1、第七章 消化系统疾病一、消化系统组成与功能 消化管：口腔肛门 消化腺：涎腺、肝、胰及消化管的粘膜腺体 功能：消化、吸收、排泄、解毒（肝脏）和内分泌功能消化系统疾病概述 各系统疾病中以胃肠道疾病最多见。消化系常见病：胃炎、溃疡病、肠炎、肝炎、肝硬化、阑尾炎、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。消化系常见肿瘤：食管癌、胃癌、肝癌、大肠癌等。第一节 慢性胃炎 chronic gastritis 概念概念 胃粘膜的慢性非特异性炎症。病因机制病因机制：HP感染 长期慢性刺激 十二指肠液返流 自身免疫 类型及病理变化类型及病理变化：正常胃粘膜1.慢性表浅性胃炎chronic superficial gastriti
2、s胃镜观：以胃窦部多见，散在或弥漫，胃粘膜充血、水肿、点状出血或糜烂。镜下 炎症局限在胃粘膜的上1/3，主要淋巴细胞，浆细胞浸润。慢性表浅性胃炎2.慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎 chronic atrophic gastritis A B好发部位 胃底、体部胃窦部抗内因子抗体+-VitB12吸收障碍有无恶性贫血 有 无抗壁细胞抗体 +-胃粘膜分泌 明显减少 减少与癌变关系不明显 密切病因机制 自身免疫 吸烟、酗酒、药物发病情况 国外多（日本）国内多病理变化胃镜：（1）胃粘膜变薄；（2）颜色红白相间呈花斑状；（3）粘膜下血管清晰可见。镜下 （1）胃腺体萎缩；（2）间质慢性炎细胞润；（3）假幽门腺
3、化生（壁细胞、主细胞消失）和肠上皮化生（杯状细 胞、P a n e t h cell)。3.慢性肥厚性胃炎Chronic hypertrophic gastritis胃镜:胃粘膜皱襞粗大加深变宽,呈脑回状。镜下：腺体增生肥大，粘液分泌细胞，壁细胞、主细胞。4.疣状胃炎Gastritis verrucosa中心凹陷的疣状突起，痘疹样，多见于胃窦部。第二节 消化性溃疡病 peptic ulcer disease 以胃、十二指肠粘膜形成慢性溃疡为特征的一种常见病。十二指肠溃疡比胃溃疡多见，患者多为青壮年，男多于女。临床表现为周期性上腹部疼痛，反酸、嗳气。本病呈长期性、反复发作。病因及发病机制病因及发
4、病机制1.胃液的消化及粘膜屏障破坏 正常的胃和十二指肠粘膜有抵抗胃液腐蚀的功能，在（饮酒、吸烟、药物、胆汁反流、胃炎等）引起胃液分泌增多和胃壁和十二指肠粘膜受到破坏，造成胃液中氢离子的逆向弥散，从而损害胃和十二指肠粘膜形成溃疡。2.神经、内分泌功能紊乱 大脑功能紊乱，可导致植物神经功能紊乱。迷走神经兴奋性增高可引起胃酸分泌增加，与十二指肠溃疡有关；迷走神经兴奋性降低，蠕动减弱，食物刺激G细胞分泌胃泌素致胃酸增高，与胃溃疡有关。3.遗传因素家族聚集现象，O型血发病高4.HP感染5其他因素Barrett(巴雷特)食道：因反流性食管炎等原因，食道下段的鳞状上皮由化生的腺上皮取代。在该基础上可发生消化
5、性溃疡、非典型增生，癌变率约10。病理变化病理变化：多见于胃小弯及十二指肠球部 镜下 1.渗出层 2.坏死层 3.肉芽组织层 4.瘢痕层（1）神经断端改变(神经纤维瘤)（2）小动脉炎 结局及并发症结局及并发症 1.溃疡出血 最常见 2.穿孔 十二指肠更容易发生 3.幽门狭窄 4.癌变 小于1%。思考题一、感染引起胃粘膜病变的机制（查资料）。二、病例分析：患者，男，45岁，有烟酒嗜好，既往有高血压病史5年，今饮酒饱餐后，左上腹部疼痛伴呕吐咖啡渣样物，触诊无肌紧张及反跳痛。思考下列问题：据上述简要病史拟诊断什么疾病？需做何检查？最可能的诊断是什么？答案一、产尿素酶裂解胃粘膜糖蛋白趋化中性粒产生次氯
6、酸释放细菌型血小板激活因子,血管内血栓形成促进G细胞增生和胃泌素分泌胃酸分泌增多HP易粘附O型血抗原的细胞。二、胃溃疡、胃癌、冠心病、急性胰腺炎。心电图、胃镜、血清胰淀粉酶，最可能的诊断：胃溃疡。病毒性肝炎viral hepatitis 概念概念：是由肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性坏死为主要病变的传染病。分为甲、乙、丙、丁、戊、己六个类型，其中以乙型肝炎最常见。本病多发，常见，男女、年龄无差别。以消化道症状为主要症状伴有肝大、肝区疼痛。病因、各型肝炎传播途经及临床特点肝炎的发病机制 1、肝细胞的损伤机制HAV、HDV直接损伤肝细胞，HBV为细胞免疫反应引起肝损伤，机制如下：乙肝病毒 机体 病毒
7、基因组DNA肝细胞核内复制、转录、合成 核心颗粒(HBcAg)肝细胞浆(并在肝细胞表面形成HBsAg)释放入血 细胞免疫 免疫攻击 杀灭血中病毒、受病毒感染的肝细胞坏死 2、各种临床病理类型形成机制免疫功能病毒量 肝损伤肝炎类型功能正常 多 少 急性普通型功能增强多 多 急性重型功能不足多 多 慢性肝炎功能缺陷免疫耐受病毒宿主共存病毒携带者 基本病理变化基本病理变化 1.肝细胞的变性（1）胞浆疏松化 气球样变 溶解坏死 （2）嗜酸性变 嗜酸性坏死(acidophilic necrosis,apoptosis)嗜 酸 性 小 体（凋 亡）acidophilic body 2肝细胞坏（）点状 坏死
8、Spotty necrosis（）碎片状 坏死Piecemental necrosis（）桥接坏死Bridging necrosis（）大片坏死Massive necrosis 2 炎细胞浸润：汇管区及小叶内不同程度的淋巴、单核细胞浸润。3 间质增生及肝细胞再生：（1）Kupffer细胞增生肥大（2）间叶细胞、纤维母细胞增生（3）肝细胞再生(4)细小胆管增生 临床病理类型 急性黄疸 急性 普通型 急性无黄疸 慢性：轻、中、重 肝炎 急性重型 重型 亚急性重型 1 急性普通型肝炎 分黄疸型和无黄疸型。我国无黄疸型多见，主为乙肝及丙肝 病变特点 肝细胞广泛水变性，点状坏死 可完全再生 CPC：肝区
9、痛，黄疸 转氨酶升高，多半年内恢复 2 慢性普通型肝炎慢性普通型肝炎 病程超过半年以上者。（1）轻度慢性肝炎 病变特点：可有点状坏死；偶见轻度碎片坏死；汇管区少量纤维组织增生及炎细胞浸润；小叶完整。CPC：症状不明显（2）中度慢性肝炎 病变特点：中度碎片坏死及桥接坏死 小叶内有纤维间隔，小叶结构大部完整（3）重度慢性肝炎 病变特点：重度碎片坏死及广泛桥接坏死；肝细胞结节状再生；纤维间隔分割肝小叶。毛玻璃样肝细胞 CPC：肝大，光滑或细颗粒状，症状明显，渐过度到肝硬化。3 重型肝炎重型肝炎（1）急性重型肝炎 病变特点：肝细胞大片坏死伴网状支架的塌陷。肉眼为肝脏缩小、包膜皱缩、质地柔软，切面黄红色
10、，故称急性黄色肝萎缩。CPC：肝功能衰竭 肝肾综合症 出血倾向 DIC 黄疸 结局结局 若能度过急 性期，则转为亚急 性重症肝炎。（2）亚急性重型肝炎 病变特点：肝细胞大片坏死伴肝细胞的结节状再生。肉眼为肝脏缩小、包膜皱缩、切面黄绿色，故称亚急性黄色肝萎缩。CPC：症状显著，逐渐过度为坏死后性肝硬化，思考题 1肝炎的基本病理变化 急性普通性肝炎的病变特点及临床病理联系 肝硬变 liver cirrhosis 概念：概念：由多种原因引起的肝细胞变性坏死、纤维组织增生、肝细胞的结节状再生，三者反复交替进行，导致肝结构改建，致肝缩小、变形、变硬而形成肝硬变。临床 早期无症状，中晚期出现门脉高压和肝功
11、能不全的表现。肝硬变分类肝硬变分类 按病因分：病毒性、酒精性、胆汁性、按病因分：病毒性、酒精性、胆汁性、隐源性隐源性 按形态分：小结节、大结节、混合型及按形态分：小结节、大结节、混合型及 分割不全型分割不全型 国内分类：门脉性、坏死后性、胆汁性国内分类：门脉性、坏死后性、胆汁性 淤血性、寄生虫性等。淤血性、寄生虫性等。门脉性最常见，其次为坏死后性。门脉性最常见，其次为坏死后性。一、门脉性肝硬变一、门脉性肝硬变病因及发生机理：病因及发生机理：1.病毒性肝炎：乙肝乙肝、丙肝(我国）2.慢性酒精中毒（欧美）3.毒物中毒：砷、四氯化碳、黄磷、亚硝胺等。4.营养缺乏：胆碱、蛋氨酸脂肪肝 病理变化病理变化
12、 肉眼 早中期肝体积正常或稍大，质地较硬。晚期肝体积缩小、重量减轻、质地变硬，表面和切面布满结节。镜下 1.纤维组织分割包绕正常肝细胞形成假小叶（特点：细胞索紊乱；核大、深染、双核；中央静脉缺如、偏位或两个）。2 假小叶周围 病变：纤维组织增生；炎细胞浸润；小胆管淤胆、增生、假胆管形成复习肝内正常血液循环门V（功能血管）肝A（营养血管）门V左、右支肝叶V肝段V小叶间V终末门微V肝窦肝A 左、右支肝叶间A肝段A小叶间A终末肝微A肝窦（与门V血混合）中央V 小叶下V 肝V 下腔V2、肝内血液循环紊乱 临床病理联系临床病理联系（一）门脉高压症 机理；纤维组织增生肝内血管 窦性阻塞流入受阻；纤维组织收
13、缩及假小叶压迫窦后压迫肝内血流入流出受阻；窦前动静脉吻合门V压力。临床表现：1 脾肿大 2 胃肠淤血 3 腹水（1）门静脉系统 流体静压（2）肝蛋白合成（3）肝灭活功能 （醛固酮 抗利尿激素）（4）肝淋巴液漏出 4.侧支循环建立（1）食管下段V丛胃冠状V 食管V丛 奇V 上腔V（2）直肠V丛曲张肠系膜下V 痔V 髂内V 下腔V（3）脐周V网曲张 脐V 脐旁V 腹壁上、下V 上下腔V 脐周静脉曲张表现为“海蛇头”caput medusae（二）肝功能不全1 灭活功能障碍：蜘蛛痣、男性乳腺发育、睾丸萎缩、肝掌等。2 出血倾向：鼻、牙龈出血；粘膜、浆膜出血；皮下淤斑 3 黄疸 4 肝昏迷 二、坏死后
14、性肝硬变 概念 是在肝细胞大片坏死的基础上形成的。病因 1 亚急性重型肝炎、中重慢性肝炎（乙、丙型，戊型孕妇）2 药物及化学毒物中毒等。病理变化 肝体积明显缩小，重量减轻，质硬，表面和切面布满大小不等的结节，肝脏严重变形。镜下 假小叶呈地图样周围纤维组织显著增生，间隔宽窄不一，伴大量炎细胞浸润和小胆小管增生。癌变率高 三 胆汁性肝硬化 概念：因胆道阻塞淤胆所致。分继发与原发，原发极少见。1 继发性胆汁性肝硬化 病因：胆道结石、炎症、肿瘤、先天闭锁等。完全闭锁6个月即可引起。病理：肝常增大，平滑或细颗粒状，中等硬，呈绿色或绿褐色 镜下：（1）肝细胞羽毛状坏死（2）毛细胆管淤胆破裂可形成“胆汁湖”
15、（3）假小叶分割不太明显 其他类型：淤血性、色素性、寄生虫性思考题 试比较门脉性肝硬化、坏死后性肝硬化、胆汁性肝硬化的异同 病例讨论（见实验指导）第六节第六节 消化系统常见肿瘤消化系统常见肿瘤一、食 管 癌 carcinoma of esophagus 概念概念 食管粘膜或腺体发生的恶性肿瘤。患者男多于女，40岁以上多见。高发区：高发区：太行山区、苏北、大别山、川北潮汕地区。病因及发病机理病因及发病机理 1化学致癌物质：亚硝胺等 饮食习惯：热、硬、粗快、吸烟、饮酒 环境因素：微量元素（钼）、维生素缺乏 遗传因素：潮汕人群起源于古中原，具有遗传易感性，与河南林县类似病理变化病理变化 三个生理狭窄
16、处：中、下、上1.早期食管癌 胃镜：糜烂、颗粒状、微小 乳头状。镜下：镜下：为原位癌和早期浸润癌，未累及肌 层无淋巴转移。2.中晚期食管癌肉眼：溃疡型、蕈伞型、髓质型、缩窄型。镜下：鳞癌、腺癌和未分化癌等。临床病理联系临床病理联系1.早期多无症状。2.吞咽困难3.胸骨后疼痛扩散与转移1.直接浸润2.淋巴结转移3.血道转移二、胃 癌 carcinoma of stomach 概念：概念：是胃粘膜上皮和腺上皮发生的恶性肿瘤 胃癌是我国最常见的恶性肿瘤，尤其是边远地区男性多见，在肿瘤发病率及死亡率中居第一位，40-60 岁好发。病因学病因学 1.亚硝基化合物 二级胺和亚硝酸盐。2.生活习惯及环境因素
17、遗传因素：家族聚积性、与O血型有关 3.幽门螺杆菌感染、B型萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、肠化等。组织发生组织发生 1.胃腺颈部的干细胞。2.肠上皮化生。3.非典型增生。病理变化病理变化1.早期胃癌Early gastric carcinoma 微小癌：d0.5cm 小胃癌：0.61cm 一点癌：活检为癌，手术标本连续切片无癌。类型：隆起型（型）、表浅型（a、b、c型）、凹陷型（型）2.进 展 期 胃 癌Advanced gastric carcinoma:结节型Polypoid 溃疡型Ulcerating 浸润型Diffuse(leather-bottle stomach)结节型.溃疡型.浸润
18、进展型 镜下 乳头状、管状、粘液癌腺癌等。少见有腺鳞癌、鳞癌、未分化癌 扩散扩散Spreading of gastric carcinoma1.直接蔓延2.转移 淋巴道转移淋巴道转移 血道转移血道转移 种植性转移种植性转移 克鲁根勃克鲁根勃瘤瘤Krukenberg tumor（粘液腺癌浸润到胃浆粘液腺癌浸润到胃浆膜，脱落到腹腔，种植于膜，脱落到腹腔，种植于腹壁及盆腔器官腹膜，种腹壁及盆腔器官腹膜，种植到卵巢，则形成卵巢的植到卵巢，则形成卵巢的转 移 性 粘 液 腺 癌，称转 移 性 粘 液 腺 癌，称Krukenberg瘤。）瘤。）大肠癌 carcinoma of large intestin
19、e 概念概念：是大肠粘膜上皮和腺体发生的恶性肿瘤。发生率上仅次于胃癌和食管癌而居第三位。临床表现为消瘦、贫血、大便变形和便秘和腹泻交替进行等。病理变化病理变化 发生部位依次为直肠（50%）、乙状结肠（20%）、盲肠、升结肠（16%）、降结肠（6%）和 横 结 肠（8%）。肉眼类型肉眼类型 1.隆起型 2.溃疡型 3.浸润型 4.胶样型 组织学类型组织学类型 1.乳头状腺癌 2.管状腺癌 3.粘液腺癌 4.印戒细胞癌 5.未分化癌 6.腺鳞癌 7.鳞状细胞癌 Dukes 分期及预后 分 期 肿瘤生长范围 五年生存率%A 限于粘膜内 100 B1 未穿透肌层，无LN转移 67 B2 穿透肌层，无L
20、N转移 54 C1 未穿透肌层，有LN转移 43 C2 穿透肌层，有LN转移 22 D 远器官转移 极低 扩散途径扩散途径 1.局部蔓延 前列腺、膀胱和腹膜。2.淋巴道转移 结肠上、中、旁和终末淋巴结。3.血道转移 肝、肺、骨等。临床病理联系临床病理联系 1.慢性肠梗阻表现（左）2.大便带血 3.右下腹肿块（右）四、原发性肝癌(Primary hepatocellular carcinoma HCC)概念概念 是肝细胞或肝内胆管上皮发生的恶性肿瘤，简称肝癌。病因1.病毒性肝炎2.肝硬变3.黄曲霉菌毒素4.亚硝胺类化合物5.寄生虫感染病理变化 Pathologic change 1.早期肝癌早期
21、肝癌 Early HCC:指肿瘤体积在3cm以下，不超过2个瘤结节(less than 3 cm in diameter,one to two nodules)。2.晚期肝癌晚期肝癌 Advanced HCC:巨块型 Unifocal massive mass 结节型 Multifocal 弥漫型 Diffuse infiltrative巨块型 多结节结型弥漫型胆管上皮型 镜下镜下1.肝细胞性肝癌2.胆管上皮癌3.混合性肝癌 扩散方式扩散方式1.肝内蔓延或转移2.肝外转移（1）血道 转移至肺、脑、骨等处。（2）淋巴道 转移至肝门、上腹部等处。（3）种植性 播散到腹膜和腹腔器官表面。临床病理联系临床病理联系1.早期肝癌可无症状。2.晚期出现明显临床表现。3.血清甲胎蛋白（AFP）有一定诊断意义。4.死亡原因为广泛转移、全身衰竭和癌瘤破裂引起的大出血
