1、第三十一章多器官功能障碍综合征multiple organ dysfunction syndrome,MODS徐州医学院麻醉系危重病医学教研室徐州医学院麻醉系危重病医学教研室 孟孟 雷雷1MODS 当机体受到休克、创伤、严重感染、大面积烧伤等严重打击后，同时或序贯出现两个或两个以上器官系统功能不全的综合征。2第一节 概论3表：多器官功能障碍综合症的各种不同的命名表：多器官功能障碍综合症的各种不同的命名 中文命名中文命名 英文命名英文命名 作者作者 年代年代序贯系统衰竭序贯系统衰竭 sequential system failuresequential system failure Tilney
2、 Tilney等等 19731973多发、进行性或多发、进行性或 multiple,progressive,or sequential systemsmultiple,progressive,or sequential systems Baue 1975 Baue 1975 序贯性系统器官衰竭序贯性系统器官衰竭 or organ failureor organ failure 多器官衰竭多器官衰竭 MOF MOF Eiseman Eiseman等等 1976-19771976-1977多系统器官衰竭多系统器官衰竭 MOSFMOSF BorderBorder等等 19761976远隔器官衰竭远隔
3、器官衰竭 remote organ failureremote organ failure Polk Polk等等 19771977急性器官系统衰竭急性器官系统衰竭 acute organ-system failureacute organ-system failure Knaus Knaus等等 19851985创伤后脓毒综合征创伤后脓毒综合征 post-traumatic septic syndromepost-traumatic septic syndrome Cerra Cerra等等 19861986多器官系统功能不全综合征多器官系统功能不全综合征 syndrome de insuf
4、icencia multiplesyndrome de insuficencia multiple Schieppati,1986 Schieppati,1986 de sistemas(SIMOS)de sistemas(SIMOS)Bumaschny Bumaschny多器官损害综合征多器官损害综合征 multiple organ injury syndromemultiple organ injury syndrome Hyers 1987 Hyers 1987创伤后多系统器官衰竭创伤后多系统器官衰竭 post-traumatic multisystem organ failurepos
5、t-traumatic multisystem organ failure Demling Demling等等 19881988创伤后器官系统感染综合征创伤后器官系统感染综合征 post-traumatic organ-system-infection syndromepost-traumatic organ-system-infection syndrome Baue 1987-1988 Baue 1987-1988介质损伤性器官功能不全介质损伤性器官功能不全 mediator injury organ dysfunctionmediator injury organ dysfunction
6、 盛志勇，胡森盛志勇，胡森 19911991多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 multiple organ dysfunction syndromemultiple organ dysfunction syndrome ACCP/SCCM 1991 ACCP/SCCM 19914MODS研究历史一.70年代中期到80年代中期二 80年代中期至90年代三 90年代中期以后 570年代中期到80年代中期感染MSOF感染临床上约半数，尸检中近1/3的MODS病人并无明确的感染灶；有效地控制感染并不能完全遏制MODS的发展；用无菌的酵母多糖激活补体可以在实验动物模拟出与人类相似的脓毒症或MOD
7、S的临床表现；实验中使用抗炎治疗可以减轻脓毒症和MODS并改善动物的存活率。680年代中期至90年代中期促炎细胞因子 MSOF：过度的全身炎症反应所导致的促炎因子损伤的结果。SIRS（全身炎症反应综合征）7全身炎症反应综合征systemic inflammatory response syndromeSIRS感染或非感染因素引起的全身过度炎症反应的综合征。诊断标准：体温 36 或 38；心率90次分；呼吸20次分Paco232rnmHg；WBC12000/mm3或4000/mm3幼稚细胞10。880年代中期至90年代中期促炎细胞因子与实验研究相比，临床治疗时机晚；拮抗介质少；抗炎治疗也是双刃剑
8、；实验模型与治疗模式单一；临床表现无特异性；动物实验结果不能照搬到人类。990年代中期以后抗炎因子 90年代中期Bone等：致炎介质与抗炎介质的平衡“代偿性抗炎反应综合征”（compensated anti-inflammatory response syndrome，CARS）混合的抗炎反应综合征（mixed anti-inflammatory response syndrome，MARS）10CARS：针对创伤感染，机体可引发降低免疫功能和增加感染易感性的内源性抗炎反应。（1）细胞因子：保护损伤炎症失控组织器官受损ALI，ARDS，MODS（2）免疫功能严重受抑严重感染ALI，SIRS，A
9、RDS，MODS11 抗炎促炎：CARSMARSMARS12MODS与MOSFMOSF：强调结果MODS：过程、动态意义：早诊断早治疗13MODS与ARDS、SIRS、脓毒症 SIRS：由促炎介质和抗炎介质失去平衡所产生的一系列连续反应或瀑布效应。脓毒症：具有细菌学证据的SIRS。ARDS：SIRS在肺部的表现。MODS：SIRS的严重阶段SIRS（ARDS）MODSMOFdeath。14原发性原发性MODSMODS继发性继发性MODSMODS15一次打击一次打击（如缺血再（如缺血再灌注）灌注）原发性原发性MODSMODS二次打击如二次打击如感染感染扩大或增强全身性扩大或增强全身性炎性反应炎性
10、反应继发性继发性MODSMODS康复康复组织损组织损伤伤SIRS/CASIRS/CARSRS16影响MODS死亡率的因素主要有：衰竭器官的数量 衰竭持续时间 腹腔感染与否 年龄17第二节 病因与病理生理18表：诱发表：诱发MODSMODS的主要高危因素的主要高危因素复苏不充分或延迟复苏营养不良复苏不充分或延迟复苏营养不良持续存在感染病灶尤其双重感染肠道缺血性损伤持续存在感染病灶尤其双重感染肠道缺血性损伤持续存在炎症病灶外科手术意外事故持续存在炎症病灶外科手术意外事故基础脏器功能失常糖尿病基础脏器功能失常糖尿病年龄年龄 5555岁岁 糖皮质激素应用量大、时间长糖皮质激素应用量大、时间长嗜酒恶性肿
11、瘤嗜酒恶性肿瘤大量反复输血使用抑制胃酸药物大量反复输血使用抑制胃酸药物创伤严重度评分创伤严重度评分 2525 高血糖、高血钠、高渗血症、高血糖、高血钠、高渗血症、高乳酸血症高乳酸血症19 共同病理变化：组织缺血再灌注程 全身炎症反应 病理生理基础：两次打击所致的失控炎症反应20（一）缺血再灌注损伤与MODS缺血改变 组织缺血缺氧 细胞能量代谢障碍再灌注损伤 白细胞-内皮粘附与浸润 钙超载 氧自由基与脂质过氧化 兴奋性氨基酸递质21（二）SIRS与MODS局部反应期全身炎症反应始动期全身炎症反应期代偿性抗炎反应综合征期免疫不协调期22全身炎症反应机制二次打击学说细菌、毒素移位学说CARS学说细胞
12、代谢障碍基因表达特性23病理生理改变低血压与氧利用障碍心肌抑制持续高代谢和营养不良内皮细胞炎症反应补体激活血液高凝及微血栓形成24代偿性抗炎反应综合征期T细胞免疫低下、无反应抑制性T细胞增多免疫提呈缺陷巨噬细胞活化受抑制T细胞和B细胞凋亡增加25第三节 临床诊断与治疗原则26临床表现特征滞后性高循环动力性高代谢状态与能量利用障碍氧利用障碍27表29-2 MODS不同阶段病程临床表现 1期 2期 3期 4期一般表现 正常或轻度不安 病态，不安 明显不安 濒死心血管功能 需补充容量 容量依赖性高动休克，CO水肿 升压药依赖性，力 水肿，SvO2呼吸功能 轻度呼吸性 呼吸急促，ARDS严重高CO2，
13、气压伤 碱中毒 低CO2血症 血症低氧血症 低氧血症肾功能 尿少，对利尿药 尿量固定，轻度氮血症，尿少一无尿，反应受限 氮血症 透析 透析效果不稳定 胃肠道功能 腹胀 不能耐受食物 肠绞痛，应激 缺血性结肠炎 性腹泻，溃疡 肝功能 正常或轻度 高胆红质血症，临床黄疽 转氨酶 胆液郁积 PT延长 深黄疽 代谢 高糖血症提高 严重分解代谢 代谢性酸中毒，肌肉耗损，对胰岛素需要 高糖血症 乳酸酸中毒CNS 朦胧 嗜睡 木僵 昏迷血液学 呈不同表现 血小板白细胞 凝血障碍 难纠正的凝血障 碍28诊断依据病因SIRS/CARS临床表现两个或以上系统器官功能障碍2930MODS严重程度的评分法 评 分 器
14、官系统 0 1 2 3 4 呼吸（PaO2FiO2）300 226300 151225 76150 75肾（血肌酐umol/L）100 101200 201350 351500 500肝（胆红素umol/L）20 21一60 61120 121240 240心血管（PAR）10 1015 15.120 20.130 30血小板计数109L 120 80120 5180 2150 20Glasgow评分 15 1314 1012 79 6 *采用PAR调整的血压与心率（经调整的的血压与心率（PAR）心率右房压（或CVP）平均动脉压）以消除因应用变力药物产生的影响31创伤后MODS评分标准 功能障
15、碍 1级 2级 3级肺(ARDS分级)5 9 13肾(肌酐mol/L)160 220 440肝(胆红素mol/L)34 60 136循环 CI 3.0 3.0 3.0 多巴胺(g/kg.min)1532预防循环、呼吸支持预防、控制感染调整内环境保护胃肠道监测33治疗原则 去除病因 及早充分复苏 加强功能不全器官的支持治疗 代谢支持与调理 防治感染 免疫调理 CRRT 中医药 其他34表29-4 对脓毒症和MODS实验性特异性治疗的制剂 制剂 治疗的基础 抗内毒素抗体 中和内毒素 抗氧化剂化合物 中和介导氧化剂的组织损伤 肿瘤坏死因子（TNF）抗体 在组织水平阻断TNF作用 组成TNF可溶性受体 在组织水平阻断TNF作用 白介素（IL）受体 拮抗剂 抑制IL对细胞受体作用 白介素（IL）抗体 防止IL与受体相互作用 环氧酶抑制剂 阻断热原。血栓素和前列环素过多 的产生 血栓素桔抗剂 抑制血管收缩和血小板集聚 血小板活化因子拈抗剂 防止血小板活化和炎性脂质释放白 细胞。粘附分子的抑制剂防止内 皮细胞。白细胞的相互作用 非特异性氧自由基清除剂 包括外源性超氧化物歧化酶。a-生 育酚和别瞟吟醇以及抗坏血酸等。35
