1、病例报告病例报告l吕洁萍吕洁萍l山西医科大学第一医山西医科大学第一医院院疼痛病例报告1病史l病人，病人，54岁，女性，岁，女性，166cm，59kg l主诉：盆腔包块主诉：盆腔包块5年年 l既往史：近一年，服用既往史：近一年，服用对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚治疗慢性头治疗慢性头痛。余（）痛。余（）l体检：巨大盆腔包块相当于妊娠体检：巨大盆腔包块相当于妊娠18周大小，周大小，无神经系统阳性体征无神经系统阳性体征 疼痛病例报告2辅助检查l腹部腹部B超：子宫肌瘤，直径超：子宫肌瘤，直径12cm伴囊性变伴囊性变l贫血：贫血：Hb7.4 g/dl l其他方面术前常规检查结果正常其他方面术前常规检查结果正常l
2、术前输入一个单位浓缩红细胞术前输入一个单位浓缩红细胞疼痛病例报告3术中经过硬膜外置管l入院第二天行择期子宫全切术入院第二天行择期子宫全切术l入室后首先硬膜外置管以备术后镇痛：病人侧入室后首先硬膜外置管以备术后镇痛：病人侧卧，卧，L3-4顺利置入硬膜外导管顺利置入硬膜外导管l试验量：试验量：2%利多卡因利多卡因2ml疼痛病例报告4术中经过硬膜外置管l之后注入负荷量：之后注入负荷量：0.25%布比卡因布比卡因10 ml（含（含2 mg吗啡），吗啡），注药速度：注药速度：5ml2030秒秒 总量为总量为12ml（包括试验量）（包括试验量）l病人无不适，生命体征一直平稳病人无不适，生命体征一直平稳疼痛
3、病例报告5术中经过全身麻醉l麻醉前：静注胃长宁麻醉前：静注胃长宁0.2 mg，预吸氧，预吸氧l麻醉诱导：芬太尼麻醉诱导：芬太尼0.15mg，硫喷妥钠，硫喷妥钠360mg，阿曲库铵阿曲库铵30mg。气管插管顺利气管插管顺利 l麻醉维持：异氟醚麻醉维持：异氟醚 l调节呼吸参数，保持呼气末二氧化碳分压调节呼吸参数，保持呼气末二氧化碳分压28 30 mmHg 疼痛病例报告6l术中生命体征平稳，血压波动在术中生命体征平稳，血压波动在110/60 mmHg 左右，心率左右，心率60-80次次/分分 l肌松恢复和病人清醒后，在手术室内拔管肌松恢复和病人清醒后，在手术室内拔管 l术中总入液量：林格氏液术中总入
4、液量：林格氏液1100ml 出量：血液出量：血液50ml，尿液，尿液150ml 术中经过全身麻醉疼痛病例报告7术后情况恢复室l病人神智清醒，生命体征稳定，进入恢复室病人神智清醒，生命体征稳定，进入恢复室 l开始用病人自控硬膜外镇痛（开始用病人自控硬膜外镇痛（PCEA）：）：0.0625布比卡因和吗啡布比卡因和吗啡0.02mg/ml混合液，混合液，2ml/h持续输注，每持续输注，每20分钟可追加分钟可追加1ml l2小时后，病人被转到普通病房，情况稳定，神小时后，病人被转到普通病房，情况稳定，神志清醒志清醒 疼痛病例报告8术后情况普通病房l当天晚上，大约离开恢复室当天晚上，大约离开恢复室6小时后
5、，小时后，麻醉医麻醉医师常规随访，发现病人嗜睡，但可以唤醒师常规随访，发现病人嗜睡，但可以唤醒l镇静评分（拉姆齐镇静量表评分法）镇静评分（拉姆齐镇静量表评分法）4分（睡分（睡着了，对大声听觉刺激反应敏捷）着了，对大声听觉刺激反应敏捷）l中度头晕，恶心，无伤口疼痛中度头晕，恶心，无伤口疼痛l处理：持续输注率从处理：持续输注率从2.0下调到下调到1.2ml/h，并密，并密切观察病人切观察病人 疼痛病例报告9Ramsay 镇静分级标准镇静分级标准级：病人焦虑和（或）烦躁不安；级：病人焦虑和（或）烦躁不安；级：安静合作，定向准确；级：安静合作，定向准确；级：仅对指令有反应；级：仅对指令有反应；级：入睡
6、，轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷；级：入睡，轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷；级：入睡，轻叩眉间或大声呼唤反应迟钝；级：入睡，轻叩眉间或大声呼唤反应迟钝；级：入睡，对刺激无反应。级：入睡，对刺激无反应。级为理想镇静状态。级为理想镇静状态。疼痛病例报告10术后情况普通病房l3小时后，病人坐位下突然不能言语，很快意识小时后，病人坐位下突然不能言语，很快意识消失，呼吸停止消失，呼吸停止 l处理：立即纯氧通气，面罩控制呼吸。心电监处理：立即纯氧通气，面罩控制呼吸。心电监测显示窦性心动过缓，随后心跳停止测显示窦性心动过缓，随后心跳停止。立即气。立即气管插管和胸外心脏按摩，并静脉注射肾上腺素管插管和胸外心脏按摩，并
7、静脉注射肾上腺素 疼痛病例报告11术后情况普通病房l15分钟后恢复窦性节律。分钟后恢复窦性节律。然而，瞳孔散大，对然而，瞳孔散大，对光反射消失光反射消失 l在心肺复苏期间，没有发生误吸，因为已经气在心肺复苏期间，没有发生误吸，因为已经气管插管和人工通气，所以未用纳洛酮管插管和人工通气，所以未用纳洛酮l从开始硬膜外镇痛到发生意外（约从开始硬膜外镇痛到发生意外（约11小时），小时），硬膜外用药总量为硬膜外用药总量为24.1ml(15 mg 布比卡因和布比卡因和0.5 mg吗啡吗啡)疼痛病例报告12术后情况ICUl病人被转移到外科重症监护病房。她的格拉斯哥病人被转移到外科重症监护病房。她的格拉斯哥昏
8、迷量表测定评分为昏迷量表测定评分为3。脑干反射消失。脑干反射消失 l尽管应用了大剂量强心药物，动脉血压仍不稳定尽管应用了大剂量强心药物，动脉血压仍不稳定 疼痛病例报告13格拉斯哥（格拉斯哥（Glasgow）评分标准）评分标准格拉斯哥评分标准是国际上通用的评价病人意识和判断预后的方法。评分格拉斯哥评分标准是国际上通用的评价病人意识和判断预后的方法。评分35分，分，表示有严重脑损害，文献报道其病死率是表示有严重脑损害，文献报道其病死率是68分的分的3倍。动态观察评分有助与了倍。动态观察评分有助与了解病情变化方向解病情变化方向.评评 分分.睁睁 眼眼.言语反应言语反应.运动反应运动反应 1.不睁眼不
9、睁眼.无反应无反应.无反应无反应 2.疼痛刺激时睁眼疼痛刺激时睁眼.不理解、无意识发音不理解、无意识发音.去脑强直去脑强直 3.呼唤睁眼呼唤睁眼.不确切、不能交谈不确切、不能交谈.去皮质状态去皮质状态 4.自由睁眼自由睁眼.可交谈、言语紊乱不上可交谈、言语紊乱不上.有疼痛躲避反应，但不定向有疼痛躲避反应，但不定向 5.对答切题对答切题.能推避疼痛刺激能推避疼痛刺激 6.听从言语命令运动听从言语命令运动 疼痛病例报告14术后情况ICUl第二天早上，病人的朋友拿第二天早上，病人的朋友拿来了病人于术前两天在其他来了病人于术前两天在其他医疗机构所作的健康检查的医疗机构所作的健康检查的结果结果 l由于持
10、续的植物状态，预后由于持续的植物状态，预后差，经支持治疗差，经支持治疗35天后死亡天后死亡 电脑断层扫描示大脑右额叶区巨大肿块和阻塞性脑积水 疼痛病例报告15讨论讨论 疼痛病例报告16l未确诊的脑瘤病人接受硬膜外镇痛而死未确诊的脑瘤病人接受硬膜外镇痛而死亡是一个罕见病例亡是一个罕见病例 l为什么？为什么？疼痛病例报告17相关促发因素1l第一，硬膜外麻醉药物引起交感神经阻滞使第一，硬膜外麻醉药物引起交感神经阻滞使周围血管扩张，这可能导致脑灌注不足，加周围血管扩张，这可能导致脑灌注不足，加剧脑干缺血。剧脑干缺血。疼痛病例报告18相关促发因素2l第二，硬膜外吗啡头向扩散可能会导致延迟性第二，硬膜外吗
11、啡头向扩散可能会导致延迟性呼吸抑制，导致高碳酸血症和呼吸抑制，导致高碳酸血症和ICP的进一步增加的进一步增加Thus hyperventilation can lead to a mean reduction in intracranial pressure of about 50%within 2-30 minutes.When PaCO2 is less than 25 mmHg(3.3kPa)there is no further reduction in CBF.Therefore there is no advantage in inducing further hypocapnia
12、 as this will only shift the oxygen dissociation curve further to the left,making oxygen less available to the tissues.020406080100120Intracranial Volum eICP mmHg25mmHgHere we see a graph of intracranial pressure vs.intracranial volume.Initially,the cranium can compensate for the increased volume,th
13、rough vasoconstriction and reduced CSF formation,but eventually compensation is overcome.75mmHg15疼痛病例报告19相关促发因素2吗啡吗啡延迟性呼吸抑制延迟性呼吸抑制l延迟性呼吸抑制通常发生于硬膜外给药后延迟性呼吸抑制通常发生于硬膜外给药后612小时内，这个病人是在硬膜外给药小时内，这个病人是在硬膜外给药10小时小时后出现意识改变。后出现意识改变。l意识水平的下降被认为是呼吸抑制最可靠的临意识水平的下降被认为是呼吸抑制最可靠的临床体征床体征疼痛病例报告20相关促发因素2吗啡吗啡延迟性呼吸抑制延迟性呼吸
14、抑制l令人怀疑的是阿片类药物剂量（整个过程中吗令人怀疑的是阿片类药物剂量（整个过程中吗啡啡2.5mg）是否可能造成致命的呼吸抑制）是否可能造成致命的呼吸抑制 l然而，在一个预先存在巨大脑肿瘤的患者，即然而，在一个预先存在巨大脑肿瘤的患者，即使轻度呼吸抑制也可以导致使轻度呼吸抑制也可以导致ICP迅速升高，加迅速升高，加速了致命脑疝的进展速了致命脑疝的进展 疼痛病例报告21相关促发因素3l第三，腰椎硬膜外腔容积负荷可以增加第三，腰椎硬膜外腔容积负荷可以增加ICP。此效应在此效应在 ICP持续升高的病人中尤其明显。持续升高的病人中尤其明显。疼痛病例报告22相关促发因素4l第四，是否围术期静脉输液是导
15、致脑水肿恶化第四，是否围术期静脉输液是导致脑水肿恶化或肿瘤周围水肿的因素或肿瘤周围水肿的因素 l血脑屏障的破坏，从而使液体进入脑组织。虽血脑屏障的破坏，从而使液体进入脑组织。虽然在这个病例中，围术期入液和出液是平衡的，然在这个病例中，围术期入液和出液是平衡的，但术后液体的转移可能使脑水肿加剧但术后液体的转移可能使脑水肿加剧 l此外，在脑肿瘤内出血也可能发生此外，在脑肿瘤内出血也可能发生 疼痛病例报告23相关促发因素硬膜外腔硬膜外腔容积负荷容积负荷脑灌注不足脑灌注不足延迟性延迟性呼吸抑制呼吸抑制静脉输液及静脉输液及体液转移体液转移处于失代偿边缘的颅内压调节机制崩溃处于失代偿边缘的颅内压调节机制崩溃中枢性呼吸心跳骤停中枢性呼吸心跳骤停脑疝脑疝疼痛病例报告24经验和教训l病人除了慢性头痛外无其他神经症状病人除了慢性头痛外无其他神经症状l经验：当遇到慢性头痛患者行椎管内阻滞时，应考虑经验：当遇到慢性头痛患者行椎管内阻滞时，应考虑到此症状是由脑肿瘤引起的可能性到此症状是由脑肿瘤引起的可能性l脑肿瘤、颅高压是硬膜外麻醉的相对禁忌症脑肿瘤、颅高压是硬膜外麻醉的相对禁忌症疼痛病例报告25经验和教训l子宫切除手术子宫切除手术 l神经外科手术、脱水疗法及激素治疗神经外科手术、脱水疗法及激素治疗 l教训：术前评估！教训：术前评估！疼痛病例报告26ThankslThe End疼痛病例报告27
