1、临床路径管理的概述临床路径管理的概述 2012 2012年年0303月月2626日日 1临床路径的起源20世纪60年代初至80年代末，美国人均医疗费用从80美元到上涨到1710美元，增加了20多倍。美国政府为了遏制医疗费用，提高医疗资源利用率，保险支付由传统的后付制后付制改为按疾病诊断相关组按疾病诊断相关组支付(DRGs)。医院在提供医疗服务前已知道付款的数额，即DRGs费用，病人接受的医疗服务均按相同费用支付。这对参加DRGsPPS的医院而言，最明显的影响是所承担的经济风险。在这种情况下，为了生存，医院必须考虑每一项医疗服务的成本和每一种治疗方案对病人恢复健康所得到的实际效益，并且去探索和研
2、究低于DRGs标准费用的服务模式，以保证医疗质量的持续改进和成本的有效控制。2临床路径的起源1990年，美国波士顿新英格兰医疗中心选择了DRGs中某些病种，在住院期间按照预定的诊疗计划预定的诊疗计划开展诊疗，既可缩短平均住院天数、节约费用，又可达到预期的治疗效果，并证实成功地降低了高涨的医疗费用。此种模式受到了美国医学界的高度重视，并不断发展，逐渐成为既能贯彻持续质量改进COICOI，又能单病种质量控制单病种质量控制的医疗标准化管理模式。后来将这种模式称之为临床路径（Clinical pathway，CP）。3诊断相关组（诊断相关组（DRGs）概述）概述1976年，美国耶鲁大学卫生研究中心经过
3、近十年的研究出一种新型的住院病人方案住院病人方案，并首次定名为疾病诊断相关组疾病诊断相关组（diagnosis related groups system，DRGs）。一种病例组合方式，主要是考虑了反映病例特征的一些因素，如病人的主要诊断、次要诊断、主要手术、重要的并发症或伴随病等。每个DRG组内的病人具有相似的临床特点，可以根据病情的严重程度和医疗服务资源的消耗程度对每个DRG分别指定价格指定价格，病人在诊疗全过程中按比例一次性向医院支付该制定价格的费用。通过控制DRG的平均住院日和住院费用，充分调动医疗服务的积极性，促使医院挖掘潜力，保证医疗服务质量、提高医院效益和效率，减少医疗资源的浪费
4、。北京目前试点DRGs工作，以便进一步推广。4临床路径发展的国内外现状临床路径发展的国内外现状1996年在北京、天津、浙江等一些城市最早引入临床路径管理，并开展了部分研究和试点工作，取得了不同程度的成绩，但远没有形成规模。2009年随着医药卫生体制的改革，卫生部将实施临床路径临床路径作为公立医院改革的核心工作和突破口。卫生部颁布了临床路径管理试点工作方案，并制定了22个专业112个病种的临床路径，在全国50家医院开展试点工作。截止年底累计制定了多个病种；目前至少又增加了3个结核病临床路径。5单病种质量管理单病种质量管理的医疗护理服务新模式：按病种设计最佳医疗和护理方案、提供高质量高效率的服务；
5、诊疗行为规范诊疗行为规范：缩短平均住院日、合理控制医疗费用；医疗费用的控制：医疗费用的控制：满足了医院、患者、保险三方面的要求；增强医院竞争力增强医院竞争力；是应对国内“按例计费”DRGsDRGs的必然选择。实行临床路径现实意义实行临床路径现实意义 6医疗改革的指标卫生部出台的“医院等级评审”文件，要求将临床路径管理临床路径管理覆盖范围扩大，每个综合医院至少开展10个病种临床路径管理，专科医院不少于5个病种。对符合临床路径管理的病种，患者入径率不低于50%，完成率不低于70%”。2011年8月1日北京市人社局、卫生局、财政局和发改委联合下发了关于开展按病种分组付费试点工作的通知，启动了按病种分
6、组付费改革，在单病种收费的基础上又迈出一步。北京六家医院、108个病种试点按病种分组付费（按病种分组付费（DRGsDRGs）的医保支付模式。7临床路径的概念临床路径的概念临床路径(clinical pathway,CP)是一组人员共同针对某一病种的治疗、护理、康复、检测等所制定的一个最适当的，能够被大部分患者所接受的照护计划。核心是将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。8以时间为横轴，以入院指导、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴通过制定临床路径表为患者提
7、供有时间的、有序的、有效的多学科临床照护，使之在预定时间内达到预期目标临床路径单、患者满意度调查、变异记录单医师和患者两个版本-临床路径住院流程临床路径临床路径内容内容 910时间住院第1-3天住院第3-10天主要诊疗工作询问病史及进行体格检查初步评估病情完成病历书写完善必要检查根据病情对症、支持治疗上级医师查房，制定诊疗计划确定抗结核治疗方案，签署药物治疗知情同意书，开始抗结核治疗全科病案讨论，上级医师定期查房，完善诊疗计划处理基础性疾病及对症治疗根据患者病情调整、制定合理治疗方案观察药品不良反应住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱：长期医嘱：肺结核护理常规 二-三级护理普食抗结核药物治疗临
8、时医嘱：临时医嘱：血常规、尿常规肝肾功能检查（含胆红素）、电解质、血糖、血尿酸、相关感染性疾病筛查、血沉（或C反应蛋白）痰抗酸杆菌涂片镜检，痰分枝杆菌培养心电图、胸片既往基础用药对症治疗进行其他相关检查长期医嘱长期医嘱：肺结核护理常规二-三级护理普食抗结核药物治疗临时医嘱：临时医嘱：既往基础用药对症治疗抗结核治疗14天后复查血常规、肝肾功能（含胆红素）胸片检查（必要时）异常指标复查 初治菌阳肺结核临床路径表单（医师版）初治菌阳肺结核临床路径表单（医师版）适用对象：第一诊断第一诊断为初治菌阳肺结核（ICD-10：A15.001）。患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月 日 出院日
9、期：年 月 日 标准住院日：21-28天10 11主要护理工作病房环境、医院制度及医护人员介绍入院护理评估告知各项检查注意事项并协助患者完成指导留痰静脉取血入院健康宣教心理护理通知营养科新患者饮食完成护理记录书写执行医嘱，用药指导观察患者一般情况及病情变化检验、检查前的宣教做好住院期间的健康宣教正确落实各项治疗性护理措施观察治疗效果及药品反应护理安全措施到位给予正确的饮食指导了解患者心理需求和变化，做好心理护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名初治菌阳肺结核临床路径表医师版单初治菌阳肺结核临床路径表医师版单11患者入院患者入院准入标准准入标准CP实施小组实
10、施小组修修 订订CP指导小组指导小组信息反馈信息反馈不入不入CP进入进入CP按按CP流流程实施诊程实施诊疗计划疗计划变异分析变异分析退出退出CP继续继续CP出院出院临床路径标准化诊疗流程临床路径标准化诊疗流程12日期入院第1-7日入院第8-14日 医生的工作1.您的主管医生会详细询问您的病史并为您做身体检查。请您将以往就诊记录和资料准备好，以便查询。如果您患有糖尿病、肝炎等疾病，请务必告诉主管医师。2.主管医生会给您预约诊治所需的各项检查。如果您对检查有不明白之处，医生会向您解释。1.您的主管医生进行查房，记录您住院后的情况和化验检查结果。2.将病情向上级医师汇报，请上级医师查房，根据回报的检
11、查结果决定是否需要预约新的检查。3.3.完成入院相关检查后，三级医师查房后确定治疗方案。4.4.主管医生向您和家属交代病情，治疗方案及治疗的注意事项，可能的风险。5.5.开出结核药物医嘱及相关医嘱。6.6.观察您的病情变化。护士的工作1.责任护士自我介绍并安排好您的床位；向您介绍主管医生、护士长、科主任、本科室的环境和住院期间的注意事项及病房的各项管理制度。2.进行护理入院评估。为您测量体温、脉搏、呼吸、血压和身高等指标。3.指导您戒烟、戒酒、合理饮食及运动、规律作息时间等。4.指导您办理入院后相关手续，如办理饭卡，更衣柜钥匙等。5.护士会指导您正确留取各项化验标本及相关注意事项。6.为您完成
12、相关的健康教育。1.指导您到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的、方法和注意事项。2.对您进行相关疾病的健康教育。3.根据实际需要，帮助您选择适当的输液方式。4.根据医嘱为您用药，并观察用药后反应。5.指导您正确用药及饮食、运动、休息等生活方式。6.了解各项化验检查结果，及时与医生沟通，并采取相关的护理措施。7.了解患者心理及社会支持状态。8.根据护理级别不同，帮助、协助及指导您完成各项生活护理。9.完成其它治疗护理工作。患者及家属的工作1.填写住院知情同意书、办理相关入院手续。2.购买医院订餐卡并订餐。3.配合医生、护士完成入院评估及检查。4.了解及遵守医院各项规章制度。5.5.请您在检查治
13、疗期间不要自行离开病房。1.配合医生护士完成各项检查。2.有些检查需禁食水，医护人员会在检查前通知，请您配合。3.有些检查需要签署同意书，医护人员会在检查前请病人及家属签字。4.遵守医院的各项规章制度。5.当您有需要或意见及建议时，及时与您的主管医生、责任护士及护士长沟通。初治菌阳肺结核患者版临床路径单初治菌阳肺结核患者版临床路径单适用对象：第一诊断为 初治菌阳肺结核患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 标准住院日：14-21天13日期住院第13-20日出院前1日医生的工作1.主管医师查房，观察结核药物治疗后的反应，并给予及时处理。2.上级医师查房：
14、观察治疗方案的效果。3.完成查房记录。1.上级医师查房，确定患者是否可以出院。完成出院记录、病案首页、出院证明书等2.提前一天开出出院医嘱3.向患者交待出院后注意事项。如：返院复诊的时间、院外复查血常规及肝功时间等，发生紧急情况时的处理等4.出院带药的用法及注意事项。护士的工作1.观察患者病情变化及药物副反应2.做好心理护理与生活指导3.指导患者正确饮食、运动、休息，及应对药物副反应4.及时了解患者血象变化及做好相关健康教育5.遵医嘱给药及观察药物副反应6.完成其它治疗护理工作1.接到出院医嘱后，完成出院病例检查及账务核对工作2.根据医嘱为患者领取出院带药3.指导患者办理出院手续4.指导出院后
15、注意事项5.完成其它治疗护理工作6.将出院病人送出病房。患者及家属的工作1.合理饮食，加强营养。2.请家属自觉遵守医院的规章制度，特别是陪住及探视制度。3.当您有需要或意见及建议时，及时与您的主管医生、责任护士及护士长沟通。1.与主管医生确定出院时间，了解出院带药、院外注意事项及复诊要求及时间等。2.办理出院手续及取出院带药办理出院手续。3.将盖好章的出院通知单送回病房，取出院带药。4.填写出院意见调查表。14临床路径变异记录单临床路径变异记录单初治菌阳肺结核初治菌阳肺结核（ICDICD1010：A15.00A15.00 ）入院日期 出院日期 医师 I.变异项目：A.病人家属因素A1病情变化(
16、含并发症)A2入院即伴发其它疾病A3要求其他治疗A4无法配合医护指导A5 患者无法按时出院A6其他_B.医护因素B1主治医师決定B2医护间沟通B3医嘱延迟B4执行医嘱延迟B5会诊延迟B6其他_C.系统因素C1缺乏设备C2设备故障C3安排的检查延迟C4检查报告延迟C5部门间沟通不良C6手术室安排C7 休假C8 其他_ II.进入临床路径情形：II1 一入院即进入临床路径II2 住院期间中途进入临床路径II3 住院期间中途退出路径 15 您好，请根据您在本院接受治疗服务的过程及结果，结合您好，请根据您在本院接受治疗服务的过程及结果，结合您的感受，填写本问卷。非常感谢您对我们工作的支持！您的感受，填
17、写本问卷。非常感谢您对我们工作的支持！患者满意度调查表患者满意度调查表序号患者住院前的期望请在您认为合适的方格内划不好可以好非常好不确定未接触1在起身去医院前，医院给您提供的入院常识和信息的清晰程度 请在您认为合适的方格内划错后一样提前不确定未接触2您这次实际住院时间与原计划住院时间相比（等待住院时间）16 实行临床路径管理的思路是通过规范医疗过程，减少同一病种的不同患者、不同医生的医疗差异，降低医疗成本为目的。临床路径把病情和诊疗过程以图示方式直观呈现，以使医务人员一目了然获取病情和治疗的总体情况。临床路径运用于医院管理所体现出的特点在于：完整性、时效性、标准性、效益性。临床路径特征临床路径
18、特征171.对象对象是针对一组特定诊断或操作特定诊断或操作，一般是以诊断相关分组（Diagnosis related groups，DRGs）的一组，也可以是某个ICD码对应的病种或某种手术等。2.制定制定是综合多学科医学知识的过程，包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理，甚至包括法律、伦理等。3.设计设计要依据住院的时间流程，结合预期的治疗效果，规定检查治疗的项目、顺序和时限等制定。4.结果结果是建立一套标准化诊疗模式，最终起到规范医疗行为、减少变异、降低成本和提高质量的作用。临床路径的四项要素临床路径的四项要素18临床路径病种的选择：临床路径病种的选择：所选病种既有
19、诊治水平的代表性，有较大的覆盖率；又治疗护理有模式可循、变异少、病源充足、治疗效果和住院日较明确、医保付费的疾病或手术。初诊菌阳肺结核 复治肺结核 晚期非细胞肺癌 结核性胸膜炎 19临床路径与诊疗规范区别临床路径与诊疗规范区别诊疗规范是公认的声明，是被系统地制订出来，其内容要经过严格的验证，用以帮助医务工作者对患者管理进行的决策。角度宏观，范围广。而临床路径更加细化医疗的过程细化医疗的过程，关注过程中的重点环节。注重对过程中无效行为的控制。诊疗规范是制订临床路径的基础，临床路径是执行诊疗规范的具体化、时效性。201.医疗付费制度（医疗付费制度（DRGsDRGs）改革是临床路径实施的外在动力外在
20、动力；2.医院提高质量效益管理质量效益管理的需求是实施临床路径的内因内因；3.立足本单位实际和特点制定路径是实施临床路径的前提前提；4.转变服务理念,各科室、各专业的协调与合作是实施临床路径的重要保证；5.过程质量控制和持续质量改进是实施临床路径的核心核心。6.医院等级评审医院等级评审的一项指标。7.医疗质量万里行等检查的一项指标。实施临床路径的必要因素实施临床路径的必要因素21改变医疗模式-用户忠诚度上升，带来直接效益改善医疗品质降低医疗风险损失控制医疗费用按例计费的必然选择改善协作关系-全面提升医护素质-临床路径的效益分析临床路径的效益分析22正确对待变异的产生正确对待变异的产生-CQI-
21、CQI 1.变异的定义：变异是假设的标准临床路经与实际过程出现了偏离，与任何预期决定相比有所变化的称为变异。2.变异的分类：负变异负变异是指计划好的活动没有进行，或推迟完成，如延迟出院、检查延迟；正变异正变异是指计划好的活动或结果提前完成，如提前出院等。3.变异种类：可分为病人/家庭的变异、医院/系统的变异、临床工作者/服务提供者的变异。4.应对措施：收集整理和分析；改进完善-CQI。23变异的分类变异的分类242424 临床路径变异的分析（正、负变异）临床路径变异的分析（正、负变异）病人需求病人需求退退 出出系系 统统医护人员医护人员疾病转归疾病转归术后使用止痛药术后使用止痛药术前使用抗生素
22、术前使用抗生素出现感染推迟出院出现感染推迟出院增加化验检查增加化验检查增加换药增加换药未作部分术前常规检查未作部分术前常规检查 推迟出院推迟出院提前出院提前出院乙肝表明抗原阳性乙肝表明抗原阳性结核菌检查阳性结核菌检查阳性改变治疗方式改变治疗方式双休日不排手术双休日不排手术双休日不作检查双休日不作检查影像检查没约上影像检查没约上周日不办理出院周日不办理出院临床路径管理变异因果分析临床路径管理变异因果分析未开放射检查单未开放射检查单提前安排手术提前安排手术提前准备手术提前准备手术未及时安排手术未及时安排手术检查单未及时归档检查单未及时归档术后未及时换药术后未及时换药医师未及时完成入院接诊医师未及时
23、完成入院接诊病历书写未及时完成病历书写未及时完成术后检查超出常规范围术后检查超出常规范围术后静滴抗生素超过三天术后静滴抗生素超过三天变异变异25临床路径执行过程中需关注临床路径执行过程中需关注1.实施过程中，充分关注医务人员的自主权与标准化的差 异，对临床思维和创新能力起到促进作用。2.及时进行差异分析与应用调整：以达到持续的质量提升。3.临床路径作为新的管理模式，仍处在不断完善的阶段。4.需要结合自身实际情况进行制定，以体现医院业务的特 色与优势。261.1.规范了诊疗行为：规范了诊疗行为：临床路径作为一个标准的作业流程，避免了诊疗过程的随意性及盲目性。2.2.提高了医疗质量：提高了医疗质量
24、：规范代替随意，避免了不恰当的处理，预防了差错的发生，使医疗质量得到持续改进。3.3.保障了医疗安全：保障了医疗安全：患者属于CP范畴，沟通得到理解予以诊疗，减少了因医患沟通不好引发的纠纷和投诉。4.4.患者医疗费用趋于合理性：患者医疗费用趋于合理性：临床路径具有理顺医疗护理程序、规范诊疗行为、减少重复检查、提高医疗质量、保障医疗安全等特点，通过“以最合理的收费让患者获得最佳的医疗服务”。5.5.有利临床教学与科研：有利临床教学与科研：学会如何沟通、如何制定诊疗计划。6.6.督导检查和质量改进督导检查和质量改进提供可靠的依据。对医疗管理的推动作用对医疗管理的推动作用27实施临床路径可使多方受益
25、实施临床路径可使多方受益对医师而言：对医师而言：可有更多的时间和精力研究疑难复杂病症，更快的掌握诊疗流程和规范，开展新技术或科研工作。对护理而言：对护理而言：可预先得知对患者应提供的护理服务及愈后，使护理活动更具规范性。对患者而言：对患者而言：可得到高品质的医疗照护、缩短住院日、减轻医疗费用负担、降低并发症。对医院来说：对医院来说：实行临床路径便于医院对资料进行归纳整理，对于改进诊疗方法，提高医疗水平都是十分必要的。2828将患者诊治过程及成本的标准化；协助完成患者诊治并减少人为变异；增加病人与家属的满意度；在临床诊治层面上实行CQI；整合医疗流程管理，有效使用资源；为医保支付制度由依项目计费
26、项目计费到依病种计费病种计费的改革做准备。临床路径的目标临床路径的目标 29结语诊疗模式转变，顺应医疗改革PDCA；规范医疗行为，提高医疗质量；希望通过我们的努力和坚持，建立良好的医疗管理模式，使医疗服务管理上一个新的台阶，以赢得政府、社会和患者的好评，树立行业的新形象。30p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后谢谢你的到来学习并没有结束，希望大家继续努力Learning Is Not Over.I Hope You Will Continue To Work Hard演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
