1、当代麻醉学的发展趋势当代麻醉学的发展趋势上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科于布为于布为2022-9-301麻醉学向围术期医学的转变麻醉学向围术期医学的转变*近年来，随着麻醉专业的迅猛发展，以及临床医近年来，随着麻醉专业的迅猛发展，以及临床医学各科对麻醉需求的增加，麻醉科的工作内容已学各科对麻醉需求的增加，麻醉科的工作内容已不再仅仅局限在手术室。在很多欧州国家，从院不再仅仅局限在手术室。在很多欧州国家，从院前急救、复苏，到术前麻醉门诊、术中麻醉、术前急救、复苏，到术前麻醉门诊、术中麻醉、术后镇痛以至术后重症监护治疗，都已成为麻醉科后镇痛以至术后重症监护治疗，都已
2、成为麻醉科的工作领域。的工作领域。2022-9-302*由于围术期病人的生命过程的控制是由麻醉医生由于围术期病人的生命过程的控制是由麻醉医生所掌握的，因此，国外的麻醉科近年来纷纷更改所掌握的，因此，国外的麻醉科近年来纷纷更改科名，从科名，从“麻醉与复苏科麻醉与复苏科”“”“麻醉与重症监护治麻醉与重症监护治疗科（疗科（ICUICU）”“”“麻醉与疼痛治疗科麻醉与疼痛治疗科”，一直到，一直到“围术期生理机能控制管理围术期生理机能控制管理”（日本东京大学附属（日本东京大学附属医院，医院，19981998年）和年）和“围术期医学科围术期医学科”（美国南卡（美国南卡罗来大学医院，罗来大学医院，19951
3、995年），代表了这一趋势的最年），代表了这一趋势的最新发展。新发展。2022-9-303*麻醉科更改科名决不仅仅是形式的东西，它还能麻醉科更改科名决不仅仅是形式的东西，它还能为医院优化资源配置和利用，促进各手术室的更为医院优化资源配置和利用，促进各手术室的更快发展，提高院内外危重病人的抢救成功率，以快发展，提高院内外危重病人的抢救成功率，以至保证整个医院医疗活动的正常进行，带来决定至保证整个医院医疗活动的正常进行，带来决定性的促进作用。性的促进作用。2022-9-304*举一个简单的例子，国内举一个简单的例子，国内15001500张床位的综合性大张床位的综合性大医院麻醉科的工作人员数量大约在
4、医院麻醉科的工作人员数量大约在4040人左右，而人左右，而在法国是在法国是200200人左右。人左右。2022-9-305*除了在手术室内担负麻醉工作外，他们还负责除了在手术室内担负麻醉工作外，他们还负责ICUICU、急诊、急诊ICUICU、PACUPACU、疼痛门诊、内窥镜检查、疼痛门诊、内窥镜检查、心导管、放射介入治疗室、产房等需要为病人、心导管、放射介入治疗室、产房等需要为病人施行镇静，镇痛，以至门诊的各种场所中病人的施行镇静，镇痛，以至门诊的各种场所中病人的安全保障与治疗。安全保障与治疗。2022-9-306*由此可见，麻醉学向围术期医学的转变，既是时由此可见，麻醉学向围术期医学的转变
5、，既是时代的需要，也是麻醉学发展到今天的必然。代的需要，也是麻醉学发展到今天的必然。2022-9-307快速周转技术与快速周转技术与“办公室麻醉办公室麻醉”*老龄化社会的一个特点是，由于患病人数的大量老龄化社会的一个特点是，由于患病人数的大量增加，使医疗费用的增加远远超过国民生产总值增加，使医疗费用的增加远远超过国民生产总值的增加，加之大多数国家在二次大战后建立的医的增加，加之大多数国家在二次大战后建立的医疗保障体系都是以高福利政策为基础的，使得国疗保障体系都是以高福利政策为基础的，使得国家财政收入难以维持庞大的医疗费用开支。家财政收入难以维持庞大的医疗费用开支。2022-9-308*进入二十
6、世纪进入二十世纪9090年代后，各国相继开始进行医疗年代后，各国相继开始进行医疗制度改革。由于政府对医院的补贴大量减少，使制度改革。由于政府对医院的补贴大量减少，使得医院不得不大力削减医疗成本，提高效率，以得医院不得不大力削减医疗成本，提高效率，以增加收入。由此产生了快速周转技术（也称快通增加收入。由此产生了快速周转技术（也称快通道麻醉）和道麻醉）和“办公室麻醉办公室麻醉”。2022-9-309*所谓快速周转技术，主要是通过尽可能压缩术前所谓快速周转技术，主要是通过尽可能压缩术前住院天数、尽可能使用短效麻醉药、尽可能采用住院天数、尽可能使用短效麻醉药、尽可能采用如内窥镜（胸腔镜、腹腔镜）和各种
7、吻合器（胃如内窥镜（胸腔镜、腹腔镜）和各种吻合器（胃肠吻合器、血管吻合器、皮肤缝合器）等新技术肠吻合器、血管吻合器、皮肤缝合器）等新技术以缩短手术时间，尽可能避免手术并发症和术后以缩短手术时间，尽可能避免手术并发症和术后感染以缩短术后住院天数等手段来达到提高床位感染以缩短术后住院天数等手段来达到提高床位周转率的目的。周转率的目的。2022-9-3010*其根据是对住院病人医疗费用的支出情况所进行其根据是对住院病人医疗费用的支出情况所进行的研究。通常情况下，手术病人的医疗费用支出的研究。通常情况下，手术病人的医疗费用支出有两个高峰；一是术前检查费用，二是自手术日有两个高峰；一是术前检查费用，二是
8、自手术日起三天内的费用。起三天内的费用。2022-9-3011*虽然前一个高峰为医院带来了利润，但等待检虽然前一个高峰为医院带来了利润，但等待检查结果所耗用的时间抵销了利润，也影响了床查结果所耗用的时间抵销了利润，也影响了床位的周转。因此，目前多将术前检查安排在门位的周转。因此，目前多将术前检查安排在门诊进行。诊进行。2022-9-3012*病人在手术前一日入院或手术日晨入院，手术后病人在手术前一日入院或手术日晨入院，手术后一旦病情稳定即出院且由于使用吻合器和皮肤缝一旦病情稳定即出院且由于使用吻合器和皮肤缝合器，一般不需拆线。通过快速周转技术，使冠合器，一般不需拆线。通过快速周转技术，使冠状动
9、脉旁路手术可在术后状动脉旁路手术可在术后4 4天出院。从而极大地天出院。从而极大地提高了床位的使用率和周转率，同时也使医院获提高了床位的使用率和周转率，同时也使医院获得了最大利润。得了最大利润。2022-9-3013*快速周转技术能得到以广泛开展，与麻醉学的贡快速周转技术能得到以广泛开展，与麻醉学的贡献是分不开的。特别是短效、超短效麻醉药的问献是分不开的。特别是短效、超短效麻醉药的问世、以及麻醉机、监护仪的进步，使快速周转技世、以及麻醉机、监护仪的进步，使快速周转技术成为可能。术成为可能。2022-9-3014*目前已在临床广泛使用的丙泊酚、雷米芬太尼等目前已在临床广泛使用的丙泊酚、雷米芬太尼
10、等，均是起效快、作用时间仅十几分钟的药物，注，均是起效快、作用时间仅十几分钟的药物，注入体内后可迅速产生麻醉作用。手术结束后几分入体内后可迅速产生麻醉作用。手术结束后几分钟内病人即完全清醒。如配以完善的术后镇痛，钟内病人即完全清醒。如配以完善的术后镇痛，病人稍事休息后即可在家人的陪伴下回家休养。病人稍事休息后即可在家人的陪伴下回家休养。2022-9-3015*这种麻醉技术的出现，导致了门诊手术麻醉和这种麻醉技术的出现，导致了门诊手术麻醉和“办公室麻醉办公室麻醉”的大量增加。的大量增加。2022-9-3016*所谓所谓“办公室麻醉办公室麻醉”即泛指在各科医生的诊室内即泛指在各科医生的诊室内所施行
11、的全身麻醉，包括：门诊外科手术的麻醉所施行的全身麻醉，包括：门诊外科手术的麻醉、人工流产麻醉、各种内窥镜（胃镜、肠镜、膀、人工流产麻醉、各种内窥镜（胃镜、肠镜、膀胱镜等）检查的麻醉，以及心导管检查、脑血管胱镜等）检查的麻醉，以及心导管检查、脑血管造影、以至拔牙术所施行的麻醉。目前造影、以至拔牙术所施行的麻醉。目前“办公室办公室麻醉麻醉”已占美国麻醉总例数的已占美国麻醉总例数的30305050。2022-9-3017*除了前已述及的短效、超短效麻醉药丙泊酚、雷除了前已述及的短效、超短效麻醉药丙泊酚、雷米芬太尼的广泛使用外，喉罩等不需气管内插管米芬太尼的广泛使用外，喉罩等不需气管内插管，而又能确保
12、病人呼吸道通畅的器具的发明，也，而又能确保病人呼吸道通畅的器具的发明，也是是“办公室麻醉办公室麻醉”能大规模开展的主要前提。能大规模开展的主要前提。2022-9-3018*此外，随着此外，随着“办公室麻醉办公室麻醉”的开展，一批原本并的开展，一批原本并不被看好，但体积小巧、便于移动的低档麻醉机不被看好，但体积小巧、便于移动的低档麻醉机，现已成为热销货。一些没有此类产品的麻醉机，现已成为热销货。一些没有此类产品的麻醉机生产厂家，也在积极研制此类产品，以适应市场生产厂家，也在积极研制此类产品，以适应市场的需求。的需求。2022-9-3019低流量紧闭麻醉法（低流量紧闭麻醉法（LFCCALFCCA）
13、*低流量紧闭麻醉法（低流量紧闭麻醉法（LFCCALFCCA）最早用于乙醚麻醉）最早用于乙醚麻醉时代，以后随着卤族麻醉药如氟烷、安氟醚、异时代，以后随着卤族麻醉药如氟烷、安氟醚、异氟醚的发明及精密挥发器的广泛使用，中高流量氟醚的发明及精密挥发器的广泛使用，中高流量（2 26L/min6L/min新鲜气流）吸入麻醉逐渐成为麻醉新鲜气流）吸入麻醉逐渐成为麻醉的主流方法。的主流方法。2022-9-3020*虽然中高流量麻醉法有使用方便、便于调节麻醉虽然中高流量麻醉法有使用方便、便于调节麻醉深度、不易发生缺氧的优点，但也有浪费麻醉药深度、不易发生缺氧的优点，但也有浪费麻醉药，污染空气的缺点。特别是在国内
14、，由于手术室，污染空气的缺点。特别是在国内，由于手术室普遍没有安装废气排污系统，因此麻醉药废气造普遍没有安装废气排污系统，因此麻醉药废气造成的污染问题就更为突出。成的污染问题就更为突出。2022-9-3021*低流量紧闭麻醉法，由于氧流量可低至仅维持代低流量紧闭麻醉法，由于氧流量可低至仅维持代谢水平的谢水平的250ml250ml300ml/min300ml/min，因而麻醉废气，因而麻醉废气排出极少，麻醉药消耗量也较常规中高流量麻醉排出极少，麻醉药消耗量也较常规中高流量麻醉法减少法减少2/32/3。2022-9-3022*皮肌炎是一种引起皮肤、肌皮肌炎是一种引起皮肤、肌肉、心、肺、肾等多脏器严
15、重损肉、心、肺、肾等多脏器严重损害的，全身性疾病，而且不少患害的，全身性疾病，而且不少患者同时伴有恶性肿瘤。它的者同时伴有恶性肿瘤。它的1 1症症状表现如下：状表现如下：*1 1、早期皮肌炎患者，还往、早期皮肌炎患者，还往往伴有全身不适症状，如往伴有全身不适症状，如-全身全身肌肉酸痛，软弱无力，上楼梯时肌肉酸痛，软弱无力，上楼梯时感觉两腿费力；举手梳理头发时感觉两腿费力；举手梳理头发时，举高手臂很吃力；抬头转头缓，举高手臂很吃力；抬头转头缓慢而费力。慢而费力。皮肌炎图片皮肌炎图片皮肌炎的症状表现皮肌炎的症状表现*此法于此法于7070年代由美国年代由美国LoweLowe等从理论上加以研究等从理论
16、上加以研究，建立了吸入麻醉药摄取和排出的理论基础，以，建立了吸入麻醉药摄取和排出的理论基础，以及基于此而发展的一套麻醉程序。及基于此而发展的一套麻醉程序。2022-9-3024*低流量麻醉法在低流量麻醉法在8080年代初达到了一个高潮，但由年代初达到了一个高潮，但由于当时气体监测技术发展的滞后，以及于当时气体监测技术发展的滞后，以及8080年代世年代世界经济的快速发展，低流量麻醉法仍未能取得其界经济的快速发展，低流量麻醉法仍未能取得其应有的地位。应有的地位。2022-9-3025*低流量麻醉法对麻醉机的要求较高，其气体泄漏低流量麻醉法对麻醉机的要求较高，其气体泄漏量不得超过量不得超过200ml
17、/min200ml/min，因而也限制了低流量麻，因而也限制了低流量麻醉法的推广。醉法的推广。2022-9-3026*近年来，随着外部压力（医疗改革）的加大，环近年来，随着外部压力（医疗改革）的加大，环保意识的增强，对低流量紧闭麻醉的需求开始增保意识的增强，对低流量紧闭麻醉的需求开始增加。此外，麻醉气体监测技术的普及，也为临床加。此外，麻醉气体监测技术的普及，也为临床开展低流量紧闭麻醉提供了安全基础。开展低流量紧闭麻醉提供了安全基础。2022-9-3027*与之相适应，不少麻醉机生产厂家也相继推出了与之相适应，不少麻醉机生产厂家也相继推出了适用于低流量麻醉的麻醉机，不仅泄漏气量低至适用于低流量
18、麻醉的麻醉机，不仅泄漏气量低至50ml/min50ml/min，而且成人与小儿可共用相同的麻醉，而且成人与小儿可共用相同的麻醉机与回路，极大的方便了临床使用。机与回路，极大的方便了临床使用。2022-9-3028*低流量紧闭麻醉法还可采用以麻醉注射泵按计算低流量紧闭麻醉法还可采用以麻醉注射泵按计算的程序直接向回路内注射液体吸入麻醉药的方法的程序直接向回路内注射液体吸入麻醉药的方法来实施。虽然目前还没有得到官方认可的相应软来实施。虽然目前还没有得到官方认可的相应软件，但靶控输注静脉麻醉技术已经有成熟的软件件，但靶控输注静脉麻醉技术已经有成熟的软件，因此很有可能在不远的将来将注射泵及适用于，因此很
19、有可能在不远的将来将注射泵及适用于吸入麻醉的软件变成现代麻醉机的主要组成部分吸入麻醉的软件变成现代麻醉机的主要组成部分。2022-9-3029靶控输注麻醉（靶控输注麻醉（TCITCI）*所谓靶控输注，就是将根据某种药物的药代动力所谓靶控输注，就是将根据某种药物的药代动力学和药效动力学数据编制的给药程序（靶控预期学和药效动力学数据编制的给药程序（靶控预期要达到的靶器官如脑内的药物浓度）输入到微机要达到的靶器官如脑内的药物浓度）输入到微机控制的输注泵，在麻醉开始前，只要输入病人的控制的输注泵，在麻醉开始前，只要输入病人的性别、年龄和体重，然后启动注射泵，即可按预性别、年龄和体重，然后启动注射泵，即
20、可按预定的程序完成麻醉。定的程序完成麻醉。2022-9-3030*靶控输注技术的发展有赖于计算机技术的成熟与靶控输注技术的发展有赖于计算机技术的成熟与改进，相关的应用软件的开发，以及短效、超短改进，相关的应用软件的开发，以及短效、超短效麻醉药的发明与使用。效麻醉药的发明与使用。2022-9-3031*目前临床应用最广、且得到目前临床应用最广、且得到FDAFDA批准，并公认较批准，并公认较为有效的是丙泊酚（异丙酚、德普利麻）麻醉所为有效的是丙泊酚（异丙酚、德普利麻）麻醉所用的应用软件及注射泵和带识别卡的专用含药注用的应用软件及注射泵和带识别卡的专用含药注射器。其它应用较广的还有麻醉镇痛药如芬太尼
21、射器。其它应用较广的还有麻醉镇痛药如芬太尼、苏芬太尼、阿芬太尼、雷米芬太尼的给药程序、苏芬太尼、阿芬太尼、雷米芬太尼的给药程序，以及肌肉松弛药的给药程序。，以及肌肉松弛药的给药程序。2022-9-3032*由于靶组织的药物浓度，特别是与受体结合的药由于靶组织的药物浓度，特别是与受体结合的药物分子数量很难精确测定，因此所谓的靶控输注物分子数量很难精确测定，因此所谓的靶控输注量，大多是根据药物的药代动力学和药效动力学量，大多是根据药物的药代动力学和药效动力学数据，依有关的数学模型所进行的计算机模拟结数据，依有关的数学模型所进行的计算机模拟结果。这些数据再经反复的临床拟合、修正，最后果。这些数据再经
22、反复的临床拟合、修正，最后形成稳定的数学模型、给药公式、及按年龄、性形成稳定的数学模型、给药公式、及按年龄、性别、体重不同分别对程序进行修正的校正系数。别、体重不同分别对程序进行修正的校正系数。2022-9-3033*根据已发表的研究结果来看，根据已发表的研究结果来看，TCITCI给药可避免临给药可避免临床传统方法常见的血药浓度及与之相关的麻醉深床传统方法常见的血药浓度及与之相关的麻醉深度的剧烈波动，但血压、心率的变化两种方法相度的剧烈波动，但血压、心率的变化两种方法相差无几，这可能与临床麻醉更注重血压、心率平差无几，这可能与临床麻醉更注重血压、心率平稳有关。稳有关。2022-9-3034*因
23、为传统上并无有效的方法来判断麻醉深度的变因为传统上并无有效的方法来判断麻醉深度的变化、麻醉医生多凭经验，根据血压、心率的变化化、麻醉医生多凭经验，根据血压、心率的变化来改变给药速率。来改变给药速率。*因此，虽然表面上看，临床麻醉医生所实施的麻因此，虽然表面上看，临床麻醉医生所实施的麻醉更为醉更为“平稳平稳”，但实际麻醉深度则，但实际麻醉深度则TCITCI要好于要好于传统方法。传统方法。2022-9-3035*TCITCI施行麻醉的另一优点是用药量较人工控制方法减施行麻醉的另一优点是用药量较人工控制方法减少，苏醒速度也略快于传统方法。如能结合麻醉监少，苏醒速度也略快于传统方法。如能结合麻醉监测技
24、术的进展如脑双频指数和心率变异指数来进行测技术的进展如脑双频指数和心率变异指数来进行反馈控制，则可能使麻醉更为安全、平稳。反馈控制，则可能使麻醉更为安全、平稳。2022-9-3036全凭静脉麻醉（全凭静脉麻醉（TIVATIVA）*全凭静脉麻醉（全凭静脉麻醉（TIVATIVA）是指所有麻醉用药（包括）是指所有麻醉用药（包括镇静催眠药、麻醉镇痛药、肌肉松弛药）均经静镇静催眠药、麻醉镇痛药、肌肉松弛药）均经静脉给药的麻醉方法。是相对于吸入麻醉而言的。脉给药的麻醉方法。是相对于吸入麻醉而言的。*TIVATIVA是是TCITCI技术发展的基础。其相对于吸入麻醉技术发展的基础。其相对于吸入麻醉而言的主要优
25、点有：无污染、麻醉起效快、对肝而言的主要优点有：无污染、麻醉起效快、对肝、肾功能影响小，复苏后病人很少有恶心呕吐、肾功能影响小，复苏后病人很少有恶心呕吐、躁动等副作用。躁动等副作用。2022-9-3037*甚至有人断言，甚至有人断言，TIVATIVA和和TCITCI终将取代吸入麻醉而终将取代吸入麻醉而成为国际麻醉的主流。但反对这一观点的人也不成为国际麻醉的主流。但反对这一观点的人也不在少数，主要认为静脉给药的调节不如吸入麻醉在少数，主要认为静脉给药的调节不如吸入麻醉方便，且药物一旦注入体内，便只有经肝脏代谢方便，且药物一旦注入体内，便只有经肝脏代谢、肾脏排泄排出体外，不及吸入麻醉可直接以原、肾
26、脏排泄排出体外，不及吸入麻醉可直接以原形从肺内呼出。形从肺内呼出。2022-9-3038*从目前临床实际情况来看，静脉吸入复合麻醉仍从目前临床实际情况来看，静脉吸入复合麻醉仍然是麻醉的主流。以静脉麻醉诱导、吸入麻醉维然是麻醉的主流。以静脉麻醉诱导、吸入麻醉维持、再以静脉麻醉来求得平稳的苏醒，即所谓持、再以静脉麻醉来求得平稳的苏醒，即所谓“三明治三明治”麻醉法，已被证明可以用最低的经济代麻醉法，已被证明可以用最低的经济代价，换来最佳的麻醉效果。价，换来最佳的麻醉效果。2022-9-3039闭环反馈自动麻醉系统闭环反馈自动麻醉系统*通过闭环反馈，实现临床麻醉的自动化，是麻醉通过闭环反馈，实现临床麻
27、醉的自动化，是麻醉医生多年来的梦想。早在医生多年来的梦想。早在5050年代，即有人设想出年代，即有人设想出理想麻醉医生的模样，他坐在电脑控制台前，通理想麻醉医生的模样，他坐在电脑控制台前，通过屏幕观察病人的状态，通过各种手柄、按钮、过屏幕观察病人的状态，通过各种手柄、按钮、开关来调节麻醉和病人的生理状况。开关来调节麻醉和病人的生理状况。2022-9-3040*随着电脑技术的普及，这一设想已距离现实不远随着电脑技术的普及，这一设想已距离现实不远。实际上，在。实际上，在6060年代，即有人进行过反馈麻醉的年代，即有人进行过反馈麻醉的实验。由于当时对麻醉的认识还不深入，反馈指实验。由于当时对麻醉的认
28、识还不深入，反馈指标也仅限于血压、心率，因此效果不够理想。标也仅限于血压、心率，因此效果不够理想。*以后又有根据肌松监测结果进行自动反馈试验的以后又有根据肌松监测结果进行自动反馈试验的报告。但由于对麻醉深度及其判断指标的研究的报告。但由于对麻醉深度及其判断指标的研究的滞后，研究进展不大。滞后，研究进展不大。2022-9-3041*到八十年代后期，有人从训练麻醉医生的角度出到八十年代后期，有人从训练麻醉医生的角度出发，开始进行计算机软件的开发，并有很多软件发，开始进行计算机软件的开发，并有很多软件，可逼真地模仿临床麻醉的各个方面，包括加深，可逼真地模仿临床麻醉的各个方面，包括加深麻醉后血压下降、
29、心率减慢、气管插管时因麻醉麻醉后血压下降、心率减慢、气管插管时因麻醉过浅而出现血压急剧升高、心率加快等。过浅而出现血压急剧升高、心率加快等。2022-9-3042*这种仿真系统再配上人体模型、麻醉机输注泵这种仿真系统再配上人体模型、麻醉机输注泵，已经为闭环反馈自动麻醉系统提供了良好的，已经为闭环反馈自动麻醉系统提供了良好的基础。基础。*直到监测镇静深度的指标脑电双频指数（直到监测镇静深度的指标脑电双频指数（BISBIS）和监测交感神经过度反应的指标心率变异）和监测交感神经过度反应的指标心率变异指数（指数（HRVIHRVI）的出现，才为闭环反馈自动麻醉）的出现，才为闭环反馈自动麻醉系统的建立创造
30、了条件。系统的建立创造了条件。2022-9-3043*目前已可通过控制目前已可通过控制BISBIS 6060（防止术中知晓）、（防止术中知晓）、HRVI 30HRVI 304040（防止过度应激）、血压在正常（防止过度应激）、血压在正常范围（范围（SP90SP90130/DP60130/DP6080mmHg80mmHg）、心率）、心率在在55558080次次/min/min来实现自动反馈麻醉。来实现自动反馈麻醉。2022-9-3044*从初步报告的结果来看，闭环自动反馈麻醉系统从初步报告的结果来看，闭环自动反馈麻醉系统已可以实施临床麻醉。但为了保证病人安全和满已可以实施临床麻醉。但为了保证病人安全和满足手术医生的特殊需要，仍需要人工在适当的时足手术医生的特殊需要，仍需要人工在适当的时机对系统进行干预、即开环控制。机对系统进行干预、即开环控制。2022-9-3045
