1、 护理查房护理查房 相关知识相关知识概述致伤因素临床特点治疗护理原则入院情况病情变化患者现状抢救护理流程搬运与转运相关知识相关知识 汇报病史汇报病史护理查房护理查房查房流程查房流程入院情况介绍入院情况介绍 患者将成功、男、患者将成功、男、3030岁，于岁，于2017.05.02.10:35AM2017.05.02.10:35AM由由120120送入我科，平车推入抢救室。入院时患者神志送入我科，平车推入抢救室。入院时患者神志清，面色苍白清，面色苍白R20R20次分次分,四肢湿冷、口唇发绀，四肢湿冷、口唇发绀，BP80BP8050mmHg50mmHg,心率心率120120次分、氧饱和度次分、氧饱和
2、度94%94%。患者主诉：约一小时前不慎自约患者主诉：约一小时前不慎自约2 2米高处坠落。米高处坠落。现病史现病史v患者意识清，精神差，口唇发绀，全身皮患者意识清，精神差，口唇发绀，全身皮肤湿冷，肤湿冷，无二便失禁无二便失禁。自诉。自诉腹部疼痛，程腹部疼痛，程度剧烈，呈刀割样难以忍受度剧烈，呈刀割样难以忍受，四肢疼痛。，四肢疼痛。专科体查专科体查患者患者头颅无畸形，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm3mm，对光反射灵敏，睑结膜苍白，四肢表皮擦，对光反射灵敏，睑结膜苍白，四肢表皮擦伤、腹肌紧张呈板状腹，广泛压痛、反跳痛，伤、腹肌紧张呈板状腹，广泛压痛、反跳痛，脊脊
3、柱检查未见明显异常，肛门指检未见明显异常柱检查未见明显异常，肛门指检未见明显异常。初步诊断初步诊断失血性休克失血性休克 脾破裂？脾破裂？抢救过程抢救过程 患者于患者于10:3010:30入院，建立第一组静脉通道，给予林入院，建立第一组静脉通道，给予林格液格液500ML500ML静滴，同时抽血备查。保持呼吸道通静滴，同时抽血备查。保持呼吸道通畅，给予畅，给予3L 3L 分分氧气吸入，保持血氧饱和度在氧气吸入，保持血氧饱和度在95%95%以上。心电监测以上。心电监测示：示：P120P120次分、次分、R20R20次次分、分、BP80BP8050mmHg50mmHg 。10:3510:35建立第二组
4、静脉通建立第二组静脉通道，给予生理盐水道，给予生理盐水500ML500ML静滴。静滴。通知医务科，立刻开通绿色通道，完善各项检查，通知医务科，立刻开通绿色通道，完善各项检查，请相关科室会诊。请相关科室会诊。10:45行床旁胸腔彩超、全腹彩超，结果示：，结果示：盆腔少量盆腔少量积液。积液。较大的脾包膜下血肿及腹腔内积血。较大的脾包膜下血肿及腹腔内积血。肝、胆、胰、肝、胆、胰、双肾及双肾上腺、膀胱未见明显异常双肾及双肾上腺、膀胱未见明显异常。10:55 行留置导尿，引出清亮尿液100ml,抬高下肢以利回心血量，密切监护患者，严密观察病情变化，注意保暖。加压输液加快输液速度。通知输血科配血送血v普外
5、科会诊意见：积及抗休克、补充血容量，立即急诊手术行开腹探查止血。v11：18分做好备皮，备血等术前准备，由一名护士陪同护送至手术室进行急诊手术。抢救过程抢救过程护理诊断护理诊断v1.1.组织灌注减少组织灌注减少v2.2.皮肤完整性损伤皮肤完整性损伤v3.3.疼痛疼痛v4.4.焦虑、恐惧焦虑、恐惧护理措施护理措施v组织灌注减少组织灌注减少与失血性休克、脾破裂出血有关与失血性休克、脾破裂出血有关；措施：措施：1.1.绝对卧床休息，减少搬动，减少再出血 2.迅速建立至少两条静脉通路 3.遵医嘱快速补液、补充血容 4.密切注意血压变化 5.密切注意每小时尿量护理措施护理措施v目标目标:患者尿量达到患者
6、尿量达到30ML/h30ML/hv评价：患者休克得到纠正评价：患者休克得到纠正护理措施护理措施v皮肤完整性损伤皮肤完整性损伤与擦伤，卧床，制动有关与擦伤，卧床，制动有关 1.1.合理使用气垫床 2.做好基础护理 3.擦伤处予清创缝合 护理措施护理措施v目标：受损处皮肤未发生压疮目标：受损处皮肤未发生压疮v评价：患者擦伤处创面干燥，无压疮评价：患者擦伤处创面干燥，无压疮护理措施护理措施v疼痛疼痛与外伤有关与外伤有关 1.1.给患者提供安静舒适的环境 2.与患者建立信任关系，消除紧张情绪 3.操作时动作轻柔 护理措施护理措施v目标：患者舒适，积极配合目标：患者舒适，积极配合v评价：病人配合护理工作
7、评价：病人配合护理工作护理措施护理措施v焦虑、恐惧焦虑、恐惧与疾病突发发生，担心预后与疾病突发发生，担心预后 1 1.向病人解释所处环境，做好心理护理，与患者多沟通，减轻患者焦虑心理。2.在进行各项操作前做好解释工作 3.鼓励家属与病人共同面对疾病的痛苦，增强其战胜疾病的信心。123密切观察密切观察T、P、R，BP；意识状态、意识状态、肢体温度、肢体温度、皮肤和甲皮肤和甲床色泽床色泽观察颈观察颈静脉充静脉充盈度盈度急救心急救心理护理理护理护理观察要护理观察要点点转运前准备转运前准备准备急救准备急救药品、氧药品、氧气及心电气及心电监护仪、监护仪、呼吸气囊呼吸气囊 告知签字告知签字医护陪同医护陪同
8、通知相关通知相关科室，通科室，通知电梯工知电梯工作人员。作人员。静脉通路、静脉通路、尿管在位尿管在位通畅通畅 安全转运安全转运密切观察生命体征，看面色，看监护，手摸脉搏，看胸廓起伏。在转运途中注意保持气道通畅、各管道通畅，注意保暖.给病人足够的心理关怀、稳定病人情绪；对于意识障碍、躁动的病人，应采取适当的约束。患者安全送达后与手术室护士做好详细交接及记录。转运注意事转运注意事项项脾破裂定义脾破裂定义v脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官，被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方，有下胸壁、腹壁和膈肌的保护。外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。脾是腹部内脏中最容易受损伤的器官，发生率几乎占各种腹部
9、损伤的20%40%，已有病理改变（门脉高压症、血吸虫病、疟疾、淋巴瘤等）的脾脏更容易损伤破裂。脾破裂分为外伤性破裂和自发性破裂。病因v开放性损伤开放性损伤 多由锐器伤造成，如刺刀、子弹伤等，战时多见，多由锐器伤造成，如刺刀、子弹伤等，战时多见，往往伴有其他内脏损伤。往往伴有其他内脏损伤。闭合性损伤闭合性损伤 多由摔跌、车祸、拳等直接暴力及间接暴力作用于多由摔跌、车祸、拳等直接暴力及间接暴力作用于左上腹而造成。日常生活中常见一种腹部损伤。左上腹而造成。日常生活中常见一种腹部损伤。创伤创伤机械性的钝力或利器：交通事故 高空坠落 刀刺 打架致伤因素致伤因素分类分类v 脾破裂脾破裂分类分类中央型中央型
10、破裂破裂被膜下被膜下破裂破裂真性真性破裂破裂脾损伤分级脾损伤分级v1级：脾被膜下裂伤或被膜及实质轻度损伤，裂伤长度5cm，深度大于等于1.0cm,但脾门未累及，或脾段血管受累 2级：脾裂伤总长度5cm，深度大于等于1.0cm,但脾门未累及，或脾段血管受累 3级：伤及脾门或脾部分断裂或脾叶血管受损 4级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损脾破裂的临床表现主要是失血征象，而腹膜炎可以脾破裂的临床表现主要是失血征象，而腹膜炎可以不明显。不明显。腹腔穿刺及腹腔穿刺及B B超、超、CTCT可以协助诊断。可以协助诊断。临床症状和体征临床症状和体征症状症状腹部疼痛，腹部疼痛，失血性休克失血性休克腹膜刺激征
11、，腹膜刺激征，移动性浊音，移动性浊音，腹胀，腹部肿块。腹胀，腹部肿块。体征体征临床表现临床表现v脾破裂脾破裂的临床表现以内出血及血液对腹膜引起的刺激为其特征，并常与出血和血速度密切相关。出血量大而速度快的很快就出现低血容量性休克，伤情十分危急;出血量少而慢者症状轻微，除左上腹轻度疼痛外无其他明显体征，不易诊断。随时间的推移，出血量越来越多，才出现休克前期的表现，继而发生休克。由于血液对腹膜的刺激而有腹痛，衩起在左上腹，慢慢涉及全腹，但仍以左上腹最为明显，同时有腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。有时因血液刺激左侧膈肌而有左肩牵涉痛，深呼吸时这种牵涉痛加重，此即Kehr征。实验室检查发现红细胞、血红蛋白
12、和红细胞压积进行性降低，提示有内出血。治疗原则治疗原则v保守治疗和手术治疗。v当前脾破裂的处理原则虽仍以手术为主，v但应根据损伤的程度和当时的条件，尽可能采用不同的手术方式，全部或部分地保留脾脏。v下列手术方式可根据损伤的具体情况选用：v脾修补术，v部分脾切除术，v全脾切除护理评估护理评估v评估患者的意识状态、病情、配合程度、心理、社会、家庭、文化环境精神等。护理要点及措施护理要点及措施v1协助患者做好术前检查v2、做好术前指导 备皮，洗澡，更衣，抗生皮试等。术前禁食水，取下假牙，贵重物品交予家属。嘱患者保持情绪稳定，过度焦虑者，遵医嘱使用镇静剂。护理要点及措施护理要点及措施v 3、观察生命体征变化(1)严密观察监护伤员病情变化：把病人的脉率、血压、神志、氧饱和度(SaO2)及腹部体征作为常规监测项目，建立治疗时的数据，为动态监测病人生命体征提供依据。(2)补充血容量：建立两条静脉通路，快速输入平衡盐液及血浆或代用品，扩充血容量，维持水、电解质及酸碱平衡，改善休克状态。(3)保持呼吸道通畅：及时吸氧，改善因失血而导致的机体缺氧状态，改善有效通气量，并注意清除口腔中异物、假牙，防止误吸，保持呼吸道通畅。(4)密切观察病人尿量变化：怀疑脾破裂病员应常规留臵导尿管，观察单位谢谢聆听，敬请指导
