1、 意识障碍意识障碍(Disorders of Consciousness)海南省中医院中风专科海南省中医院中风专科 周晓周晓晖晖 指大脑的觉醒程度指大脑的觉醒程度 中枢神经对内外环境刺激应答反应能力中枢神经对内外环境刺激应答反应能力 机体对自身机体对自身&周围环境感知周围环境感知&理解能力理解能力 可通过语言可通过语言躯体运动躯体运动&行为表达出来行为表达出来该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍,包包括括:意识水平意识水平(觉醒或清醒觉醒或清醒)受损受损意识内容意识内容(认知功能认知功能)改变改变意识意识(Consciousness)-概念概念1.脑干上行网
2、状激活系统脑干上行网状激活系统 (ascending reticular activating system)2.广泛的大脑皮质神经元完整性广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构中枢整合机构)+维持意识清醒的重要结构维持意识清醒的重要结构 意识意识(Consciousness)-概念概念1.意识障碍程意识障碍程度度意识障碍意识障碍-临床分类临床分类(1)嗜睡嗜睡(somnolence)(2)昏睡昏睡(stupor)(3)昏迷昏迷(coma)q患者处于睡眠状态患者处于睡眠状态q唤醒后定向力基本完整唤醒后定向力基本完整,能配合检查能配合检查q意识障碍早期表现意识障碍早期表现,常见于颅内压增高病
3、常见于颅内压增高病人人1.意识障碍程意识障碍程度度(1)嗜睡嗜睡(somnolence)意识障碍意识障碍-临床分类临床分类E较深的睡眠状态较深的睡眠状态E较重的疼痛或言语刺激方可唤醒较重的疼痛或言语刺激方可唤醒,简单模糊作答简单模糊作答,旋即熟睡旋即熟睡 1.意识障碍程意识障碍程度度(2)昏睡昏睡(stupor)意识障碍意识障碍-临床分类临床分类患者起病状态患者起病状态症状症状&体征可能提示昏迷病体征可能提示昏迷病因因可分为浅可分为浅中中深昏迷深昏迷1.意识障碍程度意识障碍程度(3)昏迷昏迷(coma)意识水平严重下降意识水平严重下降,是一种病理性睡眠状是一种病理性睡眠状态态对刺激无意识反应对
4、刺激无意识反应,不能被唤醒不能被唤醒意识障碍意识障碍-临床分类临床分类1.意识障碍程意识障碍程度度(3)昏迷昏迷(coma)意识障碍的分级及鉴别要点意识障碍的分级及鉴别要点意识障碍意识障碍-临床分类临床分类分级分级对疼痛反应对疼痛反应唤醒反应唤醒反应无意识自发无意识自发动作动作腱反射腱反射对光反对光反射射生命体征生命体征嗜睡(somnolence)（+，明显）（+，呼唤）+稳定昏睡(stupor)（+，迟钝）（+，大声呼唤）+稳定昏迷(coma)浅昏迷+可有+无变化中昏迷重刺激可有很少迟钝轻度变化深昏迷显著变化格拉斯哥昏迷量表检查项目检查项目患者反应患者反应评分评分睁眼反应睁眼反应任何刺激不睁
5、眼任何刺激不睁眼1 1疼痛刺激时睁眼疼痛刺激时睁眼2 2语言刺激时睁眼语言刺激时睁眼3 3自己睁眼自己睁眼4 4言语反应言语反应无语言无语言1 1难以理解难以理解2 2能理解，不连惯能理解，不连惯3 3对话含糊对话含糊4 4正常正常5 5非偏瘫侧运动反应非偏瘫侧运动反应对任何疼痛无运动反应对任何疼痛无运动反应1 1痛刺激时有伸展反应痛刺激时有伸展反应2 2痛刺激时有屈曲反应痛刺激时有屈曲反应3 3痛刺激时有逃避反应痛刺激时有逃避反应4 4痛刺激时能拨开医生的手痛刺激时能拨开医生的手5 5正常（执行指令）正常（执行指令）6 6格拉斯哥昏迷量表（格拉斯哥昏迷量表（GCS）最高为最高为1515分分,
6、7,7分以下为昏分以下为昏迷迷r 意识范围缩小意识范围缩小,嗜睡嗜睡,常有定向力障碍常有定向力障碍,注意力不注意力不集中集中 r 错觉错觉,幻觉少见幻觉少见,激惹激惹,或与困倦交替或与困倦交替r 可伴自主神经改变可伴自主神经改变(心动过速心动过速高血压高血压多汗多汗苍白苍白潮红潮红)r 运动障碍运动障碍(震颤或肌阵挛震颤或肌阵挛)2.特殊类型意识障碍特殊类型意识障碍(1)意识模糊意识模糊(acute confusion state)意识障碍意识障碍-临床分类临床分类v 定向力定向力自知力障碍自知力障碍,注意力涣散注意力涣散,不能与外界正常不能与外界正常接触接触v 常有错觉常有错觉幻觉幻觉,错视
7、为主错视为主,形象生动逼真形象生动逼真恐惧恐惧外外逃或逃或 伤人行为伤人行为v 急性谵妄状态急性谵妄状态-高热高热中毒中毒(如阿托品类如阿托品类)v 慢性谵妄状态慢性谵妄状态-慢性酒中毒慢性酒中毒2.特殊类型意识障碍特殊类型意识障碍(2)谵妄状态谵妄状态(delirium state)-较前者严重较前者严重意识障碍意识障碍-临床分类临床分类2.特殊类型意识障碍特殊类型意识障碍无意识的睁眼闭眼无意识的睁眼闭眼咀嚼咀嚼&吞咽吞咽光光角膜反射存在角膜反射存在,对外界刺激无反应对外界刺激无反应去皮层强直状态去皮层强直状态,病理征病理征(+)保持觉醒保持觉醒-睡眠周期睡眠周期(上行网状激活系统未受损上行
8、网状激活系统未受损)见于缺氧性脑病见于缺氧性脑病,脑皮质广泛损害脑皮质广泛损害去皮层综合征去皮层综合征(decorticate syndrome)意识障碍意识障碍-临床分类临床分类（3）醒状昏迷醒状昏迷(coma vigil)心肺复苏后缺血缺氧性脑病心肺复苏后缺血缺氧性脑病（严重脑水肿）（严重脑水肿）正常正常MR3.特殊类型意识障碍特殊类型意识障碍-醒状昏迷醒状昏迷(coma vigil)对外界刺激无意识反应对外界刺激无意识反应,四肢不动四肢不动不语不语,肌肉松弛肌肉松弛无锥体束征无锥体束征,无目的睁眼或眼球运动无目的睁眼或眼球运动睡眠睡眠-醒觉周期保留醒觉周期保留伴自主神经功能紊乱伴自主神经
9、功能紊乱(体温高体温高心率心率&呼吸节律不呼吸节律不规则规则 多汗多汗尿便潴留或失禁尿便潴留或失禁)无动性缄默症无动性缄默症(akinetic mutism)脑干上部或丘脑网状激活系统损害脑干上部或丘脑网状激活系统损害意识障碍意识障碍-临床分类临床分类鉴别-闭锁综合征(locked-in syndrome)几乎全部运动功能丧失几乎全部运动功能丧失(四肢瘫四肢瘫中脑以下脑神经中脑以下脑神经瘫瘫),不能讲话不能讲话吞咽吞咽但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意看似昏迷看似昏迷,实为清醒实为清醒,EEG正常正常多见于脑桥基底部病变多见于脑桥基底部病变(双侧皮质延髓束双侧皮质
10、延髓束&皮质皮质脊髓束受损脊髓束受损)意识障碍意识障碍-临床分类临床分类n 与昏迷鉴别与昏迷鉴别:让患者让患者 “睁开你的眼睛睁开你的眼睛”“向上看向上看”,“向下看向下看”,“看你的鼻尖看你的鼻尖”,可做出可做出鉴别鉴别 昏迷患者昏迷患者(Patient with coma)的检查的检查 病情危重病情危重,首先对症急救首先对症急救 同时进行详细的全身同时进行详细的全身&神经系统检查神经系统检查,以及必要的辅助检查以及必要的辅助检查 尽快明确病因尽快明确病因&确诊确诊 有效治疗有效治疗病史采集病史采集(Tacking the history)昏迷发病过程昏迷发病过程&缓急缓急,伴发症状伴发症状
11、&体征体征 昏迷为首发症状或在病程中出现昏迷为首发症状或在病程中出现 昏迷前有何疾病昏迷前有何疾病 外伤外伤&药物药物毒物毒物农药中毒史农药中毒史 引起昏迷的内科疾病引起昏迷的内科疾病 短暂昏迷需询问癫痫史并注意与晕厥鉴别短暂昏迷需询问癫痫史并注意与晕厥鉴别昏迷患者一般检查昏迷患者一般检查 高热高热-感染性或炎症性疾病感染性或炎症性疾病 体温过高体温过高-中暑或中枢性高热中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病脑干或下丘脑病变变)体温过低体温过低-休克休克甲状腺功能低下甲状腺功能低下低血糖低血糖冻伤冻伤 或镇静安眠药或镇静安眠药(如巴比妥类如巴比妥类)过量过量1.体温体温l 缓慢有力缓慢有力:颅内压增
12、高颅内压增高l 过缓过缓(40次次/min):房室传导阻滞房室传导阻滞心肌梗死心肌梗死l 过速过速:休克休克心力衰竭心力衰竭高热高热甲亢危象甲亢危象l 不齐不齐:心脏病心脏病l 微弱无力微弱无力:休克休克内出血内出血2.脉搏脉搏昏迷患者一般检查昏迷患者一般检查3.呼呼吸吸 深快规律性呼吸深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒糖尿病酸中毒 浅速规律性呼吸浅速规律性呼吸:休克休克心肺疾病心肺疾病药物中毒药物中毒潮式呼吸潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing)大脑半球广泛损害大脑半球广泛损害 表现或大或小过度呼吸表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停间以短暂呼吸暂停中枢神经源性过度呼吸中枢神
13、经源性过度呼吸 中脑被盖部病变中脑被盖部病变昏迷患者一般检查昏迷患者一般检查长吸式呼吸长吸式呼吸 吸吸23次次,呼呼1次次,或吸足气后呼吸暂停或吸足气后呼吸暂停 脑桥上部病变脑桥上部病变丛集式呼吸丛集式呼吸 频率频率幅度不一的周期性呼吸幅度不一的周期性呼吸 脑桥下部病变脑桥下部病变共济失调式呼吸共济失调式呼吸 呼吸频率呼吸频率&时间不规律时间不规律 延髓下部损害延髓下部损害3.呼吸呼吸昏迷患者一般检查昏迷患者一般检查A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸昏迷患者一般检查昏迷患者一般检查3.呼吸呼吸-异常节异常节律律C.脑桥上部病变-长吸式呼吸D.脑桥下部病变-丛集式
14、呼吸E.延髓下部损害-共济失调式呼吸昏迷患者一般检查昏迷患者一般检查3.呼吸呼吸-异常节异常节律律过高过高-脑出血脑出血高血压脑病高血压脑病颅内压增高颅内压增高过低过低-脱水脱水休克休克心肌梗死心肌梗死镇静药中毒镇静药中毒4.血压血压昏迷患者一般检查昏迷患者一般检查5.气味气味 酒味酒味-急性酒精中毒急性酒精中毒 肝臭味肝臭味-肝昏迷肝昏迷 苹果味苹果味-糖尿病酸中毒糖尿病酸中毒 大蒜味大蒜味-敌敌畏中毒敌敌畏中毒 氨味氨味-尿毒症尿毒症昏迷患者一般检查昏迷患者一般检查患者皮肤黄染患者皮肤黄染6.皮肤粘膜皮肤粘膜v 黄染黄染:肝昏迷肝昏迷药物中毒药物中毒v 发绀发绀:心肺疾病等引起缺氧心肺疾病
15、等引起缺氧v 多汗多汗:有机磷中毒有机磷中毒甲亢危象甲亢危象低低血糖血糖v 苍白苍白:休克休克贫血贫血低血糖低血糖v 潮红潮红:高热高热阿托品类阿托品类CO中毒中毒v 大片皮下瘀斑大片皮下瘀斑:胸腔挤压综合征胸腔挤压综合征昏迷患者一般检查昏迷患者一般检查望诊可见望诊可见 眶周淤斑或称浣熊眼眶周淤斑或称浣熊眼(raccoon eyes)Battle征征:耳后乳突骨表面肿胀变色耳后乳突骨表面肿胀变色 鼓膜血肿鼓膜血肿:鼓膜后积血鼓膜后积血 脑脊液鼻漏或耳漏脑脊液鼻漏或耳漏:颅底骨折颅底骨折触诊可证实触诊可证实 凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀浣熊眼浣熊眼7.头颅外伤体头颅外伤体
16、征征昏迷患者一般检查昏迷患者一般检查常见于中枢神经系统常见于中枢神经系统感染感染蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血颅内高压症颅内高压症但深昏迷时消失但深昏迷时消失8.脑膜刺激征脑膜刺激征昏迷患者一般检查昏迷患者一般检查屈颈试验屈颈试验克匿格克匿格(Kernig)征征布鲁津斯基布鲁津斯基(Brudzinski)征征昏迷患者神经系统检查昏迷患者神经系统检查瞳孔瞳孔 一侧瞳孔散大一侧瞳孔散大固定固定 -该侧动眼神经受损该侧动眼神经受损,常见于钩回疝常见于钩回疝 双侧瞳孔散大双侧瞳孔散大固定固定 -中脑受损中脑受损脑缺氧脑缺氧&阿托品类中毒等阿托品类中毒等 双瞳孔针尖样缩小双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害脑桥
17、被盖损害 如脑桥出血如脑桥出血有机磷中毒有机磷中毒&吗啡类中毒吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小一侧瞳孔缩小-Horner征征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞瞳孔散大瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔缩小瞳孔散大瞳孔散大1.眼征眼征眼底眼底 有否视乳头水肿、出血有否视乳头水肿、出血眼球位置眼球位置 可推测脑神经受损可推测脑神经受损 眼球内收眼球内收&外展障碍外展障碍 指示该侧动眼神经指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪外展神经瘫痪 双眼球分离说明双动眼神经受损双眼球分离说明双动眼神经受损 眼球内聚提示双外展神经受损眼球内聚提示双外展神经受损视乳头水肿视乳头水肿视乳头出血视乳头出血昏迷患者神
18、经系统检查昏迷患者神经系统检查1.眼征眼征v 定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度v 单侧或不对称性姿势反应单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变对侧大脑半球或脑干病变v 健侧上肢防御反应健侧上肢防御反应,病侧无可判断有无偏瘫病侧无可判断有无偏瘫v 面部疼痛表情可判断有无面瘫面部疼痛表情可判断有无面瘫2.疼痛反疼痛反应应昏迷患者神经系统检查昏迷患者神经系统检查用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应应2.疼痛反疼痛反应应昏迷患者神经系统检查昏迷患者神经系统检查去大脑强去大脑强直直常提示中脑常提示中脑功功能严重受损能严重受损,
19、脑功能障碍脑功能障碍更严重更严重去皮层状态去皮层状态 见于大脑皮层见于大脑皮层 广泛受损广泛受损|观察昏迷患者自发活动减少观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫判定肢体瘫|偏瘫侧下肢常呈外旋位偏瘫侧下肢常呈外旋位|足底刺激下肢回缩反应差足底刺激下肢回缩反应差消失消失,可见病理征可见病理征|坠落试验坠落试验(扬鞭征扬鞭征):将患者双上肢同时托举后突然将患者双上肢同时托举后突然 放开放开,任其坠落任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快瘫痪侧上肢坠落较快|船帆征船帆征:呼气时面颊鼓起呼气时面颊鼓起,吸气时陷入吸气时陷入,提示该侧面肌提示该侧面肌 瘫痪瘫痪3.瘫痪体瘫痪体征征昏迷患者神经系统检查昏迷患者神经系统检
20、查损害水平呼吸模式瞳孔&光反应反射性眼球运动对疼痛运动反应间脑潮式呼吸小,光反应(+)浮动,运动充分伸展过度中脑潮式呼吸或深呼吸居中,固定不规则只有外展运动去皮层(上肢屈曲下肢伸直)中脑下部&脑桥上部长吸气呼吸针尖样,光反应()只有外展运动去大脑(四肢伸直)脑桥下部&延髓上部共济失调或叹息样通气针尖样,光反应()无运动弛缓或下肢屈曲q 病变受累水平可根据呼吸模式病变受累水平可根据呼吸模式瞳孔瞳孔变化变化反射性眼球运动反射性眼球运动&对疼痛运动反应来对疼痛运动反应来定位定位4.脑干功脑干功能能昏迷患者神经系统检查昏迷患者神经系统检查下行性小脑幕疝下行性小脑幕疝（大脑中心疝）的（大脑中心疝）的昏迷
21、神经体征昏迷神经体征4.脑干功脑干功能能昏迷患者神经系统检查昏迷患者神经系统检查昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断 脑卒中昏迷脑卒中昏迷 中枢神经系统感染性昏迷中枢神经系统感染性昏迷 癫痫性昏迷癫痫性昏迷 糖尿病昏迷糖尿病昏迷 低血糖昏迷低血糖昏迷 尿毒症昏迷尿毒症昏迷 肝性昏迷肝性昏迷 肺性昏迷肺性昏迷 中毒中毒昏迷中医证候比较昏迷中医证候比较分证特点兼证舌脉脏腑病机方剂热陷心营神昏谵语或呼之不应高热灼手,斑疹衄血,抽搐时作,或角弓反张舌质红绛,苔黄少津,脉滑数或细数心脑热毒内陷,逆传心包,闭塞清窍清宫汤喘促痰蒙神志呆痴,时昏时醒咳逆喘促,痰涎壅盛,身热不扬苔腻而厚,脉如数或滑数心肺痰湿壅阻,蒙蔽
22、心窍菖蒲郁金汤腑实燥结神昏谵语,躁扰不宁日晡潮热,腑满便秘苔黄而燥或起芒刺,脉实有力心胃大肠大肠积滞,邪热扰心调味承气汤瘀热交阻神昏躁狂壮热夜甚,少腹满痛,唇甲青紫舌质深绛或紫暗,脉沉实心心营两燔,瘀血阻络,心窍闭塞犀角地黄汤湿热上蒸神昏谵语或昏而时醒黄疸日深,斑疹衄血,或腹胀如鼓舌绛苔腻,脉弦数心肝胆湿热上蒸,上扰神明,热毒内陷肝胆茵陈蒿汤肝阳暴张突然昏倒,不省人事肢体偏瘫,鼾声时作,舌苔黄而少津,脉弦滑而数心肝肝阳上亢,引动肝风,蒙蔽清窍羚角钩藤汤亡阳呼之不应面色苍白,四肢厥冷,冷汗或大汗淋漓脉微欲绝心肾真阴消亡,心气告竭参附汤亡阴呼之不应面红身热,口唇干红,汗出，手足温脉象虚数心肾元阳衰微,心肾耗散生脉散
