1、临床麻醉风险与防范策略临床麻醉风险与防范策略1临床麻醉的风险有多大临床麻醉的风险有多大?据据LagasseLagasse对对5050年文献的回顾分析年文献的回顾分析:(1)(1)总体围术期死亡率：总体围术期死亡率：1/11531/5417 1/11531/5417(2)(2)麻醉相关死亡率：麻醉相关死亡率：1/13881/857081/13881/85708(3)(3)由麻醉引起的围术期死亡率由麻醉引起的围术期死亡率1/67952002001/6795200200(4)(4)可预防的麻醉相关死亡率为可预防的麻醉相关死亡率为1/1707487481/170748748 我国我国三三甲医院的标准甲
2、医院的标准:2/10000:2/10000临床麻醉风险与防范策略2麻醉风险的影响因素？麻醉风险的影响因素？（4 4）设备：有无、使用故障）设备：有无、使用故障 （1 1）患者：全身情况（合并症）患者：全身情况（合并症）专科情况专科情况（2）手术：部位、范围、术式（刺激、牵拉）时间、手术并发症（出血、栓塞）（3）麻醉：药物、操作、医生素质临床麻醉风险与防范策略3 将局麻药注入蛛网膜下腔或硬膜外腔，阻滞脊神经根的传导，使其所支配的区域产生麻醉作用。优点：病人神志清楚，镇痛效果确切 肌肉松弛较好缺点：可能引起一系列生理紊乱 不能完全消除内脏牵拉反应椎管内麻醉Intrathecal anesthesi
3、a临床麻醉风险与防范策略4 蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞 (Spinal anesthesiaSpinal anesthesia)鞍区麻醉（鞍区麻醉（Addle anesthesiaAddle anesthesia)硬膜外腔阻滞硬膜外腔阻滞(Epidural blockEpidural block)骶管麻醉（骶管麻醉（Caudal anesthesiaCaudal anesthesia)脊麻脊麻-硬膜外腔联合阻滞硬膜外腔联合阻滞（combined spinal-epidural anesthesia combined spinal-epidural anesthesia，CSEACSEA)分类
4、：临床麻醉风险与防范策略5一、椎管解剖：(一)脊柱和脊椎：椎间孔 椎板间孔 椎孔椎管 生理弯曲临床麻醉风险与防范策略6(二)韧带：棘上韧带 棘间韧带 黄韧带临床麻醉风险与防范策略7(三)椎管内容：脊髓 脊膜（3层）硬脊膜、蛛网膜、软膜 腔隙（3个）硬脊膜外腔、硬脊膜下腔 蛛网膜下腔 脊神经(31对）混合神经临床麻醉风险与防范策略8（一）局麻药的作用部位（直接作用）：局麻药主要阻滞对象脊神经根 蛛网膜下腔阻滞：直接作用于脊神经根（前、后根）和脊髓表面 硬膜外腔阻滞：直接透过硬脊膜和蛛网膜，进入蛛网膜下腔，作用于脊神经根和脊髓表面 药液渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经根。其他途径 椎管内麻醉生理临床麻
5、醉风险与防范策略9（二）阻滞作用和麻醉平面1.阻滞作用:（1）相应区域出现麻醉现象:交感神经阻滞-阻滞区域血管扩张 感觉神经阻滞-阻断疼痛的传导（无痛）运动神经阻滞-肌肉松驰（2)神经阻滞顺序有先后：（神经纤维粗细不等）交感神经 感觉神经 运动神经 (3)神经阻滞范围不相同：交感N阻滞平面比感觉N高24神经节段，运动N阻滞平面比感觉N阻滞低14节段。临床麻醉风险与防范策略10 感觉神经被阻滞后，可用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围称为麻醉平面。其上界为上平面，下界为下平面2.麻醉平面：(anesthesia plane)临床麻醉风险与防范策略111.循环系统：取决于阻滞平面、阻滞范围、病情严重程度
6、、病人情况（1）BP下降:胸腰段交感神经被阻滞血管扩张回心血量减少（三）对机体的影响(全身作用)（2）HR减慢：交感N阻滞，迷走N兴奋性增强，阻滞平面T4 HR（3）周围循环变化：阻滞区血管扩张组织灌流量，皮肤温度。临床麻醉风险与防范策略12 对通气的影响取决于：阻滞平面 局麻药种类、浓度 麻醉中辅助药物对呼吸的抑制 高平面脊麻肋间肌被广泛阻滞通气不足 阻滞平面达到C4膈N被阻滞呼吸停止2.呼吸系统：对机体的影响临床麻醉风险与防范策略13（1）恶心、呕吐：原因：迷走N功能亢进，胃肠蠕动增加 低血压、呼吸抑制 呕吐中枢兴奋 手术牵拉（2）尿潴留：骶神经被阻滞对机体的影响3.对其他系统的影响：临床
7、麻醉风险与防范策略14（一）蛛网膜下腔阻滞（脊麻、腰麻 spinal block）将局麻药注入到蛛网膜下腔，阻滞脊N根的传导。分类：根据局麻药液的比重分：轻比重、等比重、重比重 根据感觉阻滞平面分：高平面脊麻(T4)中平面脊麻(T4T10)低平面脊麻(T10)三、椎管内麻醉的方法临床麻醉风险与防范策略15CSF量：成人总量约120150ml，蛛网膜下腔内约2530mlCSF比重：1.0031.009（局麻药的扩散：“上浮”、“下沉”）CSFPH：7.4PCSF：平卧 100 mmH2O 侧卧 70170 mmH2O 坐位 200300 mmH2O1.脑脊液的生理：蛛网膜下腔阻滞临床麻醉风险与防
8、范策略16 用药特点：高浓度、低容积、重比重液 （5%葡萄糖配制，比重1.0241.026）（1）普鲁卡因：起效快，作用时间短，适用于短小手术 成人用量：100150mg 配方：普鲁卡因+5%GS+0.1%肾上腺素 150mg +2.7ml+0.3ml =3ml蛛网膜下腔阻滞2、常用局麻药及配制：临床麻醉风险与防范策略17(2)丁卡因：起效较慢，作用时间23h 常用量：1015mg 配方：1%丁卡因+10%GS+3%麻黄素 1ml +1ml +1ml（1：1：1溶液）（3）利多卡因：起效快、易弥散，作用时间12.5h 常用量：60100mg 配方：2%利多卡因 60100mg+5%葡萄糖溶液0
9、.5ml常用局麻药及配制临床麻醉风险与防范策略18 （4）布比卡因：起效时间为1015 min，维持34h 常用量：812mg 配方：0.50.75%布比卡因+10%葡萄糖+0.1%肾上腺素 2ml +0.8ml+0.2ml=3ml常用局麻药及配制临床麻醉风险与防范策略193.3.穿刺术穿刺术 病人体位：病人体位：侧卧、坐位侧卧、坐位 穿刺间隙：穿刺间隙：常用常用L3-4L3-4间隙间隙 穿刺针经过的层次：穿刺成功标志：两次“落空感”；有CSF流出蛛网膜下腔阻滞临床麻醉风险与防范策略20 4.麻醉平面的调控：应在极短时间内调控适宜 截断性平面：只有上平面 影响平面因素多：局麻药种类、剂量、容积
10、、比重穿刺间隙、针口方向注药速度病人身高、体位蛛网膜下腔阻滞临床麻醉风险与防范策略215.并发症(anesthesia complications)（1）血压下降：原因：治疗：扩容、麻黄硷、阿托品（2）呼吸抑制：原因：治疗：吸氧、面罩辅助通气、气管插管人工呼吸（3）恶心、呕吐：原因：治疗：升压、吸氧、停牵拉、止吐药 内脏神经阻滞蛛网膜下腔阻滞 麻醉中并发症：临床麻醉风险与防范策略22 术后并发症术后并发症（Postoperative complicationsPostoperative complications）（1 1）头痛头痛(Headache)(Headache)：多发生在穿刺后多发生
11、在穿刺后1313天，发生率为天，发生率为330%330%。原因：原因：CSFCSF从穿刺孔漏出致从穿刺孔漏出致ICPICP（低压性头痛）（低压性头痛）抬头时牵拉颅内血管引起血管性头痛抬头时牵拉颅内血管引起血管性头痛 特点：抬头或坐起时头痛加重，平卧后减轻或消失。特点：抬头或坐起时头痛加重，平卧后减轻或消失。防治：细针穿刺防治：细针穿刺 平卧位、平卧位、对症治疗（输液、镇静、止痛）对症治疗（输液、镇静、止痛）严重者：硬膜外腔内注入生理盐水、严重者：硬膜外腔内注入生理盐水、5%5%葡萄糖葡萄糖 或右旋糖酐或右旋糖酐1530ml1530ml。蛛网膜下腔阻滞临床麻醉风险与防范策略23（2 2）尿潴留）
12、尿潴留(Urinary retention)(Urinary retention)：原因：原因：S2-4S2-4脊神经根阻滞脊神经根阻滞 处理：针灸、热敷或肌注卡巴胆碱处理：针灸、热敷或肌注卡巴胆碱0.25mg0.25mg 必要时导尿必要时导尿（3 3）神经并发症：）神经并发症：原因：穿刺损伤、意外地带入有害物质原因：穿刺损伤、意外地带入有害物质 局麻药的组织毒性物质局麻药的组织毒性物质 表现：颅神经麻痹表现：颅神经麻痹 粘连性珠网膜炎粘连性珠网膜炎 马尾神经综合征马尾神经综合征 化脓性脑脊膜炎化脓性脑脊膜炎术后并发症临床麻醉风险与防范策略246.适应证（Indication）适用于下腹部、盆
13、腔、下肢和肛门会阴部短小手术 由于高平面阻滞生理扰乱较大，且麻醉时间受限，已多被硬膜外麻醉取代。蛛网膜下腔阻滞7.禁忌证（Contraindication）中枢神经系统疾患 休克 局部感染 败血症 脊柱畸形或结核 心功差临床麻醉风险与防范策略25（二）硬脊膜外阻滞（epidural block）将局麻药注入到硬膜外腔，阻滞部分脊神经的传导功能，使其所支配的区域感觉（或）和运动功能暂时消失的麻醉方法。分类：注药方式分：单次法、连续法 脊神经阻滞部位不同分：高位、中位、低位 骶管阻滞 临床麻醉风险与防范策略26 利多卡因 丁卡因 布比卡因 罗哌卡因常用浓度 12%0.250.33%0.50.75%
14、0.50.75%成人一次最大量 400mg 75mg 150200mg 200mg1、常用局麻药及注药方法：硬脊膜外阻滞（2）注药方法：试验剂量(test dose)：排除腰麻 初量(initial dose)观察耐受性 追加剂量(main dose)：维持剂量 ：约为初量的1/22/3 临床麻醉风险与防范策略27（1）体位：侧卧位 坐位（2）穿刺点的选择：根据手术部位确定（3）穿刺方法：直入法、侧入法（4）硬膜外间隙穿刺成功的标志：阻力消失 负压现象 一次“落空感”、无CSF流出 硬脊膜外阻滞2、穿刺术临床麻醉风险与防范策略28负压现象负压现象阻力消失临床麻醉风险与防范策略29 （1）节段性
15、平面：有上、下平面 （2）影响阻滞平面因素：穿刺间隙（最重要）：局麻药容积：容量愈大，扩散愈广 导管位置和方向：病人情况：老人、足月孕妇、全身情况差用药量减少 体位:对局麻药在硬膜外腔扩散的影响尚无 统一意见，一般认为较小。硬脊膜外阻滞3、阻滞平面的调节临床麻醉风险与防范策略30 (1)穿破硬脊膜 原因：操作者无经验、操作失误 病人脊柱畸形、韧带钙化 多次穿刺硬脊膜粘连 处理：预防为主，一旦穿破硬膜最好改麻醉方法 术后如发生头痛按脊麻后头痛处理硬脊膜外阻滞4.并发症(complications)临床麻醉风险与防范策略31 行硬膜外穿刺时，穿刺针或导管刺破硬膜误入 蛛网膜下腔未发现，将超过脊麻数
16、倍容量的局麻药 注入后引起全部脊神经被阻滞。表现：无痛、低血压、意识丧失 呼吸停止（几分钟内）、甚至心脏骤停 防治：预防为主（试验剂量；注药前回吸）一旦发生立即行CPR(2)全脊椎麻醉(total spinal anesthesia)：最严重的并发症！硬脊膜外阻滞临床麻醉风险与防范策略32（3 3）血压下降、心率减慢）血压下降、心率减慢（4 4）呼吸抑制）呼吸抑制（5 5）局麻药毒性反应（）局麻药毒性反应（Toxic reactionToxic reaction）原因：硬膜外腔出血，局麻药吸收快原因：硬膜外腔出血，局麻药吸收快导管直接置入血管导管直接置入血管超过局麻药一次限量超过局麻药一次限量
17、 临床表现：兴奋型、抑制型（临床表现：兴奋型、抑制型（CNSCNS、循环、呼吸、肌肉）、循环、呼吸、肌肉）治疗：停注药、吸氧、保持气道通畅及循环稳定治疗：停注药、吸氧、保持气道通畅及循环稳定 镇静、抗惊厥镇静、抗惊厥 硬脊膜外阻滞临床麻醉风险与防范策略33 （6）脊神经根或脊髓损伤 脊N根损伤：根痛、束带样痛 脊髓损伤：视程度而定 截瘫 （7）导管折断 （8）硬膜外腔血肿(epidural hematoma)原因：导管损伤静脉丛、凝血功能障碍、抗凝治疗 表现：脊髓压迫（背痛、肌无力、括约肌障碍截瘫 防治：早期诊断（MRI）早期手术（8小时内）椎板切除减压硬脊膜外阻滞临床麻醉风险与防范策略345
18、、适应证与禁忌证：（1）适应证：（Indications）腹部手术腰部手术下肢手术会阴部手术硬脊膜外阻滞临床麻醉风险与防范策略35穿刺点皮肤感染凝血机制障碍脊柱结核脊柱畸形休克中枢神经系统疾患（2）禁忌证（Contraindication）硬脊膜外阻滞临床麻醉风险与防范策略36两种椎管内麻醉方法比较脊麻脊麻硬膜外阻滞硬膜外阻滞穿刺点选择穿刺点选择L L2-32-3以下以下颈以下椎间隙颈以下椎间隙注药部位注药部位蛛网膜下腔蛛网膜下腔硬膜外腔硬膜外腔手术适应证手术适应证下腹部以下下腹部以下头部以下头部以下注药方法注药方法单次单次手术时间受限手术时间受限连续、分次注药连续、分次注药手术时间不受限手术
19、时间不受限局麻药选择特点局麻药选择特点高浓度、小剂量高浓度、小剂量不引起毒性反应不引起毒性反应浓度较低、大容量浓度较低、大容量可引起毒性反应可引起毒性反应比重比重重比重重比重阻滞平面阻滞平面截断性、起效快截断性、起效快节段性、起效慢节段性、起效慢临床麻醉风险与防范策略37临床麻醉风险的防范策略临床麻醉风险的防范策略 风险意识教育风险意识教育 职业道德教育职业道德教育 职业培训：三基职业培训：三基 职业考核（准入）职业考核（准入）医师：提高素质设备：基本的应具备临床麻醉风险与防范策略381.1.认真的术前访视、良好的术前评估、充分认真的术前访视、良好的术前评估、充分 的术前准备，合理的麻醉选择，
20、可以降低的术前准备，合理的麻醉选择，可以降低1/32/31/32/3的麻醉风险！的麻醉风险！评估指标：全身状况:ASA分级；各系统功能评估 专科疾病:病理生理变化善于预测、发现风险2.严密的术中监测（无创、微创）3.及时、正确、有效的并发症处理临床麻醉风险与防范策略39临床麻醉的任务？临床麻醉的任务？消除手术或诊疗操作疼痛消除手术或诊疗操作疼痛 提供手术基本提供手术基本条件条件 减轻不良反射与应激反应减轻不良反射与应激反应 保证安全保证安全 监测、调控患者生理功能监测、调控患者生理功能 防止并发症防止并发症临床麻醉风险与防范策略40小结 麻醉工作风险高，评估方法要记牢。风险多自合并症、麻醉器材手术刀。术前访视察异常，术前准备预案好，术中管理辨危象，呼吸循环要确保，牢牢掌控生命征，在岗避险第一招。病情突变莫惊慌，急查出血呼吸道，紧扣面罩大声呼，给氧给药保心跳。风险意识在心中，人命关天最重要！临床麻醉风险与防范策略41
