1、常用抗菌药的临床定位概念概念抗生素抗生素 抗菌、抗肿瘤抗菌、抗肿瘤抗菌素抗菌素 抗菌抗菌抗菌药物抗菌药物 包括抗生素、化学合成药、包括抗生素、化学合成药、中药等中药等常用抗菌药的临床定位2常用抗菌药物常用抗菌药物b-内酰胺类内酰胺类 青霉素类 头孢菌素类 其他b-内酰胺类氨基苷类氨基苷类 四环素类四环素类 氯霉素类氯霉素类 大环内酯类大环内酯类林可霉素类林可霉素类 多肽类多肽类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 SMZ SMZ、TMPTMP 呋喃类呋喃类 抗结核药抗结核药 抗真菌药抗真菌药 其他其他 磷霉素霉素 夫西地酸等夫西地酸等常用抗菌药的临床定位3树立正确的抗感染思路尽早确定致病原尽早确定致病原 规
2、范留取标本规范留取标本 培养病原培养病原 测定药敏测定药敏 结合临床评价结合临床评价 依据临床特点判断病原依据临床特点判断病原 参考经验疗法参考经验疗法将抗菌药最突出的特点用于临床将抗菌药最突出的特点用于临床选用对患者最安全的方案选用对患者最安全的方案常用抗菌药的临床定位4“理想理想”品种品种 抗菌作用独特抗菌作用独特 在感染部位药物浓度足够高在感染部位药物浓度足够高 对患者安全对患者安全常用抗菌药的临床定位5抗菌药最突出的特点独特的抗菌特点独特的抗菌特点 耐药革兰阳性菌耐药革兰阳性菌 万古霉素万古霉素 替考拉宁替考拉宁 利奈唑酮、利奈唑酮、奎奴普汀奎奴普汀/达福普汀达福普汀 产产ESBL革兰
3、阴性菌革兰阴性菌 碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素 耐庆大革兰阴性菌耐庆大革兰阴性菌 异帕米星、阿米卡星、奈替米星异帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹诺酮类特美汀、舒普深、氟喹诺酮类感染部位药物浓度高感染部位药物浓度高安全安全常用抗菌药的临床定位6组织浓度骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠常用抗菌药的临床定位7 抗菌药在CSF中的浓度 脑膜无炎症时脑膜无炎症时 脑膜炎时脑膜炎时 脑膜
4、炎时脑膜炎时 CSF CSF中浓度难测中浓度难测 CSF CSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC MIC 氯氯 青青 链链 苄星青苄星青 SD 氨苄氨苄 庆大庆大 林可林可 TMP 哌拉西林哌拉西林 妥布妥布 克林克林 美洛西林美洛西林 曲松曲松 红红 克拉克拉 拉氧头孢拉氧头孢 他定他定 苯唑苯唑 阿奇阿奇 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 唑唑肟肟 酮康唑酮康唑 多粘多粘 INH 噻肟噻肟 （0.8/d）伊曲康唑伊曲康唑 利福平利福平 呋新呋新 两性两性B 乙胺丁醇乙胺丁醇 西丁西丁 乙硫异烟胺乙硫异烟胺 氨曲南氨曲南 氟康唑氟康唑 美罗培南美罗培南
5、5FC 四四 甲硝唑甲硝唑 氧氟沙星氧氟沙星 阿昔洛韦阿昔洛韦 环丙环丙 培氟培氟 阿米卡星阿米卡星 万古万古常用抗菌药的临床定位8b-内酰胺类q青霉素类q头孢菌素类q其他b-内酰胺类常用抗菌药的临床定位9q繁殖期杀菌剂q水溶性好，组织分布广q毒低q对敏感菌感染疗效肯定q价廉常用抗菌药的临床定位10青霉素类的抗菌谱不产酶G产酶葡肠球大肠、流感、绿脓、沙、痢、奇 沙雷菌青G+耐酶青+氨青+哌拉+常用抗菌药的临床定位11青 峰20m/100万，0.5h2034m/500万，6h滴普青峰1.6m/30万，2h苄星青0.3m/240万，8h青 V 峰35mg/0.5g，1h抗菌作用较弱，耐酸常用抗菌药
6、的临床定位12耐酶青霉素产酶葡链球菌肠球菌肌注0.5口服0.5苯唑+16.78氯唑+18.29.1双氯+23.8氟氯+略高同上青G+常用抗菌药的临床定位13氨苄阿莫金葡、链球、大肠相似相似流感杆菌、厌氧菌稍强肠球、沙门强2倍杀菌作用稍强、快峰浓度(0.5)510生物利用度高皮疹等(%)10205常用抗菌药的临床定位145 5种广谱青霉素的抗菌作用比较种广谱青霉素的抗菌作用比较 羧苄 替卡 阿洛 美洛 哌拉葡（酶一）葡（酶）链球菌 肠球菌 肠杆菌科 绿脓杆菌 常用抗菌药的临床定位15头孢特点q具有青霉素类优良属性q广谱，覆盖常见致病菌q耐酶、耐酸q过敏少、轻缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格昂贵
7、常用抗菌药的临床定位16头孢菌素抗菌谱 G+G-一代 +二代 +三代 +四代 +常用抗菌药的临床定位17GG耐酶血浓度蛋白肾毒性其他结合率头孢、噻吩+中中中单低体内代谢头孢、噻啶+不耐高低明显入CSF头孢、氨苄 +耐低低低头孢、唑啉+耐高高单低头孢、拉定+耐高低低无钠、口服+注射第一代头孢常用抗菌药的临床定位18G+一代二代三代G-一代二代三代呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入脑替安Cefotian难入脑孟多Cefamandole出血倾向常用抗菌药的临床定位19肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟+耐肾肝内代谢哌酮+不耐肝胆出血倾向曲松+耐肝胆半衰期长，肾入CSF多他定+耐肾免疫缺陷者感染常用抗菌
8、药的临床定位20脑膜炎患者静滴2g后平均药物浓度(mg/L)药物CSFCSF/血清呋辛3.0615.59他定4.0817.23噻肟2.2124.05曲松5.363.73常用抗菌药的临床定位21第三代头孢其他品种的特点品种 类似品种 特点唑肟 噻肟 在体内不代谢;半衰期稍长Ceftizoxime （1.41.9h）匹胺 哌酮 对绿脓作用更优，对肠杆菌稍差cefpirmide 地嗪 噻肟 刺激吞噬功能、炎症细胞趋化，Cefodizime;CD4增高;绿脓、肠杆菌属、阴沟、不动、表葡等耐药甲肟 噻肟 出血倾向，戒酒硫样反应Cefmenoxime常用抗菌药的临床定位22q广谱，四代，对绿脓有效q对广谱
9、b-内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透q对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌(I 型酶)作用qT1/2b 2h，蛋白结合率36泊肟酯 400 3.72-4.5 2.5-2.9 2.4-2.8 24-32 50 地妥仓酯 3mg/kg 0.5-2.45 2-4 1.1-1.17 13-34 40-52克肟 200 2.6-2.9 3-4 3.0 16-21 40-52常用抗菌药的临床定位26其他b-内酰胺类q头霉素q氧头孢烯类q碳青霉烯类qb-内酰胺酶抑制剂q单环类常用抗菌药的临床定位27酶抑制剂复合剂对产酶耐药菌独特的抗菌作用酶抑制剂灭活b-内酰胺酶酶抑制剂头孢或青头孢或青到达青霉素结合蛋白头孢或青可能被b-
10、内酰胺酶降解常用抗菌药的临床定位28酶抑制剂复合剂要求1.青或头孢对酶不稳定2.酶抑制剂与配对青或头孢的药代参数相近3.配对比例最适常用抗菌药的临床定位29哌拉西林和他唑巴坦的药物浓度曲线S.S.Jhea,et al.Pharmacotherapy 1995;15(4):472-4784.5g,IV常用抗菌药的临床定位30 舒巴坦 他唑巴坦 克拉维酸抑酶作用 入CSF 国产 b 内酰胺酶抑制剂常用抗菌药的临床定位31 优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星肠杆菌科 +绿脓、沙雷 +不动杆菌 肠球菌 +嗜麦芽窄食单胞菌 +中枢感染 +氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林舒巴坦 克拉维
11、酸 克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦常用抗菌药的临床定位32酶抑制剂复合剂适应证1.革兰阴性杆菌产酶株、耐药株包括部分产ESBLS菌株、非发酵菌所致各种感染，主要为严重感染、院内感染、免疫缺陷者感染。2.混合感染：G+与G，需氧菌与厌氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染3.不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等药的人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药感染，严重感染常用抗菌药的临床定位33二代头孢特点抗厌氧菌头孢西丁Cefoxitin头孢美唑Cefmetazole头孢替坦Cefotetan常用抗菌药的临床定位34 头孢西丁 头孢美唑对需氧菌 +对厌氧菌 +对脆弱类杆菌 +-+对酶 稳定 稳定肌注1g
12、22.5mg/l 90.1mg/l静推1g 124.8mg/l 354.5mg/lCSF +常用抗菌药的临床定位35氧头孢烯类拉氧头孢 Moxalactam 出血倾向氟氧头孢 Flomoxef 血浓度高、未见出血倾向 三代头孢抗厌氧菌常用抗菌药的临床定位36亚胺培南 Imipenemq特广谱G、G、需氧与厌氧菌q多重耐药菌与产酶菌所致严重的G菌感染、混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染q中枢毒性反应剂量不超过4g/d，200ml，1-2h慢滴老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者易发碳青霉烯类常用抗菌药的临床定位37碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍宁 Imipene
13、m Meropenem Panipenem G+肠杆菌科 +绿脓杆菌 +厌氧菌 +对去氢肽酶稳定性 不稳 稳定 尚稳 中枢毒性 +常用抗菌药的临床定位38厄他培南与亚胺培南的比较亚胺培南Imipenem 厄他培南 Ertapenem抗G、肠杆菌科抗非发酵G杆菌抗脆弱类杆菌T，h对去氢肽酶中枢毒性 1不稳定1.5%4.34.6 稳定 0.5%常用抗菌药的临床定位39单环类氨曲南 Aztreonamq窄谱：肠杆菌科、气单胞菌、流感、淋菌q对不动杆菌、产碱、厌氧菌差q耐酶q低毒q与青、头孢无交叉过敏常用抗菌药的临床定位40适 应 症qG菌危重感染q多重耐药G菌感染qG菌脑膜炎q淋病q免疫缺陷者、肝肾
14、功能不全者感染q院内感染q对青、头孢过敏者G菌感染常用抗菌药的临床定位41氨基糖苷类抗菌谱广 对革兰阴性杆菌作用强 部分品种对绿脓杆菌、不动杆菌等非发酵菌有效 对耐药葡萄球菌、肠球菌作用良好 部分品种对结核杆菌、非典型分枝杆菌有效 个别品种对肠阿米巴、隐孢子虫有效 布鲁菌病、鼠疫等特殊感染常用抗菌药的临床定位42氨基糖甙类抗生素重要的常用抗生素q静止期杀菌剂q浓度依赖性抗生素lPAE、金葡菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、4-8hq稳定q不需作过敏试验q耐钝化酶品种对耐药菌有效q不同程度的耳、肾毒性q价格便宜常用抗菌药的临床定位43氨基糖甙类不耐酶耐酶庆大奈替米星 Netilmicin妥布(绿脓)阿米卡
15、星 Amikacin西索米星 Sisomicin异帕米星 Isepamicin卡那(限用)链(结核)核糖、新常用抗菌药的临床定位44品种定位品种临床主要适应征注意庆大妥、西索新、卡那核糖大观敏感G-菌包括绿脓杆菌感染敏感绿脓杆菌感染敏感G-菌感染口服:肠道感染、手术肠道准备外用:冲洗伤口、膀胱、脓疖G-菌轻症感染耐青淋球菌淋病严格限制外用、口服毒性较明显限于口服、外用对绿脓杆菌等无效 单剂奏效常用抗菌药的临床定位45品种定位品种临床主要适应证注意异帕奈替依替阿米小诺耐庆大G-菌感染耐庆大G-菌包括绿脓杆菌感染耐庆大G-菌包括绿脓杆菌感染耐庆大G-菌包括绿脓杆菌感染,G-菌感染对绿脓作用稍次，毒
16、性较低耳肾毒性较低耳肾毒性较低耳蜗毒庆，肾毒、前庭毒链卡、阿米庆、妥常用抗菌药的临床定位48大环内酯类大环内酯类 具大环内酯环14元环 红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素15元环 阿奇霉素16元环 麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素常用抗菌药的临床定位49大环内酯类特点大环内酯类特点 抗菌谱窄。对G+作用强，对G-球菌、厌氧菌具一定作用 对非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌等）具良好作用 快效抑菌剂 口服吸收,组织分布广，胞内浓度高、难入CSF 不良反应少，酯化物肝毒性较明显常用抗菌药的临床定位50红霉素红霉素 抗菌作用强 葡萄球菌等耐药明显 对胃酸不稳定
17、，口服吸收少。消化道反应多;血栓性静脉炎;酯化物具肝毒性常用抗菌药的临床定位51红霉素适应证 青霉素过敏者G+、呼吸道感染、猩红热、白喉、蜂窝组织炎替代药 非典型病原所致呼吸道感染、非淋泌尿生殖系感染、结膜炎、鹦鹉热、Q热、回归热、军团菌病 其他：口腔感染、百日咳、空肠弯曲菌肠炎、淋病、皮肤软组织感染常用抗菌药的临床定位5216元环元环 麦迪、乙酰麦迪、螺旋、乙酰螺旋、交沙、柱晶白霉素 抗菌作用0.4)罗氟沙星 Rufloxacinq广谱，对绿脓差qT1/2b 35h常用抗菌药的临床定位65新氟喹诺酮妥舒沙星 Tosufloxacinq对G+菌(包括MRSA)厌氧菌(包括脆弱类杆)q对G相当于
18、环丙q血药浓度低，T1/2b 3h司帕沙星 Sparfloxacinq类似妥舒q对胞内菌(军团菌、衣原体等)作用好qT1/2b 18-20hq光敏反应多常用抗菌药的临床定位66新新 品品 种种 对革兰氏阳性球菌或厌氧菌作用突出 格帕沙星 grepafloxacin 曲伐沙星 frofafloxacin 加替沙星 gatifloxacin 对链球菌、葡萄球菌及胞内病原菌作用突出 莫西沙星 moxifloxacin 吉米沙星 gemifloxacin Du6859a常用抗菌药的临床定位67 药物：加替沙星 莫西沙星 吉米沙星FDA特批 司巴沙星退市 左氧氟沙星呼吸呼吸FQsFQs（续）（续）常用抗
19、菌药的临床定位68氟喹诺酮的作用机理常用抗菌药的临床定位69服药后时间服药后时间MICMPCMSW血清或组织中药物浓度血清或组织中药物浓度常用抗菌药的临床定位70Adapted from Doern GV.Clin Infect Dis.2001:33(suppl 3):S187-S192;Ball P.The quinolones:history and overview.In:Andriole VT,ed.The Quinolones.3rd ed.San Diego,Calif:Academic Press;2000:1-31.临床有效临床有效 AUC/MIC=35预防耐药预防耐药 AU
20、C/MIC=10010035常用抗菌药的临床定位71主要抗主要抗G+G+菌药物比较菌药物比较 万古霉素万古霉素 去甲万古去甲万古 替考拉宁替考拉宁 夫西地酸夫西地酸抗菌抗菌G+G+菌作用菌作用 强强 相似相似 相似，对相似，对 对对MRSAMRSA更强更强 凝固酶（凝固酶（-）对其他稍差对其他稍差 葡稍差葡稍差耐药耐药 少少 少少 已出现已出现 单用，易产生单用，易产生入入CSF CSF 少少 少少 少少 少少T1/2T1/2（h h）6 6 47 14 6 6 47 14毒性毒性 耳肾耳肾 相似、红相似、红 低、局部疼痛低、局部疼痛 低微低微 人综合症人综合症TDM TDM 必要时必要时 必
21、要时必要时 不需不需 不需不需给药途径给药途径 .IM.IM.PO.PO.外用外用常用抗菌药的临床定位72磷霉素的客观评价o对轻、中度多种需氧菌感染的疗效可靠否o不良反应的发生率与严重性o对常见致病菌的覆盖率o能否解决一些难治性感染o医药费用是否合情合理常用抗菌药的临床定位73 林可霉素林可霉素克林霉素克林霉素口服吸收口服吸收差差较好较好在骨髓、关节中的浓度在骨髓、关节中的浓度高高更高更高抗革兰阳性菌抗革兰阳性菌+抗革兰阴性菌抗革兰阴性菌抗厌氧菌抗厌氧菌+腹泻发生率（）腹泻发生率（）10154常用抗菌药的临床定位75 呋喃妥因呋喃妥因呋喃唑酮呋喃唑酮呋喃西林呋喃西林抗菌特点抗菌特点在酸性尿中抗
22、菌作用在酸性尿中抗菌作用增强增强除敏感的肠杆菌科细菌除敏感的肠杆菌科细菌外，对幽门螺杆菌、霍外，对幽门螺杆菌、霍乱弧菌及毛滴虫、贾芽乱弧菌及毛滴虫、贾芽鞭毛虫也有作用鞭毛虫也有作用创面上的脓液不影创面上的脓液不影响抗菌效能响抗菌效能药动学特点药动学特点口服后血药浓度低于口服后血药浓度低于有效水平，但尿中浓有效水平，但尿中浓度高度高口服吸收率仅口服吸收率仅5%，肠，肠内药物浓度高内药物浓度高口服吸收率仅口服吸收率仅1%不良反应不良反应葡萄糖葡萄糖-6-磷酸脱氢酶磷酸脱氢酶缺乏者可引起溶血，缺乏者可引起溶血，偶有头痛、嗜睡、眼偶有头痛、嗜睡、眼球震颤等神经系统反球震颤等神经系统反应应偶见溶血、黄疸
23、偶见溶血、黄疸全身用药毒性明显，全身用药毒性明显，只供局部应用只供局部应用主要适应证主要适应证下尿路感染、慢性尿下尿路感染、慢性尿路感染临睡前口服路感染临睡前口服1剂防复发剂防复发霍乱、伤寒、幽门螺杆霍乱、伤寒、幽门螺杆菌胃窦炎、滴虫病、贾菌胃窦炎、滴虫病、贾第鞭毛虫病第鞭毛虫病局部湿敷、滴药或局部湿敷、滴药或膀胱冲洗伤口、创膀胱冲洗伤口、创面、皮肤、粘膜敏面、皮肤、粘膜敏感菌感染感菌感染常用抗菌药的临床定位76分分类类药物药物半减期半减期（h）蛋白结合蛋白结合率（）率（）尿乙酰化尿乙酰化率（）率（）血药浓度血药浓度/脑脊脑脊液浓度（）液浓度（）血尿、血尿、结晶尿结晶尿短短效效磺胺异恶唑磺胺异
24、恶唑588590303050少见少见磺胺二甲嘧啶磺胺二甲嘧啶1.548090603080少见少见中中效效磺胺嘧啶磺胺嘧啶17202515405080较多见较多见磺胺甲恶唑磺胺甲恶唑(SMZ)101265583050较多见较多见长长效效 磺胺甲氧嘧啶磺胺甲氧嘧啶3648859010 少见少见磺胺多辛磺胺多辛1509560 常用抗菌药的临床定位773种咪唑类药物的比较甲硝唑替硝唑奥硝唑抗厌氧菌、原虫抗需氧菌口服吸收口服峰浓度（mg/L）半衰期（h）不良反应好40/2g510较多好4051/2g911较少、轻好30/1.5g1214较少、轻常用抗菌药的临床定位78 甲硝唑甲硝唑替硝唑替硝唑抗厌氧菌、
25、原虫作用抗厌氧菌、原虫作用+抗需氧菌抗需氧菌口服吸收口服吸收好好好好血药浓度血药浓度较高较高高高消除半减期（消除半减期（h）510911不良反应不良反应较多较多较少较少常用抗菌药的临床定位79念珠菌属皮肤粘膜、消化道、呼吸道、泌尿生殖道、心内膜、脑膜、腹膜、关节、眼等两性B或加氟胞嘧啶常用制霉菌素，两性B脂质体、吡咯类伏立康唑、卡泊芬净隐球菌属脑膜、肺、皮肤两性B或加氟胞嘧啶常用吡咯类曲霉肺、脑膜、心内膜两性B两性B脂质体伊曲康唑（肺）伏立康唑毛霉鼻、肺、肠、血两性B 组织胞浆菌肺、血两性B伊曲康唑等吡咯类球孢子菌肺、脑膜、骨髓、皮肤、口腔两性B氟康唑、伊曲康唑马尔尼菲青霉菌血两性B伊曲康唑放
26、线菌额面部、肺与胸膜、消化道青霉素红霉素、四环素、林可类奴卡菌肺、脑与脑膜SMZ+TMP米诺环素芽生菌肺、皮肤、骨髓、脑膜、前列腺、副睾伊曲康唑两性B氟康唑常用抗菌药的临床定位80多烯类多烯类 两性两性B B常用抗菌药的临床定位81两性两性B B脂质体脂质体 常用抗菌药的临床定位82用药时的反应显著较高相仿较低肾毒性显著较低较低较低血峰浓度3.62.51.729清除半衰期（H）3423517323分布容积（L）111553228625.9清除40.228.421122.2剂量0.7-1.53-653-5起始用试验剂量需要需要 不需不需常用抗菌药的临床定位83制霉菌素制霉菌素 常用抗菌药的临床定位84氟胞嘧啶氟胞嘧啶 常用抗菌药的临床定位85吡咯类吡咯类 常用抗菌药的临床定位86 酮康唑酮康唑咪康唑咪康唑氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑血峰浓度血峰浓度（mg/l）3.9254.50.18蛋白结合率蛋白结合率（）（）80901199口服吸收口服吸收较好较好少少完全完全少少血脑屏障通血脑屏障通透性透性差差差差好好差差不良反应不良反应较多较多较少较少少少少少常用抗菌药的临床定位87卡伯芬净Caspofungin棘白菌素广谱、曲霉、念珠菌、双相真菌、组织胞浆菌、肺孢菌隐球菌耐药作用于胞壁、毒性低可与两性B联合T 9-11h肾损、轻肝损者正常剂量 70mg50mg/d常用抗菌药的临床定位88
