1、病毒性心肌炎及治疗病毒性心肌炎及治疗概念概念病毒性心肌炎是由病毒感染引起的以局限性或弥漫性心肌炎性病变为主的疾病。以神疲乏力，面色苍白，心悸，胸闷，头晕，气短，肢冷，多汗为临床特征。发病情况发病情况发病年龄：以310岁小儿多见。发病率：新生儿期柯萨奇病毒B组感染可导致群体流行，其死亡率可高达50以上。转归预后：临床表现轻重不一。多数病人预后良好，但少数可发生心源性休克、心力衰竭，甚则猝死，也有的迁延不愈而形成顽固性心律失常。历史沿革历史沿革（1）本病属于中医学风温、心悸、怔忡、胸痹、猝死等范畴。（2）素问痹论：“复感于邪，内舍于心。”（3）素问平人气象论：“乳之下，其动应衣，宗气泄也。”（4）
2、伤寒论辨太阳病脉证并治：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。伤寒脉结代，心动悸，灸甘草汤主之。”提出了相关的治法。（5）小儿药证直诀脉证治法云：“心主惊虚则卧而悸动不安。”（6）婴童百问慢惊说：“心藏神而恶热。小儿体性多热，若感风邪，则风热搏于脏腑，其气郁愤，内乘于心，令儿神志不宁，故发为惊。若惊甚不已，则悸动不宁，是为惊悸之病。”病因及发病机制病因及发病机制1病因 引起儿童心肌炎的常见病毒有柯萨奇病毒(B组和A组)、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、腺病毒、传染性肝炎病毒、流感和副流感病毒、麻疹病毒、单纯疱疹病毒以及流行性腮腺炎病毒等。值得注意的是新生儿期柯萨奇病毒B组感染可导致群体流行，其死
3、亡率可高达50以上。病因及发病机制病因及发病机制 2发病机理 涉及到病毒对被感染的心肌细胞直接损害和病毒触发人体自身免疫反应而引起心肌损害，导致变性、坏死和溶解。机体受病毒的刺激，激活细胞和体液免疫反应，产生抗心肌抗体、白细胞介素I，肿瘤坏死因子和干扰素等诱导产生细胞粘附因子，促使细胞毒性T细胞有选择地向损害心肌组织粘附、浸润和攻击。病因病机病因病机病因：小儿正气亏虚是本病发生的内在因素，感受温热邪毒是引发该病的外因。病变部位：主要在心，常涉及肺脾肾。早期正虚邪实，以实为主；后期以虚为主，虚实夹杂。风热邪毒风热邪毒 湿热邪毒湿热邪毒皮毛皮毛口鼻口鼻肺卫肺卫胃肠胃肠内舍于心内舍于心 心脉痹阻心脉
4、痹阻 肺脾不足肺脾不足 痰浊内生痰浊内生痰痰瘀瘀互互结结邪毒化热邪毒化热耗伤气阴耗伤气阴气气阴阴亏亏虚虚心心阳阳虚虚弱弱气阴耗伤，血脉瘀阻气阴耗伤，血脉瘀阻临床表现临床表现 1症状 表现轻重不一，取决于年龄和感染的急性或慢性过程。预后大多良好，部分病人起病隐匿，有乏力、活动受限、心悸胸痛症状，少数重症病人可发生心力衰竭并发严重心律紊乱、心源性休克甚至猝死。部分病人呈慢性进程，演变为扩张性心肌病。新生儿患病时病情进展快，常见高热、反应低下、呼吸困难和紫绀，常有神经、肝脏和肺的并发症。临床表现临床表现 2体征 心脏有轻度扩大，伴心动过速、心音低钝及奔马律，可导致心力衰竭及昏厥等。反复心衰者，心脏明
5、显扩大，肺部出现湿哕音及肝、脾肿大，呼吸急促和紫绀，重症患者可突然发生心源性休克，脉搏细弱，血压下降 辅助检查辅助检查 1心电图 可见严重心律失常：包括各种期前收缩，室上性和室性心动过速，房颤和室颤，度或度房室传导阻滞。心肌受累明显时可见T波降低、STT段的改变，但是心电图缺乏特异性，强调动态观察的重要性。辅助检查辅助检查2心肌损害血生化指标 (1)磷酸激酶(CPK)在早期多有增高，其中以来自心肌的同工酶(CKMB)为主。血清乳酸脱氢酶(SLDH)同工酶增高在心肌炎早期诊断有提示意义。(2)近年来通过随访观察发现心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)的变化对心肌炎诊断的特异性更强。3心脏彩超 可显
6、示心房、心室的扩大，心室收缩功能受损程度，探查有无心包积液以及瓣膜功能。辅助检查辅助检查 4病毒学诊断病毒学诊断 疾病早期可从咽拭子、咽冲洗液、粪便、血液中分离出病毒，但需结合血清抗体测定才更有意义。恢复期血清抗体滴度比急性期有4倍以上增高病程早期血中特异性IgM抗体滴度在1：128以上，利用聚合酶链反应或病毒核酸探针原位杂交自血液或心肌组织中查到病毒核酸可作为某一型病毒存在的依据。辅助检查辅助检查5心肌活检心肌活检 仍被认为是诊断的金标准，但由于取样部位的局限性阳性率仍然不高。临床诊断病毒性心肌炎诊断临床诊断病毒性心肌炎诊断标准标准1临床诊断依据临床诊断依据（1）心功能不全、心源性休克或心脑
7、综合征。（2）心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一）。（3）心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联（I、II、aVF、V5）的STT改变持续4天以上伴动态变化，及其他严重心律失常。（4）CKMB升高，心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）阳性。临床诊断病毒性心肌炎诊断标准(1999(1999年修订草案，中国昆明)2病原学诊断依据病原学诊断依据（1）确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊：分离到病毒；用病毒核酸探针查到病毒核酸；特异性病毒抗体阳性。（2）参考依据：自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升
8、高或降低4倍以上；病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性；用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。临床诊断病毒性心肌炎诊断标准(1999(1999年修订草案，中国昆明)3确诊依据确诊依据（1）具备临床诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前13周有病毒感染的证据者支持诊断。（2）同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎；具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。（3）凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。临床诊断病毒性心肌炎诊断标准(1999(1999年修订草案，中国昆明)（4）应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病
9、以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、受体功能亢进及药物引起的心电图改变。鉴别诊断：风湿性心肌炎：风湿性心肌炎：在年长儿童中多见，为风湿热的主要表现之一，多伴有其他风湿活动症状，入游走性关节疼痛，皮下结节，环形红斑等，抗O、血沉增快。中毒性心肌炎：中毒性心肌炎：多有重症肺炎、白喉、败血症等原发疾病的感染症状，白细胞总数及中性粒细胞明显增高，多随原发病的好转而逐渐恢复。鉴别诊断心内膜弹力纤维增生症心内膜弹力纤维增生症：多数于1岁以内发病。原发性心内膜弹力纤维增生症没有明显瓣膜损害和其他先天性心脏畸形。而继发性
10、心内膜弹力纤维增生症有左心梗阻型的先天性心脏病如：严重主动脉缩窄、左心发育不良综合征、主动脉瓣闭锁或狭窄。心电图多呈左心室肥大，可同时出现ST段、T波改变及房室传导阻滞，X线改变以左心室扩大明显，左心缘搏动减弱，肺纹理增多。分期（1）急性期：新发病，症状及检查阳性发现明显且多变，病程在半年以内。（2）迁延期：临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程多在半年以上。（3）慢性期：进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律失常，病情时轻时重，病程在1年以上。辨证要点1.首先需辨明虚实首先需辨明虚实 根据症状、病期辨别根据症状、病期辨别2.其次应辨别轻重其次应辨别轻重 根据神志、面色、脉搏辨别根据神志、面
11、色、脉搏辨别 治疗原则治疗原则为扶正祛邪、清热解毒、活血化瘀、温振心阳、养心固本扶正祛邪、清热解毒、活血化瘀、温振心阳、养心固本。根据证型采用不同治法。分证论治1.风热犯心风热犯心证候 低热绵延或不发热，心悸气短，胸闷胸痛，头晕乏力，鼻塞流涕，咽红肿痛，咳嗽，肌肉酸楚疼痛，舌质红，苔薄黄，脉数或结代。以风邪犯肺证候同时见头晕乏力、心悸气短、胸闷胸痛为辨证要点。本证病程多在1个月以内，一般不超过3个月，常见于急性期。治法 清热解毒，宁心复脉。方药 银翘散加减。分证论治2.湿热侵心湿热侵心证候 寒热起伏，心悸胸闷，腹痛泄泻，全身肌肉酸痛，肢体乏力，舌质红，苔黄腻，脉濡数或结代。辨证 本证由湿热邪毒
12、蕴于脾胃，留滞不去，上犯于心所致。可同时见肠胃湿热蕴结及心神不宁的表现。治法 清热化湿，宁心复脉。方药 葛根黄芩黄连汤加减。分证论治3.气阴亏虚气阴亏虚证候 心悸不宁，活动后尤甚，少气懒言，神疲倦怠，头晕目眩，五心烦热，夜寐不安，舌光红少苔，脉细数或促或结代。病程多在3个月以上，但一般不超过6个月。本证偏气虚者少气懒言，神疲倦怠；偏阴虚者头晕目眩，烦热口渴，舌光红少苔。治法 益气养阴，宁心安神。方药 炙甘草汤合生脉散加减。分证论治4.心阳虚弱心阳虚弱证候 心悸怔忡，神疲乏力，畏寒肢冷，面色苍白，头晕多汗，甚则肢体浮肿，呼吸急促，舌质淡胖或淡紫，脉缓无力或结代。以心悸怔忡、脉缓无力或结代，伴阳气
13、虚弱的表现为临床特点。病情严重，心阳暴脱者可见大汗淋漓，四肢厥冷，唇紫息微，脉微细欲绝。治法 温振心阳，宁心复脉。方药 桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。分证论治5.痰瘀阻络痰瘀阻络证候 心悸不宁，胸闷憋气，心前区痛如针刺，脘闷呕恶，面色晦暗，唇甲青紫，舌体胖，舌质紫暗，或舌边尖见有瘀点，舌苔腻，脉滑或结代。本证病程多在6个月以上，常见于心肌炎的迁延期。亦有病程少于6个月者。痰瘀阻滞之实证证象为主，如胸闷憋气、心前区痛如针刺是本证特点。治法 豁痰化瘀，活血通络。方药 瓜蒌薤白半夏汤合失笑散加减。中药成药1.生脉饮口服液 用于气阴亏虚证。2.参麦注射液 用于气阴亏虚证。3.参附注射液 用于心阳虚衰，阳气欲
14、脱者。4.丹参注射液 用于痰瘀阻络证。5.黄芪注射液 用于气阴亏虚证西医疗法 1.休息休息 重症患儿应卧床休息以减轻心脏负担及减少心肌耗氧量。心脏扩大及并发心力衰竭者，应延长卧床时间，至少36个月。西医药物治疗（1）对于仍处于病毒血症阶段的早期病人，可选用抗病毒治疗，但疗效不确定。（2）营养心肌 大剂量维生素C，每次100mg/kg，加入10%葡萄糖液100150ml静脉滴注，1日1次。辅酶Q10（CoQ10），每日1mg/kg，分2次口服。1，6-二磷酸果糖，每次100250mg/kg，每日1次，静脉点滴。（3）大剂量丙种球蛋白：通过免疫调节作用减轻心肌细胞损害，剂量2gkg，23天内静脉滴
15、注。西医药物治疗（4）皮质激素：通常不主张使用。对重型病人合并心源性休克、致死。性心律紊乱(0房室传导阻滞、室性心动过速)、心肌活检证实慢性自身免疫性心肌炎症反应者应足量、早期应用。可用氢化可的松，剂量10mg/kg/d。（5）控制心力衰竭 可用强心剂如地高辛或毛花苷丙（西地兰），剂量应较常规量少，并注意防止洋地黄中毒。可根据病情联合应用利尿剂、洋地黄和血管活性药物，应特别注意用洋地黄时饱和量应较常规剂量减少，并注意补充氯化钾，以避免洋地黄中毒。西医药物治疗（6）严重心律失常 急性病毒性心肌炎发生房颤时,应以基础综合治疗为主,包括休息、抗病毒、保护心肌等。合并心室率快、心衰者,常规应用速效洋地黄制剂。心衰而又合并度以上者可考虑应用非洋地黄类心肌正性收缩能药物,如多巴胺、多巴酚丁胺等。预防与调护注意休息饮食营养均衡观察病情，防止心律失常等并发症思考题1.病毒性心肌炎诊断标准2.病毒性心肌炎的辨证论治3.病毒性心肌炎的病因病机4.病毒性心肌炎的西医治疗原则
