1、类风湿关节炎基本诊疗路径退行性病变:如OA与代谢有关的:痛风等等 依照细胞内靶抗原分子理化特性和分布部位将ANAs分类:抗DNA抗体(anti-dsDNA,anti-ssDNA)抗组蛋白抗体(histons:H1,H2A,H2B,H3,H4,H2A-H2B复合物)抗ENA抗体(抗体:Sm,nRNP,SSA/Ro,SSB/La,rRNP,Scl-70,Jo-1,PCNA,RA33,ANAs 抗非组蛋白抗体 Ku,RANA,Mi-1,Mi-2,PL-7,PL-12、)抗着丝点抗体(anti-CENP-A,B,C,D,F,G)抗核仁抗体(抗体:RNA-polymerase-1,PM-Scl/PM-1
2、,Th/To,U3nRNP/Fibrillaria,4-6-S-RNA)抗其他细胞成分抗体(高尔基体,中心体,纺锤体,线粒体,溶酶体,肌动蛋白,Vimentin,细胞角蛋白,Lamin)类风湿手 类风湿足 假如早期积极合理的治疗,能够显著减少严重畸形的发生。只有早期诊断,才能早期治疗只有早期治疗,才能减少致残 RA细菌神经精神遗传内分泌病毒环境 一种抗原介导,多因素参与 的自身免疫病自身抗原巨噬细胞滑膜细胞/软骨细胞软骨降解促进血管形成促进细胞浸润促炎增加CRP急性时相反应产物MMP粘附因子VEGF前炎症因子、趋化因子Dayer J-M and Choy E、Rheumatology 2010
3、;49:15;Smolen J,et al、Nat Rev Drug Disc 2003;2:473、滑膜细胞破骨细胞活化骨再吸收内皮细胞VEGF血管翳形成关节破坏IL-6MMPsRANKLVEGF=血管内皮生长因子;MMPs=基质金属蛋白酶、Choy E、Rheum Dis Clin N Am 2004;30:405415、单核/巨噬细胞T-cell 活化内皮细胞间质细胞,纤维原细胞/滑膜细胞肝细胞急性期蛋白,hepcidin,CRP巨核细胞成熟血小板增多破骨细胞活化骨吸收B cells高球蛋白血症自身抗体(RF)IL-6CRP=C反应蛋白;RF=类风湿因子IL-6急性期反应贫血下丘脑垂体
4、肾上腺轴急性期蛋白(CRP)铁调素产生铁平衡改变全身性骨质疏松心血管事件风险增高 血小板增多疲劳、情绪炎症Dayer J-M and Choy E、Rheumatology 2010;49:1524、骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指间关节膝关节跖趾关节踝关节跟距关节掌趾关节早期常累及的关节晚期受影响的关节RARA的几种发展期形式炎症影像学致残疾病病程(年)早期051015202530 ACR中期晚期Kirwan JR、J Rheumatol、2001;28:881-886、严重程度(任意单位)60%-90%患者病程呈进展性关于每个关节来讲,有早、中、晚期。
5、注意每个关节的治疗窗口类风湿关节炎的化验检查1、自身抗体 类风湿因子、CCP抗体、RA33抗体2、免疫球蛋白相关化验 血沉、IgG、IgA、IgM,CIC,蛋白电泳3、常规检查 血常规、尿常规、肝/肾功能4、遗传标记 HLA-DR4/DR1名 称敏感性(%)特异性(%)类风湿因子RA33/36抗体SA抗体角蛋白抗体抗核周因子抗CCP抗体隐性类风湿因子抗P68抗体50-70 25-45373348-9260-70507089 99、678-9787-9570-909870-9092nGPIGPI由T T细胞分泌n广存于细胞浆和细胞外液,尤关节腔内n糖酵解和糖异生过程中的重要酶类4、影像学关节骨质
6、破坏的早期识别 普通X线首次就诊时80%完全正常 MRI首次就诊时80%发现异常 可预测早期RA关节破坏,尤其是骨髓水肿、高分辨超声对滑膜炎和骨质破坏的检出率是普通X线的7倍 能检测滑膜炎和骨侵蚀 能鉴别滑膜增厚与积液 鉴别活动性与纤维性的滑膜增厚20001990s1980s1970s 和往常达标控制 控制病情药？MTX生物制剂MTX生物制剂 改善病情药早期联合DMARDsDMARDs单药或联合 慢作用药单药DMARDs 二线药对症 目标治疗(Treat-to-Target)M F Bakker、Ann Rheum Dis、2007,66:56-60 RA的治疗 目标治疗的目标 临床缓解或低度
7、活动Aetala D,et al,Clin Exp Rheumetol、2005,23(suppl 39)S100-108、Van Gestel AM、et al、Arthritis Rheum、1993,41:1845-1850、DAS28DAS441、6 或 DAS282、6并不意味没有疾病活动(VLDA)自然病程延迟治疗早期治疗理想病程3m滑膜破坏早期DMARDs治疗,每1-3月随访一次MTX 7、5 25 mg/w+(皮质激素或联合HCQ/SSZ)接着,维持缓解6个月以上,可逐渐减药 判断是否达标:1:每次随访改善在20%以上,2:6-12个月内达到目标,DAS441、6,DAS282
8、、4,CDAI2、8,ACR70等是早期DMARDs治疗,每1-3月随访一次MTX 7、5 25 mg/w+(皮质激素或联合HCQ/SSZ)DMARDsTNFa或IL-6拮抗剂另一DMARDs(CyA,LEF,T2？)(皮质激素)判断是否达标:每次随访改善在20%以上 调整治疗方案否Pincus T,Sokka T,Stein CM、Are long-term very low doses of prednisone for patients with rheumatoid arthritis as helpful as high doses are harmful?Ann Intern Med 2002;136(1):768、Boers M,et al、Randomised parison of bined step-down prednisolone,methotrexate and sulphasalazine with sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis、Lancet 1997;350:30918、感谢您的聆听！
