1、临床诊断与思维步骤临床诊断与思维步骤诊诊 断断 步步 骤骤1 1、调查研究，收集资料、调查研究，收集资料 手段：问诊手段：问诊 体格检查体格检查 特殊化验与检查特殊化验与检查 要求：真实性要求：真实性 系统性系统性 完整性完整性临床诊断与思维步骤22 2、归纳分析，形成印象、归纳分析，形成印象 根据：病史询问根据：病史询问 体格检查体格检查 化验、器械检查结果化验、器械检查结果 治疗经过治疗经过 归纳临床特点归纳临床特点 结合：已学的理论知识结合：已学的理论知识 已往的临床经验已往的临床经验 初步诊断初步诊断临床诊断与思维步骤33 3、验证或修正诊断、验证或修正诊断 进一步检查进一步检查 最后
2、确诊（注意检查的针对性）最后确诊（注意检查的针对性）诊断性治疗诊断性治疗临床诊断与思维步骤4临床思维方法临床思维方法 定义定义：对疾病现象进行调查研究、分对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法做出决策的一种方法。临床诊断与思维步骤6临床思维的两大要素临床思维的两大要素 临床实践：临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。方法。科学思维：科学思维：对实践获得的资料
3、整理加工、对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程分析综合的过程临床诊断与思维步骤7临床思维步骤临床思维步骤 从解剖的观点，有何结构异常？从解剖的观点，有何结构异常？从生理的观点，有何功能改变？从生理的观点，有何功能改变？从病理生理的观点，提出病理变化和发病从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。机制的可能性。考虑几个可能致病的原因。考虑几个可能致病的原因。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。临床诊断与思维步骤8 提出提出1212个特殊的假说。个特殊的假说。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。症状体征。寻找特殊
4、症状体征组合，进行鉴别诊断。寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。提出进一步检查及处理措施。提出进一步检查及处理措施。临床诊断与思维步骤9 发 热头痛关节痛 咽喉痛皮疹 腰背痛咳嗽小便腹痛热辐射气急咳痰前倾恶心呕吐眩晕意识病毒感染发疹性疾病尿感肾盂肾炎中暑急腹疹肺炎支气管炎关节痛病毒感染脑膜炎脑炎腹泻胃肠炎临床诊断与思维步骤10腹 痛类似发作腹泻腰背部放射痛右季肋部痛烧灼痛伴皮肤压痛暴饮暴食剧烈疼痛呕吐发热腹痛腹块胃肠炎IB S发热胆石症带状泡疹皮肤过敏胰腺炎胃炎肠梗阻阑尾炎穿孔胆石症肾盂肾炎尿石症G E R DP UF D
5、IB D胆囊炎临床诊断与思维步骤11诊断思维中注意的问题诊断思维中注意的问题 现象与本质现象与本质 主要与次要主要与次要 局部与整体局部与整体 典型与不典型典型与不典型临床诊断与思维步骤12 造成临床表现不典型的因素有造成临床表现不典型的因素有 1 1）年老体弱患。）年老体弱患。2 2）疾病晚期患者。）疾病晚期患者。3 3）治疗的干扰。）治疗的干扰。4 4）多种疾病的干扰影响）多种疾病的干扰影响 5 5）婴幼儿。）婴幼儿。6 6）器官移位者。）器官移位者。7 7）医生的认识水平等。）医生的认识水平等。临床诊断与思维步骤13 病史资料不完整、准确病史资料不完整、准确 观察不细致观察不细致 检验结
6、果有误差检验结果有误差 先入为主，主观臆断先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验医学知识不足，缺乏临床经验 症状、体征不明显症状、体征不明显 伪病伪病临床误诊原因临床误诊原因临床诊断与思维步骤14临床诊断的种类、内容与格式临床诊断的种类、内容与格式一、临床诊断的种类：一、临床诊断的种类：直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断。确诊断。排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以排除。排除。鉴别诊断：诊断难以明确，
7、需不断收集新的资料鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别。予以鉴别。临床诊断与思维步骤15临床诊断的种类、内容与格式临床诊断的种类、内容与格式二、临床诊断的内容与格式二、临床诊断的内容与格式 病因诊断病因诊断 （分型与分期）：（分型与分期）：风湿性心脏病风湿性心脏病 病理形态诊断（病理解剖）：病理形态诊断（病理解剖）：二窄与关闭不全二窄与关闭不全 心脏扩大心脏扩大 病理生理诊断（功能诊断）：病理生理诊断（功能诊断）：心功能心功能级级 （心衰（心衰级）级）并发症：并发症：房颤房颤 伴发症：伴发症：肠蛔虫肠蛔虫临床诊断与思维步骤16临床综合诊断临床综合诊断 有些疾病一时难以明确诊断，临
8、床上常以其突出有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的症状或体征为主题的“待诊待诊”方式来处理，方式来处理，如：发热待查（诊）、腹泻待查（诊），黄疸待如：发热待查（诊）、腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊等，查（诊），血尿待诊等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。如：发热待查：伤寒；恶性组织细胞增多症如：发热待查：伤寒；恶性组织细胞增多症待排除。待排除。临床诊断与思维步骤17病病 例例患者男，患者男，1919岁。主因腹痛，腹泻，脓血
9、便岁。主因腹痛，腹泻，脓血便4 4天，粪常天，粪常规异常，以规异常，以“急性细菌性痢疾急性细菌性痢疾”收住院，入院当天出收住院，入院当天出现左下肢麻木，以膝关节以下为著，行走后加重，现左下肢麻木，以膝关节以下为著，行走后加重，入院后第入院后第2 2天出现右下肢麻木及双手支撑后麻木感，天出现右下肢麻木及双手支撑后麻木感，休息可以缓解。无发热，咽痛，头痛，头晕等症状。体检：休息可以缓解。无发热，咽痛，头痛，头晕等症状。体检：双上肢手套样感觉障碍，双下肢短袜型感双上肢手套样感觉障碍，双下肢短袜型感觉障碍，双膝腱反射减弱。病变区无压痛，肌力正觉障碍，双膝腱反射减弱。病变区无压痛，肌力正常。常。临床诊断
10、与思维步骤18脑脊液生化及常规检查正常。腰椎片正常。脑脊液生化及常规检查正常。腰椎片正常。粪常规：白细胞粪常规：白细胞1515个个/高倍视野，红细胞高倍视野，红细胞3-53-5个个/高倍视野。血常规：白细胞高倍视野。血常规：白细胞5.85.8109/L109/L，中性，中性0.630.63。粪培养可见福氏。粪培养可见福氏痢疾杆菌生长。痢疾杆菌生长。临床诊断与思维步骤19入院后诊为入院后诊为“急性细菌性痢疾，多发性神经急性细菌性痢疾，多发性神经炎炎”，给予氟哌酸及维生素，给予氟哌酸及维生素B1B1及及B12B12等药物等药物治疗，住院治疗，住院5 5天后腹痛、腹泻停止，粪常规天后腹痛、腹泻停止，
11、粪常规恢复正常，但神经系统症状无好转。加用恢复正常，但神经系统症状无好转。加用泼尼松、地巴唑治疗，泼尼松、地巴唑治疗，2 2个月后症状消失。个月后症状消失。临床诊断与思维步骤20讨论讨论患者入院前曾服用黄连素患者入院前曾服用黄连素0.3 g0.3 g，每日，每日2 2次，未用呋喃类、磺胺类及其他特殊药物。次，未用呋喃类、磺胺类及其他特殊药物。既往体健，无遗传病史及结缔组织病史。既往体健，无遗传病史及结缔组织病史。患者多发性神经炎发病前有明确的痢疾感患者多发性神经炎发病前有明确的痢疾感染史。故我们认为患者并发多发性神经炎染史。故我们认为患者并发多发性神经炎可能与福氏痢疾杆菌分泌的毒素和周围神可能与福氏痢疾杆菌分泌的毒素和周围神经有特殊亲和力有关。本病例较少见，应经有特殊亲和力有关。本病例较少见，应引起临床医师注意。引起临床医师注意。临床诊断与思维步骤21临床诊断与思维步骤22
