1、类风湿关节炎临 床 表 现起病方式:多数病人(60-70%)为隐匿起病;少数(8-15%)以急性的方式起病,还有部分(15-20%)介入两者之间,称为中间型。关节表现:滑膜炎疼痛压痛肿胀畸形功能障碍 RARA的靶关节 -RA-RA主要侵及周围小关节和大关节,以近端指间关节、掌指关节和腕关节最常见,几乎所有RARA病人均或迟或早会累及这三组关节中的至少一组,我们将这三组关节称为RARA的靶关节。其它依次为足、肘、肩、踝、膝、颈、颞颌及髋关节等。呈对称性多关节炎。急性发作期,呈现程度不一的红、肿、热、痛和功能障碍。关节炎迁延不愈或反复发作,可形成关节畸形,如鹅颈畸形、尺侧偏斜、钮扣花畸形等。RA滑
2、膜炎:*滑膜炎是类风湿关节炎的病理特征,滑膜炎的滑膜肿胀和滑膜腔积液使受累的关节表现为肿胀和疼痛。*许多关节炎可出现滑膜炎:强直性脊柱炎等血清阴性脊柱关节病、血清阴性滑膜炎、骨关节炎等。RARA的关节表现有几个具有鉴别诊断意义的特点:晨僵:RARA的关节炎常常表现为夜间疼痛加重和晨僵现象,活动后症状减轻,这是与骨关节炎鉴别的要点之一;远端指间关节:RARA甚几乎不直截了当累及远端指间关节,远端指间关节的变形多是由于腱索牵拉所致,而常累及远端指间关节的疾病是骨关节炎和银屑病关节炎;中轴关节:RARA甚少以累及胸椎、腰椎和骶髂关节为主者。关节外表现:关节外表现为RA病情严重或病变活动的征象,有时特
3、别突出,或单独出现或在关节炎之前后出现。(1)(1)类风湿结节:15%-25%RA病人有类风湿结节,分为浅表结节和深部结节两种类型。前者易发生于关节隆突部及经常受压处(肘部、关节鹰嘴突、骶部),大小自数毫米到数厘米,一个或数个不等,一般不引起疼痛,多发生在RA晚期和有严重的全身症状的患者(2)(2)类风湿血管炎:病理上为坏死性血管炎,累及皮肤者临床表现为掌红斑,皮肤的血栓性紫癜及溃疡形成,指端坏死或溃疡,肢端坏疽,雷诺现象等。深部血管炎可累及各个系统。需注意与红斑狼疮、系统性硬化症(硬皮病)、混合性结缔组织病等鉴别。(3)胸膜和肺:胸腔积液:5%RA 5%RA 病人有胸积液,为渗出液,富含蛋白
4、,糖含量极低(通常11、66mmol/L66mmol/L或30mg/dl)30mg/dl)。IgM RF(+)IgM RF(+);肺内类风湿结节:结节多位于肺外周、结节大小不一,可呈多发性,也可为单一的。少数结节可出现坏死,形成空洞。需注意与肺癌鉴别。间质性肺疾病:可伴有间质性肺炎和慢性肺间质纤维化,合并干燥综合征者更常见。表现为活动后气促,逐渐加重,在呼吸道感染时可突然加重,出现呼吸困难,X X线照片示早期双侧肺底斑片肺泡浸润,续后出现网状或网状结节状阴影。肺功能检查显示COCO弥散功能障碍。(4)(4)心脏:少数RA病情活动期出现类风湿心包炎,心包液为渗出液(也可为血性)。心包积液的常规、
5、生化和免疫学检查与胸积液相似。类风湿心包炎对激素多有较好的疗效。心肌传导系统、心内膜(主动脉瓣、二尖瓣)也可受损、冠状动脉及栓通可引起心肌梗塞。(5)(5)肾:(RARA发生肾脏病变可分为3 3大类)原发性:包括多种肾小球肾炎和小管间质性肾炎(系膜性肾小球肾炎最为常见,占RARA肾损害总数的25%50%)25%50%)。肾脏淀粉样变;继发性:药物治疗后引起的,青霉胺、金制剂可引起膜性肾小球肾炎,非甾体抗炎药(NSAIDs)(NSAIDs)引起肾损害有:(a)(a)急性间质性肾炎;(b)(b)微小病变型肾病;(c)(c)急性肾小管坏死;(d)(d)肾乳头坏死;(e)(e)坏死性肾血管炎,继发于药
6、物者,停药后常使肾损害症状缓解。(6)(6)其它:贫血:是RARA关节外最常见的症状,其发病率约为16%-65%16%-65%。典型的RARA贫血属慢性疾病性贫血。一般为轻度至中度的正细胞性、正色素性贫血,贫血程度常与RARA的活动与否有关。缺铁性贫血约占RARA贫血的25%25%。消化性溃疡:比较多见,估计与长期应用NSAIDsNSAIDs有关。36%RA36%RA病人有溃疡病。以胃溃疡居多,常发生于胃窦部,如发于6060岁以上的老年病人。也可发生胰腺炎、急性胆囊炎、缺血性肠炎、肠梗塞。肝功能也可有轻度或中度异常。合并有肌肉损害比较多见,5%RA5%RA患者合并多发性肌炎。甚至出现肌肉无力和
7、肌萎缩。实验室与器械检查1 1、类风湿因子(RFRF):():(IgM-RFIgM-RF、IgG-RFIgG-RF、IgA-RFIgA-RF)乳胶凝集试验:目前临床上常用的乳胶凝集试验只显示IgM-RFIgM-RF,滴度120120有临床意义,滴度与诊断的特异性和疾病的严重性有正相关关系。RFRF(乳胶凝集试验)在类风湿关节炎的阳性率70%70%,因此临床上RFRF阴性不能排除RARA;而RFRF阳性也不一定是类风湿关节炎,因为约5%5%的正常人可出现低滴度的RFRF阳性,尤其是老年人,其它的风湿病也常出现RFRF阳性,如系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症、混合性结缔组织病等。在判断类风
8、湿关节炎疗效时,RFRF滴度下降超过两个倍数级,是治疗有效的指标之一。酶联免疫吸附试验和放射免疫试验:可分别检测IgM-RFIgM-RF、IgG-RFIgG-RF、IgA-RFIgA-RF。RARA病人若RFRF阴性,病情往往较轻;高滴度IgM-RFIgM-RF常提示病情较重;IgG-RFIgG-RF常与系统损害和类风湿血管炎有关;IgA-RFIgA-RF则与关节炎症的严重程度以及骨质破坏有较强的相关性。2 2、炎症指标:血沉、C C反应蛋白3 3、滑液检查:草黄色,粘性降低,白细胞增高(200020007500/mm7500/mm3 3左右),),以中性粒细胞为主,纤维蛋白原含量增高,乳酸脱
9、氢酶增高,葡萄糖降低(低于血糖的50%50%),),免疫球蛋白增高,补体低下(低于血中补体的30%30%)。4、X线检查:期:关节周围软组织肿胀,关节端骨质疏松;期:关节面软骨破坏、关节间隙变窄及模糊;期:关节面骨质侵蚀性破坏(凿骨样损害);期:关节面融合,纤维性或骨性强直,关节畸形或错位,可伴病理性骨折。在诊断RARA时,需了解下列几点:(1)上述分类标准中的症状和体征必须持续6周以上。(2)对称性、多发性关节损害,有其特指的关节界定:近端指间、掌指、腕、肘、膝和趾足关节。(3)晨僵并非RA特有。(4)不能单凭类风湿因子(RF)阳性来诊断和鉴别诊断RA。(5)测定RF必须定量或半定量,RAR
10、A活动性指标:(1 1)3 3个以上关节触痛;(2 2)3 3个以上关节肿胀;(3 3)晨僵4545分钟;(4 4)关节压痛指数2020;(5 5)ESR20mm/h ESR20mm/h (6 6)CRP20mg/LCRP20mg/L上述6 6项中符合3 3项以上为活动期治疗目标:由于本病的发病机制未明,故尚无根治的方法。当今治疗的目标着重在下列四点:缓解或减轻症状,特别是解除关节的疼痛;控制或延缓病情的发展,防止骨关节的破坏;保持关节的正常活动功能;维持正常生活和劳动能力,提高患者的生活质量。其中第2 2点是治疗的关键,若能控制病情的发展,其他三方面都会有相应的改善。类风湿关节炎的内科治疗*
11、70 70年代往常,用药混乱,无章可循;*7070年代后期形成了金字塔治疗模式;*8080年代金字塔被认为是最合理的治疗方案;*19891989年金字塔治疗模式受到抨击;*9090年代,应该早期联合使用慢作用药和免疫抑制剂,已逐渐成为全球风湿病学家的共识。非甾体抗炎药(NSAID)*主要是通过消炎镇痛,解除关节疼痛症状;*但不能控制病情的进展和关节的破坏,不影响患者的免疫学指标;*本类药仅具有短期减轻症状的作用,因此主张加用慢作用药或免疫抑制剂。本类药物的使用原则:应依照治疗目的而选择用量,小量只发挥止痛作用,大量才发挥抗炎作用。应依照病情个体化地选用药物。不应联合并用两种以上NSAID。应使
12、用2-4周才能对药效作出评价。环氧化酶存在两个异构体 COX1为构建型,主要合成生理需要的前列腺素,维护自身平衡,如保护胃粘膜,维持肾灌流;COX2属诱导型,主要存在于炎症部位,促进炎症介质前列腺素的合成。选用对COX1作用较小的药物可减轻胃肠道反应和肾损害。花生四烯酸环氧化酶前列腺素炎症、疼痛维护肾及血小板功能保护胃、十二指肠粘膜抗炎镇痛胃肠毒性肾毒性作用机制:传统的NSAIDX 花生四烯酸COX-1COX-1(基础性)COX-2COX-2(诱导性)胃肠道肾 血小板发 炎 部 位 巨 噬 细 胞 滑 膜 细 胞内 皮 细 胞(-)NSAID非甾体抗炎药前列腺素前列腺素环氧化酶(COXCOX)
13、有两种异构酶 COX-1 COX-1 和 COX-2COX-2糖皮质激素(封闭mRNA的表达)(-)COX-2COX-2特异性抑制剂X COX-1COX-1抑制剂:阿斯匹林、消炎痛、炎痛喜康等以抑制COX-1COX-1为主;非选择性COXCOX抑制剂:双氯芬酸,布洛芬等对COX-1COX-1和COX-2COX-2的作用相近;选择性COX-2COX-2抑制剂:近年上市的萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利等对COX-2COX-2作用比较强;特异性COX-2COX-2抑制剂:西尔公司的Celecoxib Celecoxib(19981998、1212)默沙东公司的Vioxx Vioxx (19991999
14、、6 6)类固醇激素 具有较强的抗炎作用,只要正确使用,不但可幸免副反应,而且是治疗RA良药。进展侵蚀型RA治疗初期能够用小剂量中效激素。泼尼松,10mg,每日1次,上午8时顿服。激素必须与免疫抑制剂或慢作用药联合使用,作为过度性用药。不合理使用激素 长期大剂量激素,副作用超过病变本身。全身性使用长效或超长效激素,易导致下丘脑垂体肾上腺皮质轴的过度抑制,使日后减药停药困难。不合理使用激素包括:长时期使用中等以上剂量泼尼松,长时期使用地塞米松,反复肌肉注射泰必治(地塞米松+保太松)、康宁克通A、得宝松、利美达松等。甲氨喋呤 推荐治疗剂量每周7、5-15mg;已被认同为治疗RA的一线药;采纳联合化
15、疗者,常以MTX为基础;治疗初期注意胃肠道反应、粘膜糜烂;长期用药注意检测肝功能;少见的副作用:MTX肺炎、神经系统抑制、白细胞下降、巨幼细胞性贫血、感染等,补充叶酸可减少副作用。柳氮磺胺吡啶 剂量每日2-4g,肝脏慢乙酰化者只需小剂量,否则会出现明显胃肠道反应。其它常见副作用包括头晕、全身不适等;少见的副作用主要是特异性的超敏反应,且以后忌用;少数男性出现暂时不育症,停药可恢复。近十年,在治疗RA的慢作用药中,SASP逐渐增多,而金制剂和青霉胺逐渐减少。抗疟药 包括氯喹和羟氯喹 推荐剂量:每日氯喹250mg 每日羟氯喹200-400mg,起效后逐渐减至维持剂量:氯喹250mg或羟氯喹200m
16、g,每周2-3次。服药前和服药期间需每3-6个月作一次眼科检查,若发现视野改变,必须停药。火把花根片与雷公藤多甙 具有抗炎和免疫抑制作用,对关节炎具有显著的疗效。疗效仅次于MTX,比其它慢作用药强。但也具有性腺抑制的副作用,其它副作用包括胃肠道反应、肝功能损害、白细胞下降等。火把花根片,每次4-5片,每日3次;雷公藤多甙,每日30-60mg,分3次口服。环孢霉素A 剂量每日3-5mg/kg,分2次口服。治疗RA的二线免疫抑制剂或与MTX联合用药。注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等。检测血药浓度,双手震颤提示需要减药。长期用药可出现毛发增多、色素沉着、容貌改变等。治疗方案 RA是异质性
17、疾病,治疗必须高度个体化。良性自限型只需用NSAIDS和(或)羟氯喹,活动期可加用MTX;进展侵蚀型则需要MTX、小剂量激素和其它SAARDs联合化疗;病情缓解后,依照病人的耐受性,选用1-2种SAARDs,小剂量长期维持,使疾病长期处于缓解或低活动状态。联合化疗 MTX+火把花根片或雷公藤多甙依照我们的经验,这组联合用药具有较好的疗效和较少的副作用,是我们科常用的治疗RA的方案。MTX+环孢素A(CsA)MTX与CsA联合治疗顽固的进展侵蚀型RA或类风湿血管炎疗效近年得到肯定。(N Engl J Med,1995,333:137-41)但价格昂贵限制了其临床应用。单独使用CsA,虽近期疗效甚佳,但停药后几乎全部出现病情迅速反跳,就单个药而言,CsA疗效不及MTX,而副反应比MTX多见和严重,且价格比MTX高得多,因此单独使用CsA治疗RA并不可取。感谢您的聆听！感谢您的聆听！
