1、。尽管麻醉工作者小心谨慎，但临床麻醉碰到的棘手问题并不罕见12021/3/12 随着学科的发展，麻醉医生日渐成为围术期医学的领导者。麻醉医生的管理能力、对围手术期的整体控制能力，不仅涉与到具体而微的技术，更体现在各类管理技能上，这也将是提升麻醉科整体工作绩效和团队能力建设的重要部分。22021/3/1232021/3/1242021/3/12 一 急性肺水肿 二 急性肺栓塞 三 急性喉痉挛 四 返流误吸 五 麻醉后苏醒延迟52021/3/12 六 高血压 七 低血压 八 气管插管反应 九心肌缺血和心梗 十心律失常62021/3/12一 急性肺水肿 病因；静水压升高、肺血管通透性增加、血浆胶体渗
2、透压下降、组织间液负压、淋巴回流受阻 临床表现；心率加快、呼吸频率增加、粉红色泡沫痰、听诊双肺细捻发音、心脏听诊可闻与舒张期奔马律，颈静脉压增高和肝充血。72021/3/12诊断 1症状和体征 2监测指标；SaO2下降，呼吸道阻力增高，CVP增高和PCWP增高（大于2530mmhg)3胸片；基地段阴影，肺上叶转向，蝙蝠翅或鹿角样、云雾样、袖套样支气管，Kerkey B线，胸膜渗出，肺叶内/叶间液体线 4心电图；右心劳损或心肌梗死表现82021/3/12处理 1分析导致肺水肿的原因并进行相应的处理 2吸入100%纯氧，头高位以减轻肺血管压力并提高功能残气量，机械通气时可加用PEEP以改善肺功能
3、3药物治疗；阿片类药物和利尿药，必要时可使用血管扩张药 4建立完善的监测以指导进一步治疗，如CVP监测和PCWP监测92021/3/12二 急性肺栓塞 病因 1深静脉血栓 主要为下支深静脉，其次为盆腔静脉或前列腺静脉丛 2心脏病，尤其半充血性心衰，心房颤动者 3癌栓 肺 消化道和生殖系统肿瘤 4创伤如股骨骨折 多为脂肪栓塞来源 5妊娠或分娩 6肥胖 年龄40岁，静脉曲张与术后长期卧102021/3/12 床者多见 7近期手术和血栓栓塞史 8空气栓塞 临床表现 轻度 症状轻微或无症状 中 突然胸闷、胸痛、咳嗽、咯血呼吸急 促、困难、发绀、出冷汗、晕厥 重度 血压下降、心源性休克、心跳骤停、猝死
4、112021/3/12紧急处理 1纯氧吸入 2镇痛 剧烈胸痛者静注哌替啶50100mg或 罂粟碱3060mg 3对症治疗心衰时西地兰0.4mg或毒k0.1250.25mg。68h后可重复一次。休克时可用多巴胺或间羟胺等血管活性药 4疑有空气栓塞时，应用生理盐水灌满术野以防止空气再进入，左侧卧位有助于减少空气栓塞122021/3/12 可经中心静脉导管尝试抽气，是否使用呼吸末正压仍有争议 5羊水栓塞时应立即取出胎儿，必要时行心肺复苏、气管插管、呼末正压通气、利尿、输注血制品以纠正肺水肿和血流动力学紊乱。132021/3/12三 喉痉挛 定义 是经喉上神经介导的声门肌痉挛所致上呼吸道反射性关闭，常
5、见于儿童 病因 1气道高反应性 如上呼吸道感染 2麻醉过浅时对气道的刺激 如分泌物、吸入挥发性麻醉药。置入口咽通气道和鼻咽通气道、喉镜检查等142021/3/12 3其他 外周疼痛刺激、麻醉浅时的腹膜牵张、强大的手术刺激、拔除污染气道内的气管插管、甲状腺手术、低钙血症、宫颈扩张、肛门牵拉等 临床表现 吸气时呈鸡啼样或消失，可见三凹征与气管牵拉，重度喉痉挛时，可致负压性肺水肿故应积极预防和终止喉痉挛152021/3/12预防 1术前给足量抗胆碱药如阿托品0.5mg肌注 2与时清除呼吸道分泌物、血液等 3避免浅全身麻醉下行口腔、咽喉和气道内 操作。保留自主呼吸的可疑困难气管插管可用七氟烷诱导。16
6、2021/3/12 七氟烷通过面罩吸入进行小儿诱导目前已替代氯胺酮肌注诱导，可减少喉痉挛的发生 原因 是对气道刺激非常小，气道分泌物不增加，可松驰支气管平滑肌，可用于哮喘患者。麻醉深度容易掌握。172021/3/12处理 1静注利多卡因、表面使用局麻药以与加深麻醉均可削弱刺激效用和喉上神经活性 2去除诱发因素。如去除气道刺激物，避免疼痛刺激，加深麻醉 3吸入高浓度氧。必要时可行面罩加压通气 4加深麻醉。推注丙泊酚或其他静脉药以终止喉痉挛，有时需用肌松药才能缓解（如琥珀酰胆碱）也可用顺阿曲库铵182021/3/12四 返流误吸 病因 1危险因素；饱胃、合并反流性疾病、腹内压增高、近期创伤史、围术
7、期使用阿片类、糖尿病患者、气道表面麻醉后 2诱导时气道梗阻或面罩给氧时致胃内大量积气，胃内压升高 3药物作用；麻醉相关用药消弱胃肠道蠕动。使食道括约肌功能与胃肠道张力下降 4病人咳嗽或用力挣扎192021/3/12病理生理 成人发生严重误吸的临界容量相当于50ml 高酸性胃液（PH2.5）肺损伤较轻，一般可在24h可恢复 非酸性食物碎块表现为小气道梗阻，多存在肺动脉高压 酸性食物碎块；肺组织损害严重，死亡率高202021/3/12临床表现 1急性呼吸道梗阻 2Mendelson综合征，误吸24h后出现哮喘样综合征，胸部X线改变多在误吸后24h才出现，表现为受累肺野呈不规则、边缘模糊的斑状阴影
8、3吸入性肺炎、肺不张 气道梗阻和肺不张导致肺内感染甚至发展为肺脓肿212021/3/12预防和处理 预防 1减少胃内容量和提高胃液PH、降低胃内压 使其低于食管下段括约肌阻力、保护气 道。2高危患者避免使用全身麻醉，或全麻病人 行快速顺序诱导气管插管或清醒插管222021/3/12处理 1重建通气道 2支气管冲洗 3纠正低氧血症；机械通气者使用PEEP通气模式 4激素；使用存在争议，早期应用可减轻炎症反应，改善毛细血管通透性和缓解支气管痉挛，宜早期应用并早期停药232021/3/12 5支持治疗；保持水电解质的平衡，纠正酸 中毒，进行血流动力学、呼吸末 co2、spo2、动脉血气分析、心 电
9、图的监测和对症处理 6 气管镜检查；检查并清除支气管内残余的 异物，以减少和预防肺不张 242021/3/12五 麻醉后苏醒延迟 定义；一般全身麻醉停用所有麻醉药物后 超过2小时后病人意识不恢复 病因 1麻醉药或术前用药作用时间延长 镇静、催眠药或吸入麻醉药 阿片类镇痛药 神经肌肉阻滞药252021/3/12 2麻醉前饮酒或其他药物 3代谢紊乱；如低血糖或高渗性昏迷。甲状腺功能减退或肾上腺皮质功能不全 4低氧、高碳酸血症、低钠血症或高钠血症等内环境与电解质的紊乱 5中枢神经系统损伤 ；如脑缺血、脑出血或脑栓塞等引起的损害262021/3/12 预防 可用短效麻醉药，如七氟烷诱导、瑞芬太尼、丙泊
10、酚泵入维持麻醉，顺苯泵注维持肌松（尤其适合老年人、肝、肾功能障碍者）272021/3/12处理原则 1支持疗法 保证充分通气，补充血容量的不足，维持电解质的平衡 2实验室检查 监测血电解质、血糖、血酮、酮体动脉血气与尿常规（尿酮、酮体）与时纠正异常 3若考虑麻醉药物作用的残余，可适时地使用拮抗药 4请相关科室会诊协助治疗282021/3/12六 高血压 定义 围术期高血压指病人动脉血压高于正常值或超过基础血压的20%以上 病因 1儿茶酚胺过量。如麻醉深度不足（尤其探查或苏醒期）缺氧、高碳酸血症以与病人焦虑、疼痛和长时间使用止血带292021/3/12 2药物作用；见于血管收缩药物的全身吸收、反
11、跳性高血压、药物间的相互作用（三环类抗抑郁药同麻黄碱合用可致严重的高血压反应）等 3容量过多 4基础疾病；如原发性高血压、嗜络细胞瘤瘤、颅内压升高等 5其他；主动脉阻断、膀胱膨胀等302021/3/12治疗 1去除诱因；如适当镇痛、镇静、排空膀胱等 2改善氧合、纠正通气异常 3增加麻醉深度、评估容量负荷 4药物治疗 血管扩张药；肾上腺能阻滞药如静脉注射艾司洛尔（510mg）312021/3/12七 低血压 定义 指病人动脉血压低于正常值或下降超过基础血压的20%以上 病因 1监测失误 2患者因素 3医源性因素322021/3/12 患者因素；低血容量、静脉回流障碍、胸内压增高（如张力性气胸）、
12、过敏、栓塞（气栓、血栓、骨水泥、脂肪、羊水）全身严重感染、原发性泵功能衰竭 医源性因素；麻醉过深、椎管内麻醉平面过高或全脊麻、用药失误或过量332021/3/12发生机制 1心肌收缩力降低 药物导致的心肌抑制；大多数麻醉药、心血管药如受体阻滞药、钙通道阻滞药 心功能障碍；如心肌缺血或心肌梗死、恶性心率失常、低钙血症、严重的酸中毒或碱中毒，低温（=0.2s，每个心房激动均可传至心室2二度房室传导阻滞分两型莫氏1型；传导障碍位于房室结，表现为-PR 间期逐渐延长，直至出现一个未传 导的P波，通常为良性莫氏2型指阻滞位于房室结或以远，伴PR间期恒定，易进展为三度房室传导阻滞492021/3/12 3
13、三度房室传导阻滞；病变位于希氏束以远，表现为房室传导完全缺失，通常心室率小于45次/分，p波规律出现，但与QRS综合波不相关（房室分离）502021/3/12治疗 1一度房室传导阻滞在无严重心动过缓或低血压时无需特殊处理 2二度房室传导阻滞的治疗 莫氏1型；在心动过缓、充血性心衰或束支阻滞发生时需治疗，必须采用静脉起搏，尤其在下壁心梗的病人 莫氏2型；可进展为完全房室阻滞，故需采用起搏器治疗512021/3/12室上性心动过速 定义；始发于希氏族或其以上部位，除非有异常传导，其QRS波群是窄的 分类 房性早搏 交界性或房室结性节律 心房扑动 心房颤动 阵发性室上性心动过速522021/3/12
14、治疗 交界性或房室结性节律的治疗 1减轻麻醉深度，扩充血容量 2静注阿托品 3受体阻滞药 4伴低血压时需应用血管收缩药 5必要时可置心房起搏器以维持心房收缩532021/3/12 心房扑动的治疗；受体阻滞药、维拉帕米、或心律转复 心房颤动的治疗；1心室率快，血流动力学稳定，可静注受体阻滞药或维拉帕米 2心室率快、血流动力学不稳定，需进行心律转复，从2550j开始 阵发性室上速治疗用腺苷。按摩颈动脉窦、普萘洛尔（12mg），对血流动力学不稳定的病人应用心律转复542021/3/12室性心律失常 1室性早搏；麻醉状态下常见于；儿茶酚胺过量、缺氧和高碳酸血症，也可表示有心肌缺血、心梗、洋地黄中毒或低钾血症，当室性早搏呈多源性、成串出现、频率增加或出现RonT现象，可发展为室性心动过速、心室颤动或心脏停搏，则需治疗，；加深麻醉、保证氧合和通气，对心肌应激性增高的冠心病人应采用利多卡因1mg/KG静注，继之1020ug/kg.min静滴，难治性心室异位节律需进一步治疗552021/3/12 室性心动过速；静脉使用利多卡因和心律转复 心室颤动；立即采用除颤和心肺复苏 预激综合征（wpw）由于心房与心室间存在异常通路所致，治疗包括；腺苷、受体阻滞药和异常通路的射频消融等。562021/3/12572021/3/12582021/3/12谢谢聆听！祝各位身体健康！工作顺利592021/3/12
