1、2022-9-282019/7/14武汉协和唐泽海制作2病例1：女，22岁，诊断“上感”。在某社区输“头孢菌素”时出现呼吸困难，心悸，抢救时发生心跳呼吸停止。抢救是否规范？病例2：男，35岁，诊断“支气管炎”。在某二甲医院输“头孢菌素”出现呼吸困难，烦躁不安，Bp 100/66mmHg,HR 145bpm,治疗无效。转到上级医院，检测发现舌及喉头肿胀，气道明显狭窄，给予非那根、地塞米松等治疗，等耳鼻喉科气管切开时心跳呼吸停止。治疗有何不妥？临床病例临床病例2022-9-282019/7/14武汉协和唐泽海制作3一一概述概述二二发病机制发病机制三三临床表现临床表现四四诊断诊断五五治疗治疗六六预防
2、预防一一概述概述2022-9-282019/7/14武汉协和唐泽海制作2019/7/14武汉协和唐泽海制作5过敏性休克（过敏性休克（anaphylactic shock）：）：是外界某些抗原性物质进入已致敏的机是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。其中心血一种强烈的多脏器累及症群。其中心血管及呼吸系统的损伤若不及时处理，常管及呼吸系统的损伤若不及时处理，常可危及生命。可危及生命。概念概念2022-9-282019/7/14武汉协和唐泽海制作2019/7/14武汉协和唐泽海制作6流行病学流行病学1.美国死亡
3、率约美国死亡率约1%，每年约，每年约5001,000人死于过敏性休克。人死于过敏性休克。2.国内死亡率报道国内死亡率报道4.814.5%，推测，推测每年每年15,00030,000人死于过敏性休人死于过敏性休克。克。2022-9-282019/7/14武汉协和唐泽海制作2019/7/14武汉协和唐泽海制作7常见病因常见病因n放射性放射性碘显影碘显影剂剂n-内内酰胺类酰胺类抗生素抗生素n蜂螫。蜂螫。2022-9-282019/7/14武汉协和唐泽海制作2019/7/14武汉协和唐泽海制作8前前11位的药物位的药物:头孢噻肟钠头孢噻肟钠1313例、例、磷霉素磷霉素8 8例、例、低分子右旋糖酐低分子
4、右旋糖酐7 7例、异丙嗪例、异丙嗪7 7例、例、抑肽酶抑肽酶6 6例、例、双黄连针双黄连针6 6例、例、青霉素青霉素6 6例、例、头孢唑啉头孢唑啉6 6例、例、头孢哌酮钠头孢哌酮钠5 5例、例、穿琥宁针穿琥宁针5 5例、例、克林霉素克林霉素5 5例。例。2022-9-282019/7/14武汉协和唐泽海制作2019/7/14武汉协和唐泽海制作9致休克的抗生素分类致休克的抗生素分类n青霉素类青霉素类:17.39%.氨卞氨卞-青钠青钠(钾钾)-苄星青苄星青-苯唑西林苯唑西林-青青Vn头胞类头胞类:18.84%.塞圬塞圬-曲松曲松-拉定拉定-唑琳唑琳n氨基糖苷类氨基糖苷类:29.98%.庆大庆大-立
5、确辛立确辛-妥布妥布-大观大观-链霉素链霉素-丁卡丁卡n大环内酯类大环内酯类:5.8%.麦迪麦迪-吉他吉他n磺胺类磺胺类:2.96%.SMZcon硝咪唑类硝咪唑类:1.45%.替硝唑替硝唑n其他其他:林可林可-磷磷-已胺丁醇已胺丁醇 2022-9-282019/7/14武汉协和唐泽海制作2019/7/14武汉协和唐泽海制作10致死亡病因致死亡病因n最突出最突出的是抗生素，涉及的是抗生素，涉及2626种常用抗生素，种常用抗生素，发生休克发生休克8181例，占例，占38.8%38.8%（81/20981/209）。）。n1010例死亡病例有例死亡病例有9 9例是由抗生素所致，涉例是由抗生素所致，涉
6、及及8 8种抗生素。种抗生素。n注意：注意：8 8例因抗生素死亡中例因抗生素死亡中2 2例氨苄西林、例氨苄西林、美洛西林皮试所致、口服青霉素类所致美洛西林皮试所致、口服青霉素类所致4 4例例二二发病机理发病机理2022-9-282019/7/14武汉协和唐泽海制作2019/7/14武汉协和唐泽海制作12IgE介导的抗原抗体反应介导的抗原抗体反应青霉素过敏性休克就属于典型的青霉素过敏性休克就属于典型的型变态反型变态反应：应：IgEIgE介导的抗原作用于机体的肥大细介导的抗原作用于机体的肥大细胞及嗜碱性粒细胞，使细胞脱颗粒变化，胞及嗜碱性粒细胞，使细胞脱颗粒变化，迅速释放大量的组织胺，导致体循环血
7、管迅速释放大量的组织胺，导致体循环血管的扩张，血管的通渗性增加，低血压，血的扩张，血管的通渗性增加，低血压，血管性水肿，气管痉挛，皮肤瘙痒及粘液分管性水肿，气管痉挛，皮肤瘙痒及粘液分泌增多泌增多2022-9-282019/7/14武汉协和唐泽海制作2019/7/14武汉协和唐泽海制作13非非IgE介导的抗原抗体反应介导的抗原抗体反应n阿片类药物及碘显影剂经血管进入体内，直接刺激肥大细胞形成脱颗粒变化而释放组织胺。n阿斯匹林等NSAIDs通过抑制环氧化酶途径，有利于花生四烯酸逆转进入脂质氧化途径而生成磷脂化炎性介质，造成机体致敏。n临床表现与治疗同型变态反应型变态反应2022-9-282019/
8、7/14武汉协和唐泽海制作2019/7/14武汉协和唐泽海制作14全身性炎性反应全身性炎性反应n组织胺还进一步的引起细胞膜磷脂的分解代谢，导致多种重要的炎性介质的释放，如白细胞素，前列腺素，血栓素及缓激肽，参与致炎作用。2022-9-282019/7/14武汉协和唐泽海制作2019/7/14武汉协和唐泽海制作15全身性炎性反应（续）全身性炎性反应（续）n白细胞素C4，D4及E4又称为慢反应物质，具有增加血管通渗性及气管痉挛，白细胞素B4增强嗜酸性粒细胞及白细胞的趋化作用。n前列腺素D2造成气管痉挛，而血栓素及缓激肽具有激活补体，凝血及纤溶系统的作用。三三临床表现临床表现2022-9-28201
9、9/7/14武汉协和唐泽海制作2019/7/14武汉协和唐泽海制作17抗原接受多样性抗原接受多样性n某些药品或食物、蜂类叮咬等某些药品或食物、蜂类叮咬等n既可发生于皮内试验过程中，也可发生既可发生于皮内试验过程中，也可发生于初次注射时，也有极少数患者发生于于初次注射时，也有极少数患者发生于连续用药的过程中连续用药的过程中2022-9-282019/7/14武汉协和唐泽海制作2019/7/14武汉协和唐泽海制作18休克猝然发生休克猝然发生n5min内内 约约 50 60%，n5 30min 约约 20 30%，n30min后后 占占 10n过敏症状出现得越早，病情越严重过敏症状出现得越早，病情越
10、严重2022-9-282019/7/14武汉协和唐泽海制作2019/7/14武汉协和唐泽海制作19全身性炎性反应全身性炎性反应受累的器官和系统：受累的器官和系统：n皮肤皮肤 80 90%n呼吸道呼吸道 60 70%n心血管心血管 40 50%n胃肠道胃肠道 30 45%n中枢神经中枢神经 10 15%2022-9-282019/7/14武汉协和唐泽海制作2019/7/14武汉协和唐泽海制作20临床表现临床表现n皮肤过敏症状：皮肤过敏症状：可出现皮肤潮红、瘙痒、荨麻疹及其他皮疹等。2022-9-282019/7/14武汉协和唐泽海制作21临床表现（续）临床表现（续）n呼吸系统症状呼吸系统症状：由
11、于喉头水肿、支气管痉挛，肺水肿所引起的胸闷、气促、哮喘与呼吸困难。2022-9-282019/7/14武汉协和唐泽海制作2019/7/14武汉协和唐泽海制作22临床表现（续）临床表现（续）n循环系统症状：循环系统症状：由于周围血管扩张、毛细血管渗漏导致有效循环量不足，表现为面色苍白，冷汗、紫钳，脉搏细弱，血压下降。n胃肠道症状：胃肠道症状：可有腹痛、腹泻、恶心、呕吐等。2022-9-282019/7/14武汉协和唐泽海制作2019/7/14武汉协和唐泽海制作23临床表现（续）临床表现（续）n中枢神经系统症状：中枢神经系统症状：因脑组织缺氧所致，因脑组织缺氧所致，表现为：头晕、眼花、面及四肢麻木
12、、表现为：头晕、眼花、面及四肢麻木、意识丧失、抽搐或大小便失禁等意识丧失、抽搐或大小便失禁等n其它：打喷嚏、发热其它：打喷嚏、发热等等四四诊诊 断断2022-9-282019/7/14武汉协和唐泽海制作2019/7/14武汉协和唐泽海制作25诊断的要领是诊断的要领是1 1、有致敏原、有致敏原2 2、起病迅速、起病迅速3 3、多个系统器官受损、多个系统器官受损:循环系统的实质为有效的血液循环量下降,表现为血压下降2022-9-282019/7/14武汉协和唐泽海制作2019/7/14武汉协和唐泽海制作26鉴别诊断鉴别诊断 1 1、迷走血管性晕厥、迷走血管性晕厥（或称或称 “晕针晕针”）：）：过敏
13、性休克过敏性休克晕厥晕厥皮肤颜色皮肤颜色潮红潮红苍白苍白脉搏脉搏快快慢慢血压（躺下时）血压（躺下时）低低正常正常其他表现其他表现荨麻疹、肿胀、荨麻疹、肿胀、呼吸困难、呼吸困难、腹痛或腹泻腹痛或腹泻疲乏无力疲乏无力2022-9-282019/7/14武汉协和唐泽海制作2019/7/14武汉协和唐泽海制作27鉴别诊断鉴别诊断 2 2、输液反应、输液反应 寒战、发热，寒战、发热，WBCWBC增高增高 3 3、遗传性血管性水肿症、遗传性血管性水肿症 具有家族史的血管性水肿，不伴有寻麻疹，具有家族史的血管性水肿，不伴有寻麻疹，但胃肠粘膜常显著水肿，而出现剧烈的腹痛，但胃肠粘膜常显著水肿，而出现剧烈的腹痛
14、，并有呼吸道粘膜的水肿而造成气道梗阻并有呼吸道粘膜的水肿而造成气道梗阻 4 4、双硫仑样反应、双硫仑样反应 五五治疗治疗2022-9-282019/7/14武汉协和唐泽海制作2019/7/14武汉协和唐泽海制作29病例3：女，25岁，武汉某三甲医院护士，诊断“急性支气管炎”。下班后在本科治疗室输“青霉素”，约3分钟出现头昏、心慌、皮肤痒，随即倒地。该如何治疗？临床病例临床病例2022-9-282019/7/14武汉协和唐泽海制作2019/7/14武汉协和唐泽海制作30治疗原则治疗原则1.就地抢救就地抢救2.肾上腺素肾上腺素3.气道通畅气道通畅4.液体复苏液体复苏5.升压药升压药6.其他抗过敏性
15、休克措施其他抗过敏性休克措施2022-9-282019/7/14武汉协和唐泽海制作2019/7/14武汉协和唐泽海制作31 就地抢救必须迅速及时，分秒必争就地抢救必须迅速及时，分秒必争 立即停止接触过敏原，患者平卧，评估意识、立即停止接触过敏原，患者平卧，评估意识、呼吸、呼吸、血压、心率血压、心率通知（上级）医生通知（上级）医生 发生心搏骤停，立即行心肺复苏发生心搏骤停，立即行心肺复苏 密切观察，详细记录：密切观察病人体温、密切观察，详细记录：密切观察病人体温、脉搏、呼吸、血压、神志和尿量等变化及其脉搏、呼吸、血压、神志和尿量等变化及其他临床变化他临床变化就地抢救就地抢救2022-9-2820
16、19/7/14武汉协和唐泽海制作2019/7/14武汉协和唐泽海制作32首选肾上腺素首选肾上腺素n适应症：全身性过敏反应的患者，特适应症：全身性过敏反应的患者，特别是低血压、气道肿胀、呼吸困难别是低血压、气道肿胀、呼吸困难n禁忌症：无禁忌症：无n副作用：颤抖、心悸、焦虑，大剂量副作用：颤抖、心悸、焦虑，大剂量可引起严重后果可引起严重后果2022-9-282019/7/14武汉协和唐泽海制作2019/7/14武汉协和唐泽海制作33首选肾上腺素：首选肾上腺素：3D原则原则何时使用：n3D:Definite reaction;Deterioration;Death possibility.n2D:D
17、ifficult breathing Deteriorating consciousness n1D:Do give adrenaline if in doubt!2022-9-282019/7/14武汉协和唐泽海制作2019/7/14武汉协和唐泽海制作34首选肾上腺素（续）首选肾上腺素（续）n目标：目标：平均动脉压维持休克前的平均动脉压维持休克前的70%n途径：途径：静脉肌注皮下静脉肌注皮下 气道气道2022-9-282019/7/14武汉协和唐泽海制作2019/7/14武汉协和唐泽海制作35肾上腺素（肌注）肾上腺素（肌注）肾上腺素 0.2 0.5 mg IM q 5 15 分成人肾上腺素自
18、动注射器：0.3 mg 儿童肾上腺素自动注射器：0.15 mg2022-9-282019/7/14武汉协和唐泽海制作2019/7/14武汉协和唐泽海制作36病例3：女，25岁，武汉某三甲医院护士，诊断“急性支气管炎”。下班后在本科治疗室输“青霉素”，约3分钟出现头昏、心慌、皮肤痒，随即倒地。立即停止“青霉素“输注，静推 0.5 mg 肾上腺素，非那根25mg im,地塞米松10mg iv。临床病例临床病例请急诊科会诊，患者平躺治疗室地面，浅昏迷，皮肤湿冷，Bp 58/49 mmHg,HR 155bpm,双肺干湿罗音。治疗是否恰当？2022-9-282019/7/14武汉协和唐泽海制作2019/
19、7/14武汉协和唐泽海制作37肾上腺素（标准用法）：肾上腺素（标准用法）：n静脉通道存在时：首剂：肾上腺素 0.05 0.1 mg IV 维持：肾上腺素 5 15 g/min IV配方配方1 1：生理盐水：生理盐水 47 mL 47 mL 推泵推泵 肾上腺素肾上腺素 3 mg 53 mg 515mL/h15mL/h 配方配方2 2：生理盐水：生理盐水 245 mL 245 mL 静脉滴注静脉滴注 肾上腺素肾上腺素 5 mg 55 mg 51515滴滴/分分 2022-9-282019/7/14武汉协和唐泽海制作2019/7/14武汉协和唐泽海制作38确保气道通畅确保气道通畅 早期识别声音嘶哑、
20、舌水肿、喘鸣、口咽肿胀的气道狭窄至关重要 上呼吸道梗阻迅速进展的患者:尽早建立高级气道支持，包括气管插管、环甲膜穿刺、气管切开 肾上腺素0.3 ml+生理盐水3 ml 雾化喷喉 2022-9-282019/7/14武汉协和唐泽海制作2019/7/14武汉协和唐泽海制作39病例2：男，35岁，诊断“支气管炎”。2019年因在武汉某二甲医院输“头孢菌素”出现呼吸困难，烦躁不安，Bp 100/66mmHg,HR 145bpm,治疗无效。转到上级医院，检测发现舌、喉头肿胀，给予非那根、地塞米松等治疗，等耳鼻喉科气管切开时心跳呼吸停止。治疗有何不妥？临床病例临床病例2022-9-282019/7/14武
21、汉协和唐泽海制作2019/7/14武汉协和唐泽海制作40液体复苏液体复苏n过敏性休克是血管源性休克，有效循环血量可低至正常值的47%n生理盐水 1000ml快速输入，可重复n目标 sBp 90 mmHg2022-9-282019/7/14武汉协和唐泽海制作2019/7/14武汉协和唐泽海制作41其他升压药其他升压药n垂体后叶素n其他肾上腺素受体兴奋剂：去甲肾上腺素、间羟胺等n多巴胺 520g.kg-1.min-1 患者体重患者体重60kg60kg的配方：的配方：生理盐水生理盐水 32 mL 32 mL 推泵推泵 多巴胺多巴胺 180 mg180 mg 5 52020L/hL/h 2022-9-
22、282019/7/14武汉协和唐泽海制作2019/7/14武汉协和唐泽海制作42其他措施其他措施(抗组胺药物抗组胺药物)：nH1受体阻断剂受体阻断剂 1.苯海拉明苯海拉明 2040mg im2.盐酸异丙嗪盐酸异丙嗪 2550mg im3.扑尔敏扑尔敏 10mg im nH2受体阻断剂：受体阻断剂：雷尼替丁、法莫替丁雷尼替丁、法莫替丁:对肾上腺素、类固醇、输液、和H1阻滞剂不能控制的休克有效。西咪替丁延长阻滞剂的代谢，可能会延长使用阻滞剂病人的过敏状态，应使用西咪替丁以外的H2抗组胺剂治疗超敏反应2022-9-282019/7/14武汉协和唐泽海制作2019/7/14武汉协和唐泽海制作43其他措
23、施其他措施(皮质醇）皮质醇）n地塞米松地塞米松510mg 静脉注射静脉注射n甲级强的松龙甲级强的松龙 40 80mg静脉注射静脉注射n氢化可的松氢化可的松200400mg加加5%葡萄葡萄糖液糖液500ml内静脉滴注内静脉滴注2022-9-282019/7/14武汉协和唐泽海制作2019/7/14武汉协和唐泽海制作44其他措施（哮喘）其他措施（哮喘）n沙丁胺醇 0.3 ml+3 ml生理盐水雾化吸入；n溴化异丙托品气雾剂 100 g吸入n氨茶碱，首次静脉负荷量是30分钟输注5 mg/kg，随后按0.3-0.9 mg/kg/hr持续静脉滴注2022-9-282019/7/14武汉协和唐泽海制作20
24、19/7/14武汉协和唐泽海制作45其他措施其他措施n10%葡萄糖酸钙10-20 ml 稀释后 ivn维生素C 3.0-5.0 iv drip六六预防预防2022-9-282019/7/14武汉协和唐泽海制作2019/7/14武汉协和唐泽海制作47药源性过敏性休克的预防药源性过敏性休克的预防n任何药物均可致过敏性休克任何药物均可致过敏性休克,包括抗过敏包括抗过敏药物和激素。药物和激素。n致过敏性休克死亡以抗生素最高致过敏性休克死亡以抗生素最高n任何途径给药均可发生过敏性休克任何途径给药均可发生过敏性休克,尤其尤其要注意皮试、滴鼻、滴眼外用药物时的要注意皮试、滴鼻、滴眼外用药物时的过敏性休克的发
25、生过敏性休克的发生,在皮试时必须做好急在皮试时必须做好急救准备救准备2022-9-282019/7/14武汉协和唐泽海制作2019/7/14武汉协和唐泽海制作48药源性过敏性休克的预防药源性过敏性休克的预防n配伍用药和溶媒：复方丹参和低分子右配伍用药和溶媒：复方丹参和低分子右旋糖苷旋糖苷-过敏性休克死亡，中药必须单药过敏性休克死亡，中药必须单药应用。应用。n注意溶媒：如鱼腥草注意溶媒：如鱼腥草-忌氯化钠忌氯化钠 双黄连双黄连-忌忌5-10%葡萄糖葡萄糖 中药注射剂中药注射剂-忌林格氏液忌林格氏液n注意个人和家族过敏病史注意个人和家族过敏病史2022-9-282019/7/14武汉协和唐泽海制作2019/7/14武汉协和唐泽海制作49药源性过敏性休克的预防药源性过敏性休克的预防n掌握用药指征掌握用药指征,途径途径,剂量剂量,稀释度稀释度n用药后观察用药后观察3030分钟分钟2022-9-282019/7/14武汉协和唐泽海制作2019/7/14武汉协和唐泽海制作50小结小结过敏性休克过敏性休克n诊断诊断n治疗原则治疗原则n肾上腺素的用法肾上腺素的用法
