1、护理程序的临床运用护理程序的临床运用护理程序的临床运用o第一部分第一部分 护理程序护理程序概述概述o第二部分第二部分 护理程序的五大步骤护理程序的五大步骤护理程序的临床运用2第一部分第一部分 概述概述一、护理程序的概念一、护理程序的概念是指向一系列朝向某是指向一系列朝向某个特定目标的步骤或个特定目标的步骤或行动。行动。2 2、护理护理程序程序护理程序的临床运用3护理程序护理程序(nursing process)：是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过程。护理程序的临床运用4第二部分、护理程序的步骤第二部分、护理程序的步骤护理程序的临床运用5护
2、理程序五步之间的关系护理程序五步之间的关系 评评 估估收集资料收集资料分析整理资料分析整理资料 诊诊 断断提出护理诊断提出护理诊断 计计 划划排列优先顺序排列优先顺序制定目标制定目标制定护理措施制定护理措施 评评 价价目标实现与否目标实现与否重审护理计划重审护理计划 实实 施施实施护理措施实施护理措施继续收集资料继续收集资料护理程序的临床运用6 Nursing Assessment o定义定义:指护士有目的地、有计划地、指护士有目的地、有计划地、系统地、收集资料，并对资料进行系统地、收集资料，并对资料进行分析及判断的过程。分析及判断的过程。o目的：目的：明确护理对象所要解决的护明确护理对象所要
3、解决的护理问题或护理需要。理问题或护理需要。评估评估护理程序的临床运用7收集资料收集资料1、目的：、目的：-为作出正确的为作出正确的护理诊断护理诊断提供依据提供依据-为制定为制定护理计划护理计划提供依据提供依据-为为护理评价护理评价提供依据提供依据-为护理科研积累资料为护理科研积累资料护理程序的临床运用82、资料的分类、资料的分类o主观资料：是人的主观感受。是患者对其所主观资料：是人的主观感受。是患者对其所经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行的描述。的描述。o客观资料：是护士通过观察、体检、借助诊客观资料：是护士通过观察、体检、借助诊断仪器和实验室检查等
4、获得的资料。断仪器和实验室检查等获得的资料。举例举例收集资料收集资料护理程序的临床运用9o 我胸口闷我胸口闷o头晕头晕o解稀便每日解稀便每日2次次o血压血压120/80mmhgo我担心病治不好我担心病治不好 （请判断哪些是主观资料？哪些是客观资（请判断哪些是主观资料？哪些是客观资料？）料？）护理程序的临床运用103、资料的来源、资料的来源o直接来源：直接来源：病人病人o间接来源：间接来源：病人的重要关系人病人的重要关系人其他健康专业人员其他健康专业人员住院的病历记录住院的病历记录实验室检查报告实验室检查报告医疗和护理的有关文献医疗和护理的有关文献收集资料收集资料护理程序的临床运用114、资料的
5、内容、资料的内容o一般资料一般资料：（床号、姓名、性别、住院号等）：（床号、姓名、性别、住院号等）o现病史现病史：（患者主诉、主要症状的特点、病因、诊疗：（患者主诉、主要症状的特点、病因、诊疗 过程、二便情况等）过程、二便情况等）o既往健康状况既往健康状况：（既往史、过敏史等）：（既往史、过敏史等）o护理体检护理体检：（：（T、P、R、BP等客观资料）等客观资料）o心理状况心理状况：（心理是否健康，情绪是否稳定）：（心理是否健康，情绪是否稳定）o社会状况社会状况：（与同事、朋友关系如何？社会支持系统：（与同事、朋友关系如何？社会支持系统如何？）如何？）收集资料收集资料护理程序的临床运用125、
6、收集资料的方法、收集资料的方法o观察法观察法o交谈法：交谈法：正式交谈正式交谈 非正式交谈非正式交谈o护理体检护理体检o查阅有关资料和文献：病历、医疗护理记录查阅有关资料和文献：病历、医疗护理记录等等收集资料收集资料护理程序的临床运用13护理程序的临床运用14 正式交谈是指事先通知病人的正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。有计划交谈。例如入院后的采集病史例如入院后的采集病史。护理程序的临床运用15 非正式交谈是指护士在日非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。自然的交谈。护理程序的临床运用16整理与分析资料整理与分析资料o分析与核实分析与核实o记
7、录资料记录资料护理程序的临床运用17o是对有疑点的资料进行核实：是对有疑点的资料进行核实：1 1）一些不清楚或有疑点的资料（如患者说的）一些不清楚或有疑点的资料（如患者说的与护士观察的结果不一致的资料）与护士观察的结果不一致的资料）2）缺乏客观资料支持的可疑资料）缺乏客观资料支持的可疑资料复查核实复查核实 护理程序的临床运用18o1找出异常找出异常 o2找出相关因素和危险因素找出相关因素和危险因素分析分析 护理程序的临床运用19资资 料料 的的 记记 录录n所记录的资料要反映事实，避免自所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论己的主观判断和结论n记录时避免使用模糊不清、无法衡记录时避免
8、使用模糊不清、无法衡量的词语量的词语n资料记录应清晰、简洁，正确使用资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字医学术语，避免错别字护理程序的临床运用20护理程序的临床运用21护理诊断护理诊断护理程序的临床运用22 一、护理诊断的定义一、护理诊断的定义 是关于个体、家庭或社区对现存的或潜是关于个体、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题在的健康问题/生命过程的反应作出的一种临生命过程的反应作出的一种临床判断。床判断。是护士为达到预期目标选择护理措施的是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应由护士负责。基础，这些目标应由护士负责。护理程序的临床运用23护理诊断护理诊断医疗诊断医疗诊断
9、l描述个人对疾病的状态、描述个人对疾病的状态、进程的反应进程的反应l中心是人中心是人l随病人的反应变化而变化随病人的反应变化而变化l适用于个人或团体适用于个人或团体 l描述一特殊的疾病进程描述一特殊的疾病进程l中心是病中心是病l在疾病过程中保持不变在疾病过程中保持不变l只适用于个体的疾病只适用于个体的疾病 护理程序的临床运用24护理程序的临床运用25 护理诊断的名称分为：护理诊断的名称分为：o现存的现存的：是对个人、家庭或社区现存的健康状：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。况或生命过程的反应的描述。如：便秘、焦虑、体温过高、进食自理缺陷、疼痛、恐惧护理程序的临床运用26
10、o有有危险的危险的：是对一些易感的个人、家庭或社区：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措施则非常有可能出现问题，因此施则非常有可能出现问题，因此“有有危险的危险的”的这类护理诊断要求护士具有预见性。的这类护理诊断要求护士具有预见性。如：有皮肤完整性受损的危险/有感染的危险/有外伤的危险/有父母不称职的危险 护理诊断的名称分为：护理诊断的名称分为：护理程序的临床运用27o健康的健康的：是对个人、家庭或社区有潜力或提：是对个人、家庭或社区有潜
11、力或提高健康水平的状态。高健康水平的状态。如：执行治疗方案有效/母乳喂养有效/潜在的精神健康增强 护理诊断的名称分为：护理诊断的名称分为：护理程序的临床运用28 三部分陈述法三部分陈述法oPES公式（P+S+E）nP：护理诊断的名称(Problem)nE：相关因素(Etiology)nS：症状或体征(Symptom)多用于现存的护理诊断：多用于现存的护理诊断：例：体温过高：例：体温过高：T 39T 39 ，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关有关例：气体交换受损：紫绀、呼吸困难例：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性肺气肿有关与阻塞性肺气肿有关护理程序的临床运用
12、29 二部分陈述二部分陈述二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的护理诊断的护理诊断(P+E)例：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关例：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关例：有受伤的危险：与头晕有关例：有受伤的危险：与头晕有关护理程序的临床运用30 一部分陈述一部分陈述一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断诊断(P)例：母乳喂养有效例：母乳喂养有效护理程序的临床运用31五、护理诊断陈述中应注意的问题五、护理诊断陈述中应注意的问题使用统一的护理诊断使用统一的护理诊断 一个诊断针对一个具体问题一个诊断针
13、对一个具体问题要有充分的资料作为诊断依据要有充分的资料作为诊断依据 明确找出每一个护理诊断的相关因素明确找出每一个护理诊断的相关因素勿将临床表现作为相关因素勿将临床表现作为相关因素“知识缺乏知识缺乏”的陈述的陈述 知识缺乏：缺乏知识缺乏：缺乏方面的知识方面的知识应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的避免引起法律纠纷避免引起法律纠纷护理程序的临床运用32 六、医护合作性问题六、医护合作性问题o潜在的并发症潜在的并发症(PC)例例:潜在并发症潜在并发症:过敏性休克过敏性休克注：合作性问题是一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进行注：合作性问题是一些护
14、士不能预防和独立处理的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理并发症，是要护士运用医监测以及时发现其发生和变化的生理并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。注：并非所有的并发症都属于合作性问题注：并非所有的并发症都属于合作性问题 护理程序的临床运用34 表4-1 护理诊断与医护合作性问题的区别护理诊断与医护合作性问题的区别（以冠心病为例）项目 护 理 诊 断 医护合作性问题 决定治疗者 护理人员 医生与护士合作处理 陈述的方式 胸痛：与心肌缺血 潜在并发症：心律失常 缺氧有关 PC 预期目标 需要为病人确定预期 不需要
15、确定预期目标 目标，作为评价护理 因为不是护理职责范围 效果的标准 内能单独解决的问题 护理措施 减轻、消除、预防 预防、监测并发症的发生 病痛，促进健康，观察病情的变化，为诊断 治疗提供信息 护理程序的临床运用35 排列护理诊断的优先顺序排列护理诊断的优先顺序根据护理诊断的紧迫性和重要性，可将护理诊断分为三类：首优问题/中优问题/次优问题首优问题首优问题：威胁病人生命、需要立即去解决的问题。可有几个首优问题同时存在。中优问题中优问题：不直接威胁病人生命，但可导致病人生理、情绪上的变化 次优问题次优问题：非此次发病的反应的问题护理程序的临床运用36 护理诊断排列顺序举例护理诊断排列顺序举例 清
16、理呼吸道无效（首优）体温过高（首优）自理缺陷（中优）有皮肤完整性受损的危险（中优）营养失调：高于机体需要量（次优）护理程序的临床运用37 护理诊断排序时的注意事项护理诊断排序时的注意事项1、按Maslow需要层次论排序（从低到高）2、排序时应考虑病人的需求（优先解决病人的迫切需要）分析护理诊断之间的相互关系3、次序不是固定不变的（首优问题可能变成中优问题，中优问题也可能变成次优问题，次优问题也可以随着病情的变化变成首优问题，一切依据病人的病情而定）4、目前未出现的问题并非不重要n潜在并发症：出血n有感染的危险：与化疗后白细胞被大量破坏有关5、可同时解决几个问题，把主要精力放在首优问题上护理程序
17、的临床运用38 制定护理计划和护理目标制定护理计划和护理目标 经过护理评估、得出护理诊断后，接下来就是制定经过护理评估、得出护理诊断后，接下来就是制定护理计划，确定护理目标护理计划，确定护理目标。护理计划各科室都有标准模板，这里不多讲了。护理计划各科室都有标准模板，这里不多讲了。下面主要谈一下护理目标的制定。下面主要谈一下护理目标的制定。护理目标分为：短期目标（一周内能达到）护理目标分为：短期目标（一周内能达到）长期目标（需较长时间，需通过若干长期目标（需较长时间，需通过若干个短期目标才能逐步实现。个短期目标才能逐步实现。护理程序的临床运用39 如何制订护理目标？如何制订护理目标？o行为n知识
18、缺乏：缺乏自我注射胰岛素的知识目标：病人能自我注射胰岛素o功能n活动无耐力：与病后长期卧床有关目标：病人行走100米不觉心悸、气短护理程序的临床运用40 举例（详细说明）举例（详细说明）o一个护理诊断可存在多方面的目标n便秘：与痔疮致排便疼痛有关目标：病人能够1、说出导致便秘的相关因素2、学会减轻排便时疼痛的方法3、自诉在排便时疼痛减轻4、保证每12天排便一次护理程序的临床运用411.针对性:护理措施只能针对一个目标,一个护理目标可通过几项护理 措施来实现.2.可行性:具体明确可行,结合病人的身心状态,护理人员 的配备及专业技术水平和医疗科学依据设备情况来制定.3.安全性:保证病人安全,使病人
19、乐于接受4.合作性:有些措施需要与其他医务人员及病人协商取得合作5.差异性:针对不同的护理对象,护理措施应因人而异6.科学性:应有科学依据制定护理措施时的注意事项制定护理措施时的注意事项护理程序的临床运用42 护理评价何时进行？护理评价何时进行？o连续评价连续评价o定期评价定期评价o终末评价终末评价护理程序的临床运用43一、评价的步骤一、评价的步骤（一）收集资料（一）收集资料（二）（二）对比标准，评价目标是否实现对比标准，评价目标是否实现(三）重审护理计划三）重审护理计划1 1停止停止 2 2修订修订 3 3删除删除 4 4增加增加护理程序的临床运用44如果目标部分实现或未实现，应该探寻导致的原因。如果目标部分实现或未实现，应该探寻导致的原因。护理程序的临床运用45人生有三件事：一件是老天爷的事情，一件是别人的事情，一件是自己的事情。大多数人常常抱怨老天爷的事情，多管别人的闲事，常常忘记了去做好自己的事情。让我们每个人都做好自己的事情吧！护理程序的临床运用46谢谢谢谢护理程序的临床运用47
