1、 护理应急预案是指在护理应急预案是指在医院、院区内发生医院、院区内发生意外情况时，护理意外情况时，护理人员应采取的应急人员应采取的应急预案。预案。临床护士是应急预案的直接操作者，临床护士是应急预案的直接操作者，应强化应急意识，理解各种护理应应强化应急意识，理解各种护理应急预案是保证病人生命安全、有效急预案是保证病人生命安全、有效行使职业责任及社会责任的保障措行使职业责任及社会责任的保障措施，应熟练掌握并以高度的职业责施，应熟练掌握并以高度的职业责任感实施。任感实施。做为职业护士要培养应对突发事件的意做为职业护士要培养应对突发事件的意识和能力，熟练操作应急预案，服从指识和能力，熟练操作应急预案，
2、服从指挥和调遣，发扬人道主义精神进行抢救，挥和调遣，发扬人道主义精神进行抢救，保护病人的生命安全，使自己有效执业、保护病人的生命安全，使自己有效执业、安全执业。安全执业。护士应对突发事件的训练、平时发生突发护士应对突发事件的训练、平时发生突发事件、启动实施应急预案的主要情况、对事件、启动实施应急预案的主要情况、对现有方案的修改、补充情况，均应及时记现有方案的修改、补充情况，均应及时记录。录。将护理应急预案的培训，管理，检查做到将护理应急预案的培训，管理，检查做到护理质量管理控制的一部分，与其它质量护理质量管理控制的一部分，与其它质量同期管理。同期管理。参加抢救的护理人员要及时到位，工作严肃参加
3、抢救的护理人员要及时到位，工作严肃认真、分秒必争、紧张有序，各级护理人员认真、分秒必争、紧张有序，各级护理人员应听从指挥，明确分工，密切协作。应听从指挥，明确分工，密切协作。护理人员密切配合医生，执行口头医嘱要求护理人员密切配合医生，执行口头医嘱要求及时准确、清楚，并及时记录。及时准确、清楚，并及时记录。凡经抢救的患者应有详细护理记录。凡经抢救的患者应有详细护理记录。(1)预防及处理操作前清点棉球的数量每次擦洗时只能夹一个棉球，以免遗漏棉球在口腔操作结束后，再次核对棉球的数量，认真检查口腔内有无遗留物对于清醒病人，操作前询问有无假牙；昏迷病人，操作前仔细检查牙齿有无松脱，假牙是否活动等。如为活
4、动假牙，操作前取下存放于有标记的冷水中。对于兴奋、躁动、行为紊乱的病人，应采取侧卧位，棉球不宜过湿以防误吸。夹取棉球最好使用弯止血钳，不易松脱。出现窒息，及时处理。迅速有效清除吸入的异物，及时解除呼吸道梗阻。采用一抠、二转、三压、四吸的方法。一抠即用中、示指从病人口腔中扣出或用血管钳取出异物，这是最迅速有效的办法。二转即将病人倒转180，头面部向下，用手拍击背部，利用重力作用使异物滑脱。三压是让病人仰卧，用拳向上推压其腹部（即让病人站立或坐位，从身后将其拦腰抱住，一手握拳顶住其上腹部，另一手握住此拳，以快速向上的冲击力反复冲压腹部，利用空气压力将异物冲出喉部，如果让腹部对准椅背或桌角用力向上挤
5、压，效果更佳；但应注意避免腹腔内脏器，尤其是肝脏挤压伤）四吸即用吸引器负压吸出阻塞的痰烨或液体物质如果异物已进入气管，病人出现呛咳或呼吸受阻，先用粗针头在环状软骨下1-2cm处刺入气管，以争取时间行气管插管，在纤支镜下取出异物，必要时行气管切开术解除呼吸困难。迅速有效清除吸入的异物报告值班医生及护士长根据评估进行处理 气管插管或切开 观察生命体征并记录 异物堵塞在呼吸道中的事情在我们的生活中并不少见，由于异物堵塞在呼吸道中引起的后果还是很严重的。海姆立克急救法也叫海姆里克腹部冲击法（HeimlichManeuver），是美国医生海姆里克先生发明的，也称为海氏手技。1、患者入病房后，护理分两组：
6、一组迅速安置患者，、患者入病房后，护理分两组：一组迅速安置患者，使其头部抬高使其头部抬高15 30，若昏迷患者应取仰卧位，若昏迷患者应取仰卧位，头偏向一侧，给予氧气吸入。为患者脱去衣服，做监头偏向一侧，给予氧气吸入。为患者脱去衣服，做监护。观察血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、体温、意护。观察血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、体温、意识、瞠孔，并做好记录。二组立即建立静脉通路识、瞠孔，并做好记录。二组立即建立静脉通路23条，使用套管针，保持点滴通畅，遵医嘱快速滴入条，使用套管针，保持点滴通畅，遵医嘱快速滴入脱水、降低颅内压及抢救药等。脱水、降低颅内压及抢救药等。2、及时吸出呕吐物及痰液，保持呼吸道通畅
7、。有呼吸、及时吸出呕吐物及痰液，保持呼吸道通畅。有呼吸道阻塞者，将下颌向前托起，必要时，配合医生行气道阻塞者，将下颌向前托起，必要时，配合医生行气管插管或气管切开术，并做好相应护理工作。管插管或气管切开术，并做好相应护理工作。3、若患者出现呼吸不规则、呼吸表浅呈潮式呼吸等，、若患者出现呼吸不规则、呼吸表浅呈潮式呼吸等，血氧饱和度逐渐降低时，应协助医生做好气管插管。血氧饱和度逐渐降低时，应协助医生做好气管插管。必要时行人工辅助呼吸。必要时行人工辅助呼吸。4、及时擦净呕吐物，并注意观察呕吐物的性质、颜、及时擦净呕吐物，并注意观察呕吐物的性质、颜色及量，做好记录，有咖啡色呕吐物时，提示上色及量，做好
8、记录，有咖啡色呕吐物时，提示上消化道出血，遵医嘱给予止血药和凝血药。消化道出血，遵医嘱给予止血药和凝血药。5、观察大、小便情况。大、小便失禁者，及时更换、观察大、小便情况。大、小便失禁者，及时更换尿布，小便潴留者，给予留置导尿管，每日会阴尿布，小便潴留者，给予留置导尿管，每日会阴擦洗擦洗2次，保持会阴部清洁。次，保持会阴部清洁。6、每、每15 30 min观察血压、脉搏、呼吸、神志，观察血压、脉搏、呼吸、神志，瞳孔各瞳孔各1次，直到病情稳定为止，以便及时了解病次，直到病情稳定为止，以便及时了解病情变化；昏迷程度加深，说明病情加重，如出现情变化；昏迷程度加深，说明病情加重，如出现一侧瞳孔散大、血
9、压升高、呼吸、脉搏变慢时，一侧瞳孔散大、血压升高、呼吸、脉搏变慢时，提示脑疝的发生，应做好应急抢救处理。提示脑疝的发生，应做好应急抢救处理。7、每、每4h测量体温测量体温1次。如体温超过次。如体温超过38，头部置冰，头部置冰块或冰帽，腋下放冰袋，以降低脑代谢和颅内压。块或冰帽，腋下放冰袋，以降低脑代谢和颅内压。8、病情危重者，发病、病情危重者，发病24 48 h内禁食，按医嘱静脉内禁食，按医嘱静脉补液，每日补液，每日20002500ml，起病后，起病后3日如神志仍日如神志仍不清楚，无呕吐及胃出血者，可鼻饲流质饮食，不清楚，无呕吐及胃出血者，可鼻饲流质饮食，并做好口腔护理。注意水、电解质和酸碱平
10、衡，并做好口腔护理。注意水、电解质和酸碱平衡，准确记录出人量。准确记录出人量。9、急性期绝对卧床休息，减少不必要的搬动，协助、急性期绝对卧床休息，减少不必要的搬动，协助翻身、叩背，肢体置于功能位，做好皮肤护理。翻身、叩背，肢体置于功能位，做好皮肤护理。10、指导患者保持情绪稳定，按时用药，指导患者保持情绪稳定，按时用药，控制血压在理想水平，多食富含纤维素控制血压在理想水平，多食富含纤维素饮食，保持大、小便通畅。饮食，保持大、小便通畅。11、病情稳定后，协助康复师指导患者进、病情稳定后，协助康复师指导患者进行语言训练及肢体功能的主动与被动训行语言训练及肢体功能的主动与被动训练，以促进早日康复。练
11、，以促进早日康复。1、立即通知医生的同时，应尽早为患者建立静脉通路，、立即通知医生的同时，应尽早为患者建立静脉通路，补充血容量。尽量使用静脉留置针或选用大号针头补充血容量。尽量使用静脉留置针或选用大号针头,必要时建立两条静脉通路。必要时建立两条静脉通路。2、遵医嘱静脉给予各种止血剂、新鲜血或、遵医嘱静脉给予各种止血剂、新鲜血或706代血浆。代血浆。如患者继续出血，出血量如患者继续出血，出血量 1000ml，心率，心率 120/min，血压，血压 80/50 mmHg，且神志恍惚、四肢厥冷，且神志恍惚、四肢厥冷，说明患者出现失血性休克，应迅速连接一次性三通静说明患者出现失血性休克，应迅速连接一次
12、性三通静脉推注液体。脉推注液体。3、备好各种抢救用品，如三腔二囊管、负压吸引器等。、备好各种抢救用品，如三腔二囊管、负压吸引器等。如为肝硬化食道静脉曲张破裂出血，应配合医生应用如为肝硬化食道静脉曲张破裂出血，应配合医生应用三腔二囊管压迫止血，同时准备三腔二囊管压迫止血，同时准备100：8冰盐水正肾冰盐水正肾素协助洗胃。素协助洗胃。4、静脉应用垂体后叶素或生长抑素时，应遵医嘱严格控制滴速，、静脉应用垂体后叶素或生长抑素时，应遵医嘱严格控制滴速，防止速度过快而引起心悸、胸闷、头晕等不良反应。防止速度过快而引起心悸、胸闷、头晕等不良反应。5、遵医嘱进行冰盐水洗胃：生理盐水维持在、遵医嘱进行冰盐水洗胃
13、：生理盐水维持在4，一次灌注一次灌注250ml，然后吸出，反复多次，直至吸出液清澈为止；对于，然后吸出，反复多次，直至吸出液清澈为止；对于采用冰盐水洗胃仍出血不止者，可胃内灌注去甲肾上腺素采用冰盐水洗胃仍出血不止者，可胃内灌注去甲肾上腺素(100 ml冰盐水内加冰盐水内加8mg去甲肾上腺素去甲肾上腺素)，30 min后抽出，后抽出，每小时每小时1次，可根据出血程度的改善，逐渐减少频度，直至次，可根据出血程度的改善，逐渐减少频度，直至出血停止。出血停止。6、严密观察病情变化：大出血期间每、严密观察病情变化：大出血期间每15 30 min 测量生命体测量生命体征一次，病情稳定后遵医嘱测量生命体征变
14、化征一次，病情稳定后遵医嘱测量生命体征变化,必要时进行心必要时进行心电血压监护电血压监护7、注意观察患者呕吐物及大便的性质、量、颜色，、注意观察患者呕吐物及大便的性质、量、颜色，同时准确记录出入量。密切观察患者神志、面色、同时准确记录出入量。密切观察患者神志、面色、口唇、指甲的颜色，警惕再次出血。口唇、指甲的颜色，警惕再次出血。8、保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。呕血、保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。呕血时头偏向一侧，避免误吸。必要时给予氧气吸入。时头偏向一侧，避免误吸。必要时给予氧气吸入。9、患者应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，、患者应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高
15、，以保证脑部供血。保持室内安静、清洁、空气新以保证脑部供血。保持室内安静、清洁、空气新鲜，及时更换污染的被褥。注意为患者保暖，避鲜，及时更换污染的被褥。注意为患者保暖，避免受凉。免受凉。10、患者大出血期间，应严格禁食，出血停止后，、患者大出血期间，应严格禁食，出血停止后，可遵医嘱给予温冷流食，逐渐过渡到高糖、低蛋可遵医嘱给予温冷流食，逐渐过渡到高糖、低蛋白、无刺激的少渣食物。注意保持口腔卫生白、无刺激的少渣食物。注意保持口腔卫生,做好做好口腔护理。口腔护理。11、做好患者的心理护理，大出血时陪伴患者，使、做好患者的心理护理，大出血时陪伴患者，使其有安全感。听取并解答患者或家属的疑问，以其有安
16、全感。听取并解答患者或家属的疑问，以减轻他们的恐惧和焦虑心情。减轻他们的恐惧和焦虑心情。病人平卧，保持安静，尽量减轻病人的疼痛、焦虑和恐惧。快速给氧，流量4-6L/min，并注意保持气道通畅。迅速止痛，只给于吗啡5-10mg或哌替啶50-100mg/min以控制剧烈胸痛，必要时重复使用解除肺血管及冠脉反射性递增痉挛，阿托品0.5-1mg肌注，必要时重复给于。迅速开辟静脉通道并及时抽送检验标本。溶栓抗凝治疗，可采取以下措施：(1)肝素：首剂50-70mg加生理盐水20ml静注。以后每4h重复一次；或肝素200mg加5%葡萄糖注射液500ml维持静滴24h。8-10d后减量。(2)口服抗凝药：华法
17、林10-15mg/d，连服 3-5d后改维持用量2-15mg/d，共用12周。(3)溶栓：有溶栓指征者可用尿激酶、链激酶或r-tPA。尿激酶20000IU/kg/2h,外周静脉滴注，溶栓时间窗在14天以内。积极抗休克治疗，采取以下措施：(1)补充血容量。(2)维持血压：多巴胺或多巴酚丁加入静滴。(3)及时纠正水、电解质失衡。防止心衰，必要时应用强心剂和利尿剂。(1)毛花苷C0.4-0.8mg加10%葡萄糖注射液500ml缓慢静 注。(2)毒毛花苷K0.25mg稀释后静注。(3)呋塞米20-40mg加10%葡萄糖注射液500m缓慢静注。必要时行肺动脉内膜血栓切除术和下腔静脉阻断术。深静脉血栓形成（DVT）的治疗：DVT和PE 治疗相同。发现患者病情变化发现患者病情变化吸氧吸氧通知医生通知医生建建 立静脉通路立静脉通路心电监护心电监护观察生命体征观察生命体征 及病情及病情告知家属告知家属记录抢救过程记录抢救过程谢谢大家！
