1、1 第六节 支气管扩张病人的护理2n问题1:什么是支气管树3n正常支气管形态分布如树枝状，气管(0级)自隆突分为左、右主支气管(1级)，后分为叶支气管(2级)、段支气管(3-4级)逐级分支，管腔变细，最终至肺泡管、肺泡囊、肺泡（20-25级）456This is a bronchogram that demonstrates saccular bronchiectasis on the right in the lower lobe.The contrast media fills dilated bronchi,giving a saccular,dilated outline.789n咯血
2、：50%-70%患者均会咯血n咯血量：痰中带血，大量咯血答：不一致咯血量与病情严重度一致？1011Shows dilated airways in both lower lobes and in the lingula.When seen in cross section,the dilated airways have a ringlike appearance.12基本概念基本概念 慢性气道损伤慢性气道损伤 支气管管壁肌肉和弹力支撑组织破坏支气管管壁肌肉和弹力支撑组织破坏 支气管不可逆扩张支气管不可逆扩张 主要表现主要表现：慢性咳嗽、咳大量脓痰、伴或不伴咯血慢性咳嗽、咳大量脓痰、伴或不伴咯
3、血13流行病学流行病学n最早由Haennec于1819年报道n本病是十分常见的呼吸疾病，发病率在美国平均为9-10/10万人，在我国尚无确切数字，其病多在儿童或青年时代。14病因、发病机制n（1 1）支气管）支气管-肺组织感染肺组织感染(病毒、细菌、病毒、细菌、真菌、支原体真菌、支原体)n（2 2）支气管阻塞）支气管阻塞(肺部肿瘤、支气管周肺部肿瘤、支气管周围淋巴结肿大围淋巴结肿大)n（3）支气管先天发育障碍、遗传缺陷等15病因、发病机制 支气管感染支气管感染/粘液粘液-纤毛廓清功能异常纤毛廓清功能异常 支气管阻塞支气管阻塞 支气管局部发生炎症反应支气管局部发生炎症反应/释放炎症介质释放炎症介
4、质破坏破坏支气管管壁各层组织支气管管壁各层组织/削弱了管壁的支撑削弱了管壁的支撑 支气管扩张支气管扩张16病理n扩张的支气管主要包括2种类型n 柱状扩张：表现为管腔呈圆形或杵状，远端稍大。n 囊状扩张：表现为支气管未端呈多个扩张的囊，状如一串葡萄171819病理n病理表现为纤毛细胞受损或消失，杯状细胞和粘液腺增生，常伴毛细血管扩张，支气管动脉和肺动脉终末支的扩张与吻合20病理生理 n早期病变轻且局限，肺功能正常范围。n病变范围大时，表现为轻度阻塞性通气障碍。n当病变严重而广泛，则表现以阻塞性为主的混合性通气功能障碍。n最终发展为肺源性心脏病和右心衰竭。21临床表现 n多数病人在青少年时就有症状
5、，童年曾患麻疹、百日咳n病程多呈慢性经过，以后常有呼吸道反复发作的感染。22临床表现临床表现-症状症状典型症状：慢性咳嗽+大量脓痰+反复咯血n（1）慢性咳嗽慢性咳嗽/大量脓痰大量脓痰n咳嗽，痰量与体位改变有关。卧床转动咳嗽，痰量与体位改变有关。卧床转动体位或晨起时痰量增多。体位或晨起时痰量增多。n痰量分度：轻度痰量分度：轻度150ml/d23临床表现临床表现-症状症状n痰液分为三层n上层：泡沫样痰，下悬脓性成分n中层：混浊粘液样成份n下层：坏死组织沉淀物24临床表现临床表现-症状症状（2）反复咯血(50-70%)：因病变部位支气管壁毛细血管扩张形成血管瘤，而反复咯血 与病情严重度和病变范围有时
6、不一致。25临床表现临床表现-症状症状 干性支气管扩张:反复咯血上叶支气管，引流良好，不易发生感染 支气管扩张反复感染者可出现全身中毒症状（发热、乏力、食欲减退），严重者可出现活动后气促。26临床表现临床表现-体征体征 早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征 病变重或继发感染时常可在受累区域闻及固定的局限性粗湿啰音，有时可闻及哮鸣音27临床表现临床表现-体征体征n部分慢性患者伴有部分慢性患者伴有杵状指（趾）杵状指（趾）n出现肺气肿或肺心病等并发症时有相应出现肺气肿或肺心病等并发症时有相应体征体征28实验室及辅助检查实验室及辅助检查n 一、影像学检查一、影像学检查n X-Rayn 轻症患者胸片无异
7、常，或仅为局部纹轻症患者胸片无异常，或仅为局部纹理增多、增粗。理增多、增粗。n 典型表现：典型表现：卷发样、蜂窝状改变卷发样、蜂窝状改变2930313233实验室及辅助检查实验室及辅助检查nHRCT检查检查n诊断支气管扩张的敏感性和特异性都大于95%，是临床诊断支气管扩张的“金标准”34实验室及辅助检查实验室及辅助检查n问题问题2：支气管扩张形态学上分为哪：支气管扩张形态学上分为哪2种种类型类型35实验室及辅助检查实验室及辅助检查n柱状支扩：柱状支扩：n 与支气管走形水平切面时，增厚的管壁呈平行排列的轨道状，“双轨征”n 与支气管走形垂直切面时，扩张的环形支气管旁有伴行的圆形小动脉，“印戒征”
8、n囊状支扩：囊状支扩：n 支气管管壁增厚，管腔远端呈囊状，合并感染时内可见液平。36373839实验室及辅助检查实验室及辅助检查二、纤维支气管镜二、纤维支气管镜 对诊断支气管扩对诊断支气管扩张价值不大，但可明张价值不大，但可明确部分患者的出血部确部分患者的出血部位、阻塞原因，可进位、阻塞原因，可进行局部灌洗，做病原行局部灌洗，做病原学及细胞学检查学及细胞学检查40实验室及辅助检查实验室及辅助检查三、其他检查（合并感染）三、其他检查（合并感染）n 血常规血常规n 痰微生物检查痰微生物检查 41n问题问题3：如何正确留取痰液：如何正确留取痰液42n留取痰液：晨起漱口后，第一口深部痰留取痰液：晨起漱
9、口后，第一口深部痰液，留取后尽快送检，液，留取后尽快送检，2小时内接种。小时内接种。43诊断诊断44诊断诊断n1、症状：有慢性咳嗽、大量（脓）痰，、症状：有慢性咳嗽、大量（脓）痰，或反复咯血的病史。或反复咯血的病史。n2、体征：肺病变部有固定性湿罗音或杵、体征：肺病变部有固定性湿罗音或杵状指（趾）等体征。状指（趾）等体征。n3、辅检：胸片显示的沿支气管的卷发状、辅检：胸片显示的沿支气管的卷发状阴影。胸部阴影。胸部CT显示的典型表现。显示的典型表现。n4、病史：常幼年起病，部分曾患麻疹、病史：常幼年起病，部分曾患麻疹、百日咳百日咳45鉴别诊断鉴别诊断 慢性支气管炎：慢性支气管炎：相似点：慢性咳嗽
10、、咳痰相似点：慢性咳嗽、咳痰 不同点：多见于不同点：多见于40岁以上病人，岁以上病人，吸烟病史，常在冬季发病，痰多为白吸烟病史，常在冬季发病，痰多为白色泡沫痰或黏液痰，很少脓痰，少反色泡沫痰或黏液痰，很少脓痰，少反复咯血，体征：肺部散在干湿罗音，复咯血，体征：肺部散在干湿罗音，部位不固定。部位不固定。46掌握相同掌握相同点及点及不同不同点点47鉴别诊断鉴别诊断 肺结核：肺结核：相似点：咳嗽、咳痰，可有咯血。相似点：咳嗽、咳痰，可有咯血。不同点：常有低热、盗汗等结核不同点：常有低热、盗汗等结核中毒症状，湿罗音多位于锁骨上下和肩中毒症状，湿罗音多位于锁骨上下和肩胛间区，痰结核菌阳性。胛间区，痰结核
11、菌阳性。48鉴别诊断鉴别诊断 肺脓肿：肺脓肿：相似点：咳嗽、咳痰相似点：咳嗽、咳痰 不同点：咳大量脓臭痰，不同点：咳大量脓臭痰，X线检查线检查可见局部浓密炎症阴影，中心有空洞液可见局部浓密炎症阴影，中心有空洞液平，胸部平，胸部CT可明确诊断。可明确诊断。495051n需要注意：支气管扩张也可以发生肺脓肿，慢性肺脓肿常并发支气管扩张。52535455n胸部CT检查和支气管造影可协助诊断。n适合手术治疗，临床采用全麻醉配合治疗。56575859606162弥漫性泛细支气管炎n特征：细支气管炎和慢性鼻窦炎n主要见于亚洲，尤其是日本成人n组织学特点：呼吸性支气管壁增厚，管壁全层有淋巴细胞、浆细胞、组织
12、细胞浸润。n临床表现：咳脓性痰，呼吸困难，气流受阻。63n查体：呼吸音低，杵状指不常见。n特征性实验室检查：冷凝集试验阳性。n该病自然史是进行性呼吸衰竭，伴反复感染，常合并铜绿假单胞菌感染。n治疗：低剂量红霉素，每日400-600mg,可有一定疗效，大大改善了预后。6465666768不宜手术：病变轻，症状不明显 病变广泛累及双肺 伴有严重心肺功能损害 69咯血 定义：定义：是指喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出。70咯血的诊断思路n咯血n呕血n鼻出血口腔出血-呕血、咯血：既往史，出血前症状、血中混有物、血液颜色、黑便、出血后痰性状71鉴别项目咯血呕血病史出血前症状出血方式血的颜色血的混有物反应
13、柏油样便出血后的痰性状肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等喉部痒感、胸闷感、咳嗽等咯出鲜红泡沫、痰碱性无（如咽下血液时可有）痰中常带血消化性溃疡、肝硬化等上腹部不适、恶心、呕吐等呕出，可为喷射状棕黑色或暗红色、有时鲜红色食物残渣、胃液酸性有，可在呕血停止后仍持续数天无痰72n鼻出血：好发部位：常在鼻中隔前下方发现出血灶。n鼻腔后部出血，尤其是出血量较多时，易与咯血混淆。73咯血的程度咯血的程度 少少量咯血：量咯血：500ml/24h 或或100-500ml/次常表现为满口血液，或次常表现为满口血液，或短时间内咯血不止。短时间内咯血不止。(约占整个咯血病人的约占整个咯血病人的5，但死亡率高达，但死
14、亡率高达732)74n咯血的颜色：n 鲜红色-肺结核、支扩、肺脓肿n 暗红色-二尖瓣狭窄所致肺淤血n 铁锈色-肺炎链球菌性肺炎n 砖红色胶冻样-肺炎克雷伯n 浆液性粉红色泡沫样血痰-左心衰竭所致肺水肿n 粘稠暗红色-肺梗死75咯血伴随症状n发热-肺结核、肺炎n胸痛-大叶性肺炎 肺结核n脓痰-支扩、脓肿n皮肤粘膜出血-血液病n杵状指-支扩、脓肿、支气管肺癌n黄疸-大叶性肺炎、肺梗死76n痰中带血肺癌、肺结核、支气管结核慢支、肺炎n少量咯血肺结核、肺脓肿n中等量咯血肺结核、支扩、二尖瓣狭窄。n大咯血支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤。77急救原则 咯血的急诊处理应着重及时止血和维持呼吸道通畅，防止窒息、病
15、因治疗。78其他：维生素K1、止血敏、云南白药、糖皮质激素、10%高渗盐水。7980镇咳：一般不用，但是剧咳者可给予咳必清2530毫克3次/日，或可待因1530毫克3次/日，特别是年老体弱者肺功能不全者。禁用吗啡、哌替定等以免抑制咳嗽反射使血液及分泌物淤积气道内，引起窒息及继发感染。8182严密观察与护理：注意体温、脉搏、呼吸、心率和血压，定期记录咯血量。83咯血的来源：肺部血供：1、肺循环起于右心室发出的肺A提供肺脏的99的血供(为低压系统）2、支气管循环发自于主动脉提供肺脏1血供（为高压系统）临床的咯血90以上来自 84咯血的四大病因 1.1.气管、支气管气管、支气管疾患疾患 2.2.肺部
16、肺部疾患疾患 3.3.心血管心血管疾患疾患 4.4.全身性全身性疾患疾患血液系统疾患血液系统疾患结缔组织病结缔组织病 85肺结核；肺癌；支气管、肺部炎症；支扩肺部肺部 气管、支气管气管、支气管疾患疾患86咯血的诊断流程咯血病史&体检咯血呕血CXR呼吸道感染-+出血倾象-+血液病痰检查、胸部CT、纤维支气管镜恶性肿瘤、支气管内膜结核及其他消化系统疾病-+血液&痰检查、肺部CT、纤维支气管镜、核素显象、肺血管造影肺部淤血、心影大周围疾病肺野病变肺实质&间质炎症性：肺炎、脓肿、结核其他：肺真菌/寄生虫感染、肺栓塞、异物肿瘤性：肺癌支气管病变 支气管扩张、支气管炎、结核、肿瘤结缔组织病肺部淤血、心影大
17、循环系统疾病87治疗治疗n原则：原则：控制感染，保持引流通畅，必要控制感染，保持引流通畅，必要时手术治疗。时手术治疗。88治疗治疗内科治疗内科治疗控制感染：控制感染：根据痰培养结果及药敏试验选用抗生根据痰培养结果及药敏试验选用抗生素（素（5-7天）天）经验治疗：经验治疗：内酰胺加酶抑制剂、氟内酰胺加酶抑制剂、氟喹诺酮类喹诺酮类89治疗治疗内科治疗内科治疗保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：体位引流：患肺处于高位，引流支气体位引流：患肺处于高位，引流支气管开口向下，使痰液流入大气道排出。管开口向下，使痰液流入大气道排出。每日每日2-4次，每次次，每次15-30分钟。分钟。药物祛痰：盐酸氨溴索，溴己新
18、等药物祛痰：盐酸氨溴索，溴己新等 90治疗治疗内科治疗内科治疗咯血的治疗：咯血的治疗：小量咯血小量咯血：酚磺乙胺、维生素：酚磺乙胺、维生素K等止血药等止血药物。物。大量咯血大量咯血：住院治疗，加强监护，患侧卧：住院治疗，加强监护，患侧卧位，防止窒息，垂体后叶素，联合使用位，防止窒息，垂体后叶素，联合使用止血药物。止血药物。91治疗治疗手术治疗手术治疗 适应症：适应症：病灶局限在一叶或者一侧肺组织，病灶局限在一叶或者一侧肺组织，反复咯血或大咯血，内科治疗无效，可反复咯血或大咯血，内科治疗无效，可考虑肺叶切除术。考虑肺叶切除术。92治疗治疗手术治疗手术治疗n肺移植肺移植：n 病变广泛、累及双侧肺脏，年龄小病变广泛、累及双侧肺脏，年龄小于于60岁，肺功能严重障碍，岁，肺功能严重障碍，FEV1占预占预计值小于计值小于30%，症状反复发作，依赖抗，症状反复发作，依赖抗生素，二氧化碳储留，全身状况进行性生素，二氧化碳储留，全身状况进行性恶化。恶化。9394【护理诊断及合作性问题】95【护理措施】（一）一般护理 1大咯血绝对卧床，患侧卧位 2高热量、高蛋白、高维生素饮食,每天饮水1500ml以上 96979899100101102 谢谢 谢！谢！课件部分内容来源于网络，如对内容有异议或侵权的请及时联系删除！此课件可编辑版，请放心使用！
