞芬太尼注射液瑞芬太尼注射液1mg枸橼酸舒芬太尼注射液枸橼酸舒芬太尼注射液50ug配备合理的麻醉药品品种配备合理的麻醉药品品种阿片类药品品种、剂型及规格阿片类药品品种、剂型及规格药品名称药品名称规格规格吗啡即释片吗啡即释片5mg吗啡缓释片吗啡缓释片30mg羟考酮缓释片羟考酮缓释片10mg/20mg/40mg曲马多缓释片曲马多缓释片100mg磷酸可待因片
8、磷酸可待因片30mg阿片酊口服液阿片酊口服液500ml芬太尼贴剂芬太尼贴剂4.2mg/8.2mg丁丙诺啡贴剂丁丙诺啡贴剂5mg/10mg配备合理的麻醉药品品种配备合理的麻醉药品品种配备合理的麻醉药品品种配备合理的麻醉药品品种吗啡即释片是吗啡即释片是否必须配备否必须配备三级医院三级医院二级医院二级医院一级医院一级医院总体数量总体数量必须必须51.42%（18）57.35%（39）48.27%（28）52.8%（85）不一定不一定25.71%（9）20.59%（14）39.66%（23）28.57%（46）不清楚不清楚22.87%（8）22.06%（15）12.07%（7）18.63%（30）桂玲
9、等桂玲等.武汉市各级医院麻醉药品临床应用现状调查武汉市各级医院麻醉药品临床应用现状调查.中国药师中国药师,2011,14(12):5-7对吗啡即释片作用的认识情况对吗啡即释片作用的认识情况%（n）严格执行处方管理办法严格执行处方管理办法总量：总量：9盒盒10片片/盒盒30mg/片片用法：每日用法：每日90mg 2处方天数：处方天数：2700mg 180mg/d=15d癌痛患者缓释制剂处方量不超过癌痛患者缓释制剂处方量不超过15日日严格执行处方管理办法严格执行处方管理办法癌痛患者阿片类药物应用无剂量限制性癌痛患者阿片类药物应用无剂量限制性根据剂量换算原则：根据剂量换算原则：12.6mg芬太尼芬太
10、尼用药剂量为用药剂量为75ug/h相当于用药剂量为相当于用药剂量为225314mg/d的吗啡的吗啡加强病区麻醉药品管理加强病区麻醉药品管理动态监测癌痛治疗药物动态监测癌痛治疗药物u阿片类药物用量统计及分析阿片类药物用量统计及分析u肿瘤专科癌痛治疗处方点评肿瘤专科癌痛治疗处方点评每月一次、每季度总结每月一次、每季度总结动态监测癌痛治疗药物动态监测癌痛治疗药物同济医院阿片类药物消耗量逐年上升同济医院阿片类药物消耗量逐年上升即释吗啡片年消耗量（即释吗啡片年消耗量（mg）控释羟考酮年消耗量（控释羟考酮年消耗量（mg）动态随访患者的药物应用动态随访患者的药物应用人性的药品管理12治疗观念的推广3合理的药
11、物应用癌痛治疗面临的挑战癌痛治疗面临的挑战治疗观念的推广2医 务 人 员 是 关 键从 中 心 到 基 层妨碍临床应用的主要因素妨碍临床应用的主要因素总体数量总体数量患者和医疗人员对药物依赖性的恐惧患者和医疗人员对药物依赖性的恐惧26.09%（42）医疗人员缺乏规范应用的专业知识医疗人员缺乏规范应用的专业知识42.86%（69）麻醉药品不良反应及处理复杂麻醉药品不良反应及处理复杂18.01%（29）药事管理机构提供政策支持不足药事管理机构提供政策支持不足10.56%（17）其它因素其它因素2.48%（4）妨碍麻醉药品临床应用的主要因素妨碍麻醉药品临床应用的主要因素%（n）桂玲等桂玲等.武汉市各
12、级医院麻醉药品临床应用现状调查武汉市各级医院麻醉药品临床应用现状调查.中国药师中国药师,2011,14(12):5-7治疗观念的推广2剂量滴定剂量滴定三级医院三级医院二级医院二级医院一级医院一级医院总体数量总体数量熟练掌握熟练掌握17.14%（6）16.18%（11）1.72%（1）11.18%（18）有一定了解有一定了解34.28%（12）50%（34）67.25%（39）52.8%（85）听说过听说过40%（14）26.47%（18）27.59%（16）29.81%（48）从未听说从未听说8.58%（3）7.35%（5）3.44%（2）6.21%（10）对阿片类药物剂量滴定了解情况对阿片类
13、药物剂量滴定了解情况%（n）桂玲等桂玲等.武汉市各级医院麻醉药品临床应用现状调查武汉市各级医院麻醉药品临床应用现状调查.中国药师中国药师,2011,14(12):5-7治疗观念的推广2执行麻醉药品管理法规中的问题及建议执行麻醉药品管理法规中的问题及建议2011药物流行病学杂志药物流行病学杂志武汉市各级医院麻醉药品临床应用现状调查武汉市各级医院麻醉药品临床应用现状调查2011中国药师中国药师湖北省二级以上医院临床药学服务开展现状调查湖北省二级以上医院临床药学服务开展现状调查 同上同上肿瘤专科临床药学服务典型病例分析肿瘤专科临床药学服务典型病例分析2011医药导报医药导报药师参与癌痛治疗药师参与癌
14、痛治疗2例病例分析例病例分析2010临床合理用药杂志临床合理用药杂志武汉地区武汉地区24家医院家医院2007-2009年阿片类镇痛药应用分析年阿片类镇痛药应用分析2010同济药讯同济药讯处方分析丛书处方分析丛书、麻精药品管理和应用指南麻精药品管理和应用指南如何对疼痛说如何对疼痛说“不不”2014年健康报年健康报治疗观念的推广2人性的药品管理12治疗观念的推广3合理的药物应用癌痛治疗面临的挑战癌痛治疗面临的挑战合理的药物应用3三阶梯治疗原则癌痛治疗指南临床治疗规范特殊人群的应用特殊人群的应用特殊疼痛的治疗特殊疼痛的治疗特殊的注意事项特殊的注意事项特殊人群的应用特殊人群的应用I.老年人II.儿童I
15、II.伴有合并症的患者IV.阿片类药物耐受的患者I.老年人给药途径：尽量选择非侵入性的给药方式。药物剂型：长期用药的推荐仍然是长效制剂，短效制剂仅用于解救治疗。剂量：起始剂量应相对较低，增加剂量的过程应缓慢。联合用药：由于老年患者同时应用多种药物的情况难以避免，因此应每次服用一种药物，延长每种药物服用之间的间隔，并避免药物相互作用。服药规律：至少选择一种规律服用的止痛药作为基础用药，并告知患者应坚持，选择合适剂型（10,20,40mg)，避免一次服用多片药物。选择合适的阿片类药物：选择合适的阿片药物，如美沙酮不建议用于大多数的癌症患者，在进行不同的阿片药物转换时，建议起始剂量给予等效剂量的50
16、%到75%。l疼痛是小儿癌症患者最常见的症状，也是他们在治疗过程中产生恐惧的最主要原因。l儿童癌痛的治疗原则与成人完全相同：按阶梯、按时、适当的给药途径和个体化给药。l阿片类、NSAIDs及辅助药物均可用于儿童癌痛患者：剂量转换、滴定的原则相同。l非药物治疗手段相对成人更为重要：支持、认知、行为和物理疗法。II.儿童III.伴有合并症的患者合并疾病治疗药物对患者的影响建议肾损伤慢性肾病延长药物代谢时间加重肾毒性推荐使用丁丙诺啡和曲马多，且丁丙诺啡在肾功能损伤的患者中不用调整剂量。避免使用非甾体类抗炎药，尤其是酮洛酸。由于吗啡具有延迟性及神经毒性，应从低剂量开始给药，并延长给药间隔。肾透析会影响
17、吗啡代谢，而对芬太尼的影响不大，但不建议选择芬太尼作为初始给药。严重肾功能损伤的患者禁止使用羟考酮。III.伴有合并症的患者合并疾病治疗药物对患者的影响建议肝损伤肝硬化对肝脏氧化功能的影响明显肝功能异常患者首选丁丙诺啡，且轻、中度的肝功能损伤不需调整剂量，但不推荐用于严重肝损伤患者。避免使用对乙酰氨基酚。会影响吗啡的生物利用度，但半衰期不会发生变化，因此需要降低初始给药剂量，但给药间隔无需改变。对进展期肝硬化患者，不推荐使用缓释剂型。芬太尼在肝功能受损时，体内的清除减慢可能导致延迟性毒性。羟考酮在轻、中度肝功能异常时，建议剂量减半使用。III.伴有合并症的患者合并疾病治疗药物对患者的影响建议心
18、脏疾病心力衰竭心律失常可能导致高血压非甾体类抗炎药会增加心血管事件风险，如心肌梗塞等应避免使用NSAIDs、丙氧酚类、类固醇激素。因不会显著延长QT间期，可考虑使用丁丙诺啡。l癌症患者使用阿片镇痛药成瘾的风险在07.7%l目前并没有很好的评估方法用于预测患者的成瘾风险l异常的寻觅药物的行为可能提示药物成瘾的可能l适时的尿检、持续性的患者教育对避免成瘾有一定的帮助IV.阿片类药物耐受的患者特殊疼痛的治疗特殊疼痛的治疗I.爆发痛II.镇痛间隙III.化疗所致的周围神经病变l是在疼痛得到一定控制的基础上出现的严重的间断性疼痛l可持续半小时至数小时之久l通过给予即释性或速效药物控制l很难预测爆发痛产生
19、的时机l对预防性使用短效阿片类药物预防爆发痛的推荐级别较低I.爆发痛l发生于止痛药作用时间的末期l应与爆发痛区别l严格执行按时给药而非按需给药l保证足够的给药剂量，可以预防其发生II.镇痛间隙l缺少评估及分级的工具l有效的治疗药物包括阿片类、三环类抗抑郁药、抗痉挛药以及选择性的去甲肾上腺素再摄取抑制剂等l也有一些推荐的预防用药，如谷胱甘肽、钙镁合剂等，但疗效有限l发生的风险因素包括：糖尿病病史，甲减，既往存在的神经病理性疼痛，以及酒精成瘾者III.化疗所致的周围神经病变特殊的注意事项特殊的注意事项I.阿片类药物诱导的痛觉过敏II.阿片类药物与肿瘤复发III.阿片类药物的基因多态性癌痛治疗案例分
20、享癌痛治疗案例分享患者，女，52岁临床诊断：右乳腺癌综合治疗后复发（左锁骨上下、纵膈淋巴结、胸膜、多发骨）病情及治疗情况：2008.11行右乳腺癌改良根治术+系统淋巴结清扫术，术后病检示浸润性导癌。2012.1诊断乳腺癌复发，PET检查示淋巴结转移性腺癌。于2012.0107行GP6周期化疗，并于第四周期后行放疗，第六周期后行S-1维持化疗1周期。后复查CEA逐渐升高。自2012.12开始感高热5天伴左颈部及左上肢肿胀疼痛，五月入院后，给予芬太尼贴剂、口服乐瑞卡及乙哌立松片，患者疼痛明显改善，NRS 12分。目前用药：芬太尼贴剂29.4 mg q72h贴皮加巴喷丁100mg tid po乙哌立松50mg bid po癌痛治疗案例分享癌痛治疗案例分享申请会诊理由和目的：现在患者疼痛控制尚可，但左上肢仍有胀痛感NRS12分，且伴有夜间爆发痛，故需考虑1）引起疼痛的原因有哪些；2）寻找新的治疗策略会诊科室：麻醉科,神经内科，康复病房，药剂科癌痛治疗案例分享癌痛治疗案例分享会诊意见及建议：1、考虑是神经根性疼痛，可能有脊柱旁组织受侵犯，建议行脊椎及头部MRI，明确诊断后再行积极处理2、目前可先给予小剂量激素改善疼痛症状3、建议将加巴喷丁更换为阿米替林25mg睡前口服癌痛治疗案例分享癌痛治疗案例分享THE END
