1、一、概念一、概念 外科营养（外科营养（surgical nutrition）是通过胃肠道途径或肠外）是通过胃肠道途径或肠外途径为病人提供充足的热量和各种营养物质。途径为病人提供充足的热量和各种营养物质。外科病人外科病人术前疾病所致负平衡术前疾病所致负平衡术中损失与反应术中损失与反应术后禁食引起负平衡术后禁食引起负平衡营养不良营养不良高代谢高代谢葡萄糖不耐受葡萄糖不耐受蛋白质分解加速蛋白质分解加速三、营养状况的评估三、营养状况的评估 1身高、体重身高、体重标准体重比率标准体重比率 =实测体重实测体重/标准体重标准体重100%100%若若85%无营养不良无营养不良 80%85%轻度营养不良轻度营养
2、不良 60%79%中度营养不良中度营养不良 60%严重营养不良严重营养不良标准身高体重表标准身高体重表男性女性男性女性身高（身高（cm)cm)体重体重(kg)(kg)身高身高(cm)(cm)体重体重(kg)(kg)157 56 147 46 157 56 147 46 160 58 150 47 160 58 150 47 165 60 155 50 165 60 155 50 170 64 160 53 170 64 160 53 175 68 165 56 175 68 165 56 180 71 170 60 180 71 170 602 2机体脂肪储存测定肱三头肌皮皱厚度，低于标准的机
3、体脂肪储存测定肱三头肌皮皱厚度，低于标准的10%10%提提示营养不良。示营养不良。3 3机体肌肉储存测上臂肌肉周径，低于标准的机体肌肉储存测上臂肌肉周径，低于标准的10%10%提示营养提示营养不良。不良。4 4血清白蛋白（血清白蛋白（albuminalbumin）正常值）正常值353550g/L50g/L 轻度营养不良轻度营养不良 282834g/L34g/L 中度营养不良中度营养不良 212127g/L27g/L 重度营养不良重度营养不良 20g/L20g/L5 5免疫功能免疫功能（1 1）全淋巴细胞计数正常值）全淋巴细胞计数正常值1500/mm1500/mm3 3（2 2）延迟型皮肤过敏试
4、验）延迟型皮肤过敏试验 6 6氮平衡测定氮排出量氮摄入量，负氮平衡氮平衡测定氮排出量氮摄入量，负氮平衡临床营养支持临床营养支持维持氮平维持氮平衡衡维持细胞正常代谢维持细胞正常代谢支持组织器官功能支持组织器官功能参与机体生理功能参与机体生理功能修复组织器官机能修复组织器官机能肠内营养（肠内营养（ENTERAL NUTRITIONENTERAL NUTRITION，ENEN）肠外营养（肠外营养（PARENTERAL NUTRITIONPARENTERAL NUTRITION，PNPN）选择肠外与肠内营养的依据是：选择肠外与肠内营养的依据是：（1 1）病人的肠道是否允许经胃肠道进食；）病人的肠道是否
5、允许经胃肠道进食；（2 2）胃肠道的供给能否满足病人的需要；）胃肠道的供给能否满足病人的需要；（3 3）病人的胃肠功能是否紊乱；）病人的胃肠功能是否紊乱；（4 4）病人有无肠外营养的禁忌，如心衰、肾衰等。）病人有无肠外营养的禁忌，如心衰、肾衰等。选择营养支持方法原则：选择营养支持方法原则：（1 1）肠外营养与肠内营养两者之间优先选择肠内营养；）肠外营养与肠内营养两者之间优先选择肠内营养；（2 2）周围静脉营养与中心静脉营养之间优先选择周围静）周围静脉营养与中心静脉营养之间优先选择周围静脉营养；脉营养；（3 3）肠内营养不足时可用肠外营养加强；）肠内营养不足时可用肠外营养加强；（4 4）营养需要
6、量增大或需短期内改善营养时，可用肠外）营养需要量增大或需短期内改善营养时，可用肠外营养；营养；（5 5）营养支持时间较长时，应用肠内营养。）营养支持时间较长时，应用肠内营养。19681968年年DudrickDudrick首先报道。即经静脉供应人体所需首先报道。即经静脉供应人体所需的全部营养物质，使不能经口摄食的病人得以长期生存。的全部营养物质，使不能经口摄食的病人得以长期生存。这是现代医学营养治疗学上的一项重大成就。这是现代医学营养治疗学上的一项重大成就。肠外营养肠外营养（二）肠外营养制剂（二）肠外营养制剂 .葡萄糖葡萄糖 葡萄糖是肠外营养的主要能源物质。葡萄糖是肠外营养的主要能源物质。高浓
7、度高浓度溶液经中心静脉输入，需加用外源性胰岛素，不宜单一使用。溶液经中心静脉输入，需加用外源性胰岛素，不宜单一使用。2.脂肪乳剂脂肪乳剂 的另一种重要能源。的另一种重要能源。氧化产热氧化产热9KCal/g9KCal/g大豆油或红花油，磷脂。大豆油或红花油，磷脂。脂肪乳剂可按其脂肪酸碳链长度分为长链甘油三酯（脂肪乳剂可按其脂肪酸碳链长度分为长链甘油三酯（LCT）及中链甘油三酯（及中链甘油三酯（MCT）两种。）两种。肝功能不良肝功能不良 选用兼含选用兼含LCT及及MCT的脂肪乳剂（两者重量的脂肪乳剂（两者重量比为比为1:1）。）。3.3.复方氨基酸目的是提供机体合成蛋白质的氮源，而非供复方氨基酸目
8、的是提供机体合成蛋白质的氮源，而非供给机体能量之用。给机体能量之用。4.4.电解质电解质 钾、钠、氯、钙、镁及磷。钾、钠、氯、钙、镁及磷。5 5维生素维生素 水溶性水溶性 脂溶性脂溶性6.6.微量元素微量元素 锌、铜、锰、铁、铬、碘等锌、铜、锰、铁、铬、碘等（三）全营养混合液（三）全营养混合液 全营养混合液最合理，将全天的葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、全营养混合液最合理，将全天的葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、维生素、微量元素等充入维生素、微量元素等充入3 3升袋中于升袋中于2424小时内输入。需用胰岛素小时内输入。需用胰岛素对抗。对抗。优点：简化了操作、提高了各营养成分的生物利用率、渗透优点：简化了操
9、作、提高了各营养成分的生物利用率、渗透压降低、减少感染。压降低、减少感染。全合一全合一肠外营养的发展趋势肠外营养的发展趋势全合一（全合一（ALLINONE，AIO 各种营养物质各种营养物质 科学地混合配制科学地混合配制 同一容器同一容器(玻璃瓶或塑料袋玻璃瓶或塑料袋)同时输注病人同时输注病人l操作方便操作方便l污染机会污染机会l代谢性并发症代谢性并发症l营养素达到最佳利用营养素达到最佳利用l护理工作量护理工作量更有效：改善氮平衡作用明显优于单瓶输注更有效：改善氮平衡作用明显优于单瓶输注1 1更安全：对肝功能影响更安全：对肝功能影响1 1及污染危险性明显减少及污染危险性明显减少2 2更方便：护理
10、环节减少更方便：护理环节减少1 1更经济：减少对护理、医疗资源的占用更经济：减少对护理、医疗资源的占用2 21.Sandstrom R.,et al.JPEN,9(5):333-340,1995 2.Meguid MM.Nutrition,5(5):343-347,1989（四）肠外营养的并发症（四）肠外营养的并发症 1.技术性并发症技术性并发症 气胸、血管损伤、空气栓塞气胸、血管损伤、空气栓塞 2.代谢性并发症代谢性并发症 血清电解质紊乱、低血糖及高血糖血清电解质紊乱、低血糖及高血糖 3.肝功能损害及胆汁淤积肝功能损害及胆汁淤积 肝酶谱升高、肝细胞脂肪性变、胆石形成肝酶谱升高、肝细胞脂肪性变
11、、胆石形成 4.肠屏障功能减退、导管脓毒血症肠屏障功能减退、导管脓毒血症肠内营养肠内营养优点：优点：1.符合生理。符合生理。2.预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能。预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能。3.营养素（谷氨酸胺）可直接被粘膜细胞利用。营养素（谷氨酸胺）可直接被粘膜细胞利用。4.肠内营养无严重并发症。肠内营养无严重并发症。5.价廉。价廉。胃肠道功能正常，或存在部分功能者，应首选肠内营养胃肠道功能正常，或存在部分功能者，应首选肠内营养要素制剂要素制剂非要素制剂非要素制剂 关键在于氮源的型式关键在于氮源的型式组件制剂组件制剂特殊应用制剂特殊应用制剂品名特点氮源维沃含谷氨酰胺氨基酸爱伦多含谷氨酰胺氨
12、基酸百普素多种氮源来源85%短肽15%氨基酸品名特点氮源药品能全素价格/热量较低酪蛋白能全力含膳食纤维酪蛋白安素含纤维、MCT 酪蛋白、大豆蛋白瑞素含39%MCT 酪蛋白、大豆蛋白瑞高高能量，高蛋白酪蛋白食品纽纯素等热卡值，口感好50%酪蛋白50%乳清蛋白纽纤素含纤维，等渗等热能酪蛋白力摄高蛋白，高铁，高钙酪蛋白品名特点氮源瑞能高脂低糖酪蛋白含-3脂肪酸专为肿瘤病人设计瑞代低糖含纤维适合糖尿病病人茚沛免疫增强型，含精氨酸，鱼油要素膳非要素膳组件膳特殊类膳（二）肠内营养的实施（二）肠内营养的实施 1.原则原则 先低后正常，先慢后正常，缓慢、匀速，逐渐增先低后正常，先慢后正常，缓慢、匀速，逐渐增加
13、加 2.方法方法 鼻胃管鼻胃管鼻十二指肠管鼻十二指肠管鼻空肠管鼻空肠管空肠造口管空肠造口管胃造口管胃造口管肠内营养应用器械肠内营养应用器械SERIES OF EN DEVICES CH12 通用型接头 长度：120 cmED3.9mm ID2.9mm CH8 通用型接头LL型接头长度：120 cm ED2.8mm ID2.1mm有/无 内 镜 辅 助长 期 内 镜 辅 助外 科 手 术胃管 十二指肠/空肠管胃造口喂养胃造口十二指肠/空肠喂养空肠造口喂养管饲途径选择管饲途径选择 需要肠内营养短期鼻 饲 管经 皮 导 管（三）并发症的防治（三）并发症的防治 1.误吸误吸 2.腹胀、腹泻腹胀、腹泻（
14、四）肠内营养适应证（四）肠内营养适应证 1.胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者。胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者。.胃肠道功能不良者。消化道瘘、短肠综合征等。胃肠道功能不良者。消化道瘘、短肠综合征等。3.胃肠功能基本正常但伴其他脏器功能不良者，糖尿胃肠功能基本正常但伴其他脏器功能不良者，糖尿病或肝肾衰竭者。病或肝肾衰竭者。能量/蛋白质摄取不足的病人胃肠道功能有无肠内营养肠外营养长期：胃造口 空肠造口短期：鼻胃管 鼻肠管胃肠功能正常整蛋白营养要素膳受损正常饮食耐受 不足PN补充正常饮食完全EN足够短期长期或限水周围静脉中心静脉胃肠功能恢复有无根据不同病种与不同病期适时选用营养支持途径与方法结合疾病的特点做好各项监护营养支持在特殊肠道疾病中应用营养支持在特殊肠道疾病中应用肠内营养肠内营养肠外肠外营养营养肠内肠内营养营养肠外营养肠外营养肠内肠内营养营养
