1、急诊医学课件_第四章_多器官功能障碍综合征（优选）急诊医学课件（优选）急诊医学课件_第四章第四章_多多器官功能障碍综合征器官功能障碍综合征主要教学内容主要教学内容 概概 述述 1 病理生理机制病理生理机制 2 临床特点及诊断临床特点及诊断 3 治治 疗疗 4多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODS）是指在是指在多种急性致病因素所致机体原发病变多种急性致病因素所致机体原发病变24小时后，同时或序贯继发小时后，同时或序贯继发2个或更多的重个或更多的重要器官出现的可逆性功能障碍要器官出现的可逆性功能障碍 恶化的结局是多器官功能衰竭恶化的结局是多器
2、官功能衰竭 发病前器官功能基本正常，或器官功能受损但处于相对稳定的生理状态 衰竭的器官往往不是原发致病因素直接损害的器官，而发生在原发损害的远隔器官 从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，常超过24小时，多者为数日 MODS区别其他疾病致功能衰竭特点区别其他疾病致功能衰竭特点器官功能障碍的发生呈序贯特点 病理变化缺乏特异性，器官病理损伤和功能障碍程度不相一致 病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效果差，死亡率高 MODS区别其他疾病致功能衰竭特点区别其他疾病致功能衰竭特点多器官功能障碍综合征周荣斌单个急性致病因素引发的MODS过程，器官功能障碍和病理损害都是可逆的 发生功能障碍的
3、器官病理上缺乏病理特异性 休克、感染、创伤、急性脑功能障碍等是其主要病因 MODS区别其他疾病致功能衰竭特点区别其他疾病致功能衰竭特点高流量供氧、低流量供氧，注意氧中毒血小板计数50109L或减少25，或出现DIC肽类，胺类，粘附分子支持心脏有效的泵功能:左心衰时多器官功能障碍综合征周荣斌多器官功能障碍综合征SIRS的提出是对感染、创伤和MODS认识的重大突破急诊处理感染灶处置：局部清创，通畅引流MODS区别其他疾病致功能衰竭特点炎症反应/全身性感染SIRS诊断标准MODS临床分期及临床表现血Cr 177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析器官功能支持-降低氧耗纠正酸碱失衡、补充血容量、加
4、强营养组织间液置换作用；多器官功能障碍综合征（MODS）是指在多种急性致病因素所致机体原发病变24小时后，同时或序贯继发2个或更多的重要器官出现的可逆性功能障碍不能纠正的凝血功能障碍恶化的结局是多器官功能衰竭多器官功能障碍综合征周荣斌1器官功能障碍所器官功能障碍所致的相邻器官并致的相邻器官并发症发症 2多种病因作用分多种病因作用分别所致多个器官别所致多个器官功能障碍的简单功能障碍的简单相加相加 3如恶性肿瘤、系如恶性肿瘤、系统性红斑狼疮等统性红斑狼疮等全身性疾病终末全身性疾病终末期多器官功能受期多器官功能受累累 v MODS需排除的情况需排除的情况 MODS流行病学流行病学v器官功能发生率及衰
5、竭次序器官功能发生率及衰竭次序多器官功能障碍综合征周荣斌多器官功能障碍综合征周荣斌多器官功能障碍综合征不同的命名多器官功能障碍综合征不同的命名 多器官功能障碍综合征周荣斌多器官功能障碍综合征不同的命名多器官功能障碍综合征不同的命名 诱发诱发MODS主要高危因素主要高危因素复苏不充分或延迟复苏 持续存在感染病灶 持续存在炎症病灶 基础脏器功能失常 年龄55岁 嗜酒 大量反复输血 创伤严重评分 25分 长期禁食 高危因素高危因素 营养不良 肠道缺血性损伤 外科手术意外事故 糖尿病 糖皮质激素过量 恶性肿瘤 使用抑制胃酸药物 高血糖、高血纳 高乳酸血症病病 因因 严重感染严重感染 脓毒症脓毒症 心肺
6、复苏后心肺复苏后 严重创伤严重创伤 大手术大手术 感染性感染性非感染性非感染性MODSMODS发病机制发病机制 二次打击二次打击或双相预激或双相预激 组织缺血组织缺血再灌注损伤再灌注损伤 基因调控基因调控 细菌毒素细菌毒素 炎症反应失控炎症反应失控 肠道屏障肠道屏障功能破坏功能破坏 MODSMODS机制学说 组织器官低灌注组织器官低灌注 组 织缺氧 无氧代谢无氧代谢 血流再分布血流再分布 酸中毒酸中毒 再灌注损伤再灌注损伤 细胞功能障碍细胞功能障碍 炎症反应炎症反应/全身性感染全身性感染 MODS 缺血再灌注导致的缺血再灌注导致的MODSMODS第一次打击第一次打击休克、创伤、感染、烧伤休克、
7、创伤、感染、烧伤 严重的严重的SIRS SIRS MODS 第二次打击休克、感染、缺氧 康康 复复 SIRS 康康 复复 MODS MODS MODS的二次打击学说的二次打击学说胃肠道学说胃肠道学说肠壁缺血、粘膜上皮受损脱落肠壁缺血、粘膜上皮受损脱落 肠道营养障碍肠道营养障碍 细胞因子和炎症介质肠道细菌、毒素移位肠粘膜屏障结构或功能障碍肠粘膜屏障结构或功能障碍 加重全身炎症反应加重全身炎症反应 MODS 严重创伤、休克、缺血严重创伤、休克、缺血-再灌注再灌注炎症失控假说炎症失控假说正反馈正反馈形成恶形成恶性循环性循环炎细胞活化炎细胞活化中粒，淋巴，单核中粒，淋巴，单核-巨噬，巨噬，血小板，内皮
8、细胞血小板，内皮细胞SIRS 局部炎症局部炎症 MODS 严重感染、创伤严重感染、创伤促炎介质促炎介质TNF，IL-1，IL-8 TXA2，PGI2，LTs，PAF 肽类，胺类，粘附分子肽类，胺类，粘附分子 活性氧活性氧蛋白水解酶蛋白水解酶 SIRS SIRS概述概述指机体对致病因子防御性的应激反应过度，最终转变为全身炎症损伤病理过程的临床综合征 全身炎症全身炎症 反应综合征反应综合征 SIRS提出提出临床意义临床意义 SIRS的提出是对感染、创伤和MODS认识的重大突破MODS的临床和基础研究的重点从感染创伤本身转移 到机体炎症反应；MODS的治疗手段从控制感染、创伤，延伸到调节机 体炎症反
9、应上；SIRS SIRS与与MODSMODS的关系的关系二、病理生理机制二、病理生理机制 SIRS发病机制发病机制 免疫功能免疫功能 失失 调调 炎症细胞炎症细胞 激激 活活 炎症介质炎症介质 释释 放放 生生 理理 效效 应应 组织间液置换作用；MODS需排除的情况器官功能支持-降低氧耗感染灶处置：局部清创，通畅引流不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；临床特点及诊断SIRS的提出是对感染、创伤和MODS认识的重大突破依赖血管活性药物维持血压，水肿，SVO2有一定的时间间隔多器官功能障碍综合征周荣斌在单相速发型基础上，经一个短暂的病情恢复和相对稳定期，短时间内再次序贯发生多个器官功
10、能障碍MODS 临床表现高流量供氧、低流量供氧，注意氧中毒临床特点及诊断肠壁缺血、粘膜上皮受损脱落多器官功能障碍综合征（MODS）是指在多种急性致病因素所致机体原发病变24小时后，同时或序贯继发2个或更多的重要器官出现的可逆性功能障碍PaCO232mmHg严重创伤、大量多次输血等明确的生理打击直接作用的结果缺血再灌注导致的MODS休克、感染、创伤、急性脑功能障碍等是其主要病因早期高排低阻，晚期低排高阻状态SIRS与与CARS促炎反应促炎反应抗炎反应抗炎反应SIRS促炎反应促炎反应促炎反应促炎反应促炎反应促炎反应抗炎反应抗炎反应促炎反应促炎反应抗炎反应抗炎反应CARS促炎反应促炎反应抗炎反应抗炎
11、反应SIRS的发展阶段的发展阶段 严重全身反应期严重全身反应期 全身炎症反应始动期全身炎症反应始动期 局局 部部 反反 应应 期期 过度免疫抑制期过度免疫抑制期 免疫功能紊乱期免疫功能紊乱期 SIRS诊断标准诊断标准 1T 3838 或 3636 2R 20 20 次/分 PaCOPaCO2 23232mmHg mmHg 3H R 9090次次/分分 4WBC 121210109 9/L/L 4 410109 9/L/L或 未成熟粒细胞 0.10 0.10 SIRS 诊断标准诊断标准 多器官功能障碍综合征周荣斌 MODS 临床表现临床表现 临临 床床 特特 征征 有一定的时间间隔有一定的时间间
12、隔 多是受损器官的远隔器官多是受损器官的远隔器官 早期高排低阻，晚期低排高阻状态早期高排低阻，晚期低排高阻状态 持续性高代谢状态持续性高代谢状态 氧利用障碍氧利用障碍,氧供需矛盾突出氧供需矛盾突出 内环境紊乱内环境紊乱 MODS 分分 类类 原发性原发性 严重创伤、大量多次输血等明确的生理打击直接作用的结果 继发性继发性 并非损伤的直接后果，而是机体异常反应的结果 MODS 分 类MODS 分分 型型 单相速发型单相速发型 双相迟发型双相迟发型 反复型反复型 1感染等诱因下，先发生单一器官功能障碍，继之在短时间内序贯发生多个器官功能障碍 3在双相迟发型的基础上，反复多次发生MODS 2在单相速
13、发型基础上，经一个短暂的病情恢复和相对稳定期，短时间内再次序贯发生多个器官功能障碍 严重创伤、休克、缺血-再灌注治 疗多尿期:加强营养，补液量为尿量的2/3，注意补钾。不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，常超过24小时，多者为数日针对性用药：根据病原学检测结果选用SIRS概述指机体对致病因子防御性的应激反应过度，最终转变为全身炎症损伤病理过程的临床综合征不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；临床特点及诊断诊断标准肠壁缺血、粘膜上皮受损脱落PaCO232mmHg降低心脏前后负荷(扩血管、利尿剂)全身炎症反应始动期感染等诱因下，先发生单
14、一器官功能障碍，继之在短时间内序贯发生多个器官功能障碍急性起病，PaO2/FiO2200（已用或未用PEEP），X线胸片见双肺浸润，PCWP18mmHg，或无左房压升高的证据（优选）急诊医学课件_第四章_多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征周荣斌恶化的结局是多器官功能衰竭MODS临床分期及临床表现临床分期及临床表现 临床表现临床表现 1 1 期期2 2 期期3 3 期期4 4 期期一般情况正常或轻度烦躁急性病态，烦躁一般情况差濒死感循环系统需补充容量容量依赖性高动力学休克，CO，水肿依赖血管活性药物维持血压，水肿，SVO2呼吸系统轻度呼碱呼吸急促，呼碱，低氧血症ARDS，严重低氧血症呼酸，
15、气压伤，高碳酸血症肾脏少尿，利尿剂有效肌酐清除率轻度氮质血症氮质血症，有血液透析指征少尿，透析时循环不稳定胃肠道胃肠道胀气不能耐受食物应激性溃疡，肠梗阻腹泻、缺血性肠炎肝脏正常或轻度胆汁淤积高胆红素血症，PT延长临床黄疸转氨酶，重度黄疸代谢高血糖，胰岛素需求高分解代谢代酸，血糖升高骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒中枢神经系统意识模糊嗜睡昏迷昏迷血液系统正常或轻度异常血小板，白细胞增多或减少凝血功能异常不能纠正的凝血功能障碍 诊断标准诊断标准 器官或系统器官或系统诊诊 断断 标标 准准循环系统收缩压90mmHg90mmHg，持续1h以上，或循环需要药物支持维持稳定呼吸系统急性起病，PaO2/FiO2200
16、200（已用或未用PEEP），X线胸片见双肺浸润，PCWP18mmHg18mmHg，或无左房压升高的证据肾脏血血Cr Cr 177mol/L177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝脏血清总胆红素34.2mol/L34.2mol/L,血清转氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性脑病胃肠道上消化道出血，24h出血量400ml400ml，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔血液系统血小板计数505010109 9L L或减少2525，或出现DIC代谢不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力中枢神经系统GSWGSW7 7分分MODS MODS 预预 后后 MODS病情危
17、重，可发展为不可逆的病情危重，可发展为不可逆的MOF，尚无有效，尚无有效特异治疗方法，预后差特异治疗方法，预后差累及脏器数累及脏器数死亡率（死亡率（%）03130250-60372-100485-1005100多器官功能衰竭死亡率与累及脏器数关系多器官功能衰竭死亡率与累及脏器数关系 急诊处理急诊处理 控制原发病控制原发病 器官功能支持器官功能支持易受损器官保护易受损器官保护代谢支持和调理代谢支持和调理合理使用抗生素合理使用抗生素免疫调理治疗免疫调理治疗 连续性肾脏替代连续性肾脏替代 治疗治疗 中医药治疗中医药治疗 MODSMODS治疗治疗 去除病因去除病因 控制原发病控制原发病v创伤、感染、休
18、克、中毒等创伤、感染、休克、中毒等 感染灶处置：局部清创，通畅引流感染灶处置：局部清创，通畅引流 合理选用抗生素：合理选用抗生素：经验性用药：联合用药或经验性用药：联合用药或”降阶梯治疗降阶梯治疗”针对性用药：根据病原学检测结果选用针对性用药：根据病原学检测结果选用 真菌：高危因素真菌：高危因素+临床表现临床表现循环支持循环支持 液体复苏液体复苏v维持有效血容量维持有效血容量v支持心脏有效的泵功能支持心脏有效的泵功能:左心衰时左心衰时纠正缺氧纠正缺氧加强心肌收缩力加强心肌收缩力降低心脏前后负荷降低心脏前后负荷(扩血管、利尿剂扩血管、利尿剂)辅助循环辅助循环:主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏(I
19、ABP)心室转流心室转流:左心室辅助装置左心室辅助装置(LVAI)、右心室辅助装、右心室辅助装置置(RVAI)心脏起搏器心脏起搏器真菌：高危因素+临床表现血Cr 177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析ARDS，严重低氧血症依赖血管活性药物维持血压，水肿，SVO2严重创伤、休克、缺血-再灌注发生功能障碍的器官病理上缺乏病理特异性机械通气:呼吸机辅助呼吸，尽早使用PEEP。呼吸急促，呼碱，低氧血症器官功能发生率及衰竭次序多是受损器官的远隔器官去除病因 控制原发病急诊处理器官功能支持-降低氧耗多是受损器官的远隔器官在单相速发型基础上，经一个短暂的病情恢复和相对稳定期，短时间内再次序贯发生多个
20、器官功能障碍收缩压90mmHg，持续1h以上，或循环需要药物支持维持稳定血Cr 177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析脏器功能保护与支持肺MODS区别其他疾病致功能衰竭特点呼酸，气压伤，高碳酸血症器官功能支持器官功能支持-提高氧供提高氧供氧疗机械通气 补充循环血容量 增加血红蛋白浓度 红细胞比容 器官功能支持器官功能支持-降低氧耗降低氧耗控制惊厥控制惊厥 镇静镇痛镇静镇痛 呼吸支持呼吸支持 降降 温温 阻断病程阻断病程v炎症平衡：激素，乌斯他汀等炎症平衡：激素，乌斯他汀等 血液净化：强大的净化功能；血液净化：强大的净化功能；调节内环境平衡；调节内环境平衡；组织间液置换作用；组织间液置换
21、作用；凝血平衡：高凝期：肝素；凝血平衡：高凝期：肝素；纤溶期：小剂量肝素纤溶期：小剂量肝素 补充血小板、凝血因子、纤维原蛋白补充血小板、凝血因子、纤维原蛋白 免疫平衡：丙球球蛋白，胸腺肽等；免疫平衡：丙球球蛋白，胸腺肽等；脏器功能保护与支持脏器功能保护与支持肺肺v保持气道通畅保持气道通畅 祛痰剂、超声雾化、气管插管、气管造口、加强气道湿化和肺胞灌洗v氧气治疗氧气治疗 高流量供氧、低流量供氧，注意氧中毒v机械通气机械通气:呼吸机辅助呼吸，尽早使用呼吸机辅助呼吸，尽早使用PEEPPEEP。v其他其他:纠正酸碱失衡、补充血容量、加强营养v加强气道湿化及肺泡灌洗加强气道湿化及肺泡灌洗呼吸急促，呼碱，低
22、氧血症器官功能支持-提高氧供多器官功能障碍综合征周荣斌严重创伤、大量多次输血等明确的生理打击直接作用的结果肠壁缺血、粘膜上皮受损脱落肠粘膜屏障结构或功能障碍器官功能支持-降低氧耗心室转流:左心室辅助装置(LVAI)、右心室辅助装置(RVAI)肠壁缺血、粘膜上皮受损脱落收缩压90mmHg，持续1h以上，或循环需要药物支持维持稳定去除病因 控制原发病急诊处理PaCO232mmHg器官功能发生率及衰竭次序SIRS与MODS的关系器官功能支持-降低氧耗肽类，胺类，粘附分子血小板，内皮细胞MODS的临床和基础研究的重点从感染创伤本身转移纠正酸碱失衡、补充血容量、加强营养多器官功能障碍综合征周荣斌到机体炎
23、症反应；不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；收缩压90mmHg，持续1h以上，或循环需要药物支持维持稳定SIRS与MODS的关系病理生理机制机械通气:呼吸机辅助呼吸，尽早使用PEEP。多器官功能障碍综合征（MODS）是指在多种急性致病因素所致机体原发病变24小时后，同时或序贯继发2个或更多的重要器官出现的可逆性功能障碍针对性用药：根据病原学检测结果选用血小板计数50109L或减少25，或出现DIC脏器功能保护与支持肺炎症平衡：激素，乌斯他汀等血小板计数50109L或减少25，或出现DIC脏器功能保护与支持肺支持心脏有效的泵功能:左心衰时器官功能发生率及衰竭次序肠粘膜屏障结构或功能障碍 心肺复苏后血小板，内皮细胞纠正酸碱失衡、补充血容量、加强营养脏器功能保护与支持肺v少尿期少尿期:严格限制入水量、防止高血钾、控制高氮严格限制入水量、防止高血钾、控制高氮质血症和酸中毒。质血症和酸中毒。v多尿期多尿期:加强营养，补液量为尿量的加强营养，补液量为尿量的2/32/3，注意补，注意补钾。钾。v恢复期恢复期:加强营养。加强营养。v血液透析和持续动静脉超滤血液透析和持续动静脉超滤(CAVHD)(CAVHD)及血浆置换。及血浆置换。脏器功能保护与支持脏器功能保护与支持肾肾
