1、糖尿病患者低血糖的早期糖尿病患者低血糖的早期识别及其紧急救治识别及其紧急救治Early recognition and emergency treatment for diabetic hypoglycemia patients 糖尿病患者低血糖的早期识别及其紧急救治 低血糖是一种急诊低血糖是一种急诊,预示葡萄糖不能满足预示葡萄糖不能满足CNS需求需求 低血糖引起神志损害低血糖引起神志损害,是交通事故和创伤的危险因素是交通事故和创伤的危险因素 如果未得到及时治疗如果未得到及时治疗,则导致永久性神经损害和死亡则导致永久性神经损害和死亡 诊断需要血糖低于正常的证据诊断需要血糖低于正常的证据 需要排
2、出具有类似低血糖的症状而缺乏血糖水平正常需要排出具有类似低血糖的症状而缺乏血糖水平正常的临床证据的临床证据 Whiples三联症为诊断低血糖的经典标准三联症为诊断低血糖的经典标准低血糖低血糖Jean-Marc Guettier,et al.Endocrinol Metab Clin N Am,2006,35:753766.Whipple AO.J Int Chir 1938;3:23776.糖尿病患者低血糖的早期识别及其紧急救治低血糖的正常生理反应低血糖的正常生理反应 人体大脑主要利用葡萄糖作为能源物质人体大脑主要利用葡萄糖作为能源物质 正常情况下正常情况下,大脑不能合成和储存葡萄糖大脑不能合
3、成和储存葡萄糖,它对血浆葡它对血浆葡萄糖变化最敏感萄糖变化最敏感,最容易受到损害的器官最容易受到损害的器官 低血糖时低血糖时,机体最主要的调节机理是内源性胰岛素分泌机体最主要的调节机理是内源性胰岛素分泌停止而胰岛素拮抗激素停止而胰岛素拮抗激素(胰高糖素和肾上腺素胰高糖素和肾上腺素)开始分泌开始分泌 在低血糖发生过程中在低血糖发生过程中,胰岛素拮抗激素开始分泌、生理胰岛素拮抗激素开始分泌、生理性症状出现及认知功能发生改变之间存在阶梯关系性症状出现及认知功能发生改变之间存在阶梯关系低血糖的病理生理低血糖的病理生理Zammitt NN,et al.Diabetes Care,2005,28(12):
4、2948 2961.糖尿病患者低血糖的早期识别及其紧急救治糖尿病患者低血糖的早期识别及其紧急救治 低血糖是葡萄糖生成与利用的绝对或相对的失衡低血糖是葡萄糖生成与利用的绝对或相对的失衡 葡萄糖生成是由进食和内源性葡萄糖生成决定葡萄糖生成是由进食和内源性葡萄糖生成决定内源性葡萄糖生成减少内源性葡萄糖生成减少 营养不良营养不良 肝及肾功能衰竭肝及肾功能衰竭 内分泌功能低下内分泌功能低下 葡萄糖代谢酶通路相关酶的缺陷葡萄糖代谢酶通路相关酶的缺陷:先天性如先天性如G6-P酶缺乏酶缺乏,获获得性如乙醇和未熟的西非荔枝得性如乙醇和未熟的西非荔枝低血糖的病理生理低血糖的病理生理Jean-Marc Guetti
5、er,et al.Endocrinol Metab Clin N Am,2006,35:753766.糖尿病患者低血糖的早期识别及其紧急救治 葡萄利用过多主要是外周组织葡萄糖利用增加所致葡萄利用过多主要是外周组织葡萄糖利用增加所致 通常主要源自血液循环中胰岛素浓度的不适当增加通常主要源自血液循环中胰岛素浓度的不适当增加 在少见情况下在少见情况下,胰岛素抗体和胰岛素抗体和IGF对胰岛素受体的作用对胰岛素受体的作用 外周组织葡萄糖利用增加见于外周组织葡萄糖利用增加见于 剧烈运动剧烈运动 减轻体重减轻体重 败血症败血症 妊娠妊娠低血糖的病理生理低血糖的病理生理Jean-Marc Guettier,e
6、t al.Endocrinol Metab Clin N Am,2006,35:753766.糖尿病患者低血糖的早期识别及其紧急救治 低血糖影响交感神经和低血糖影响交感神经和/或高级神经或高级神经(脑部脑部)早期以交感神经及肾上腺髓质释放儿茶酚胺早期以交感神经及肾上腺髓质释放儿茶酚胺,尤其以肾尤其以肾上腺素为多上腺素为多 肾上腺素作用肝脏促进肝糖原分解和糖异生肾上腺素作用肝脏促进肝糖原分解和糖异生 作用于心血管作用于心血管,出现心动过速出现心动过速,心律不齐心律不齐,饥饿饥饿,多汗等多汗等 血糖低于血糖低于2.5mmol/L时时,脑供糖不足脑供糖不足,称神经葡萄糖缺少称神经葡萄糖缺少可出现一系
7、列神经精神症状可出现一系列神经精神症状 高级神经缺糖症状与细胞进化长度有关高级神经缺糖症状与细胞进化长度有关低血糖的病理生理低血糖的病理生理糖尿病患者低血糖的早期识别及其紧急救治The counterregulatory response to hypoglycemia糖尿病患者低血糖的早期识别及其紧急救治 自从自从1922年胰岛素应用于临床实践年胰岛素应用于临床实践,开始认识到医源性开始认识到医源性低血糖低血糖(Iatrogenic hypoglycemia)约约70年后年后,DCCT临床试验显示临床试验显示,应用胰岛素强化治疗可应用胰岛素强化治疗可显著降低糖尿病慢性并发症却增加低血糖发生率
8、显著降低糖尿病慢性并发症却增加低血糖发生率;UKPDS临床试验显示临床试验显示,低血糖仍然是低血糖仍然是2型糖尿病治疗中的主要问题型糖尿病治疗中的主要问题 反复低血糖可导致交感肾上腺反应性降低反复低血糖可导致交感肾上腺反应性降低,对低血糖感对低血糖感知降低知降低,最终引起低血糖相关的自主神经衰竭最终引起低血糖相关的自主神经衰竭(HAAF)糖尿病低血糖糖尿病低血糖Fletcher AA,et al.J Metab Res,1922,2:637 649.DCCT.N Engl J Med,1993,329:977986.Cryer PE.Am J Physiol Endocrinol Metab
9、2001;281:E111521.糖尿病患者低血糖的早期识别及其紧急救治 胰岛素相对或绝对过多胰岛素相对或绝对过多;血糖降低时机体防御机理损害血糖降低时机体防御机理损害 胰岛素过多胰岛素过多:胰岛素制剂的药代动力学缺陷胰岛素制剂的药代动力学缺陷,胰岛素促胰岛素促泌剂泌剂,摄食摄食,运动运动,药物相互作用药物相互作用,胰岛素敏感性改变胰岛素敏感性改变,胰岛胰岛素清除的变化等素清除的变化等 机体在低血糖时的防御机制受损机体在低血糖时的防御机制受损:血清胰岛素水平不能血清胰岛素水平不能实时降低实时降低;胰高糖素不能相应地升高胰高糖素不能相应地升高;肾上腺素水平升高肾上腺素水平升高受损受损(如肾上腺素
10、分泌增加的血糖阈值降低如肾上腺素分泌增加的血糖阈值降低)糖尿病低血糖发生机理糖尿病低血糖发生机理Cryer PE,et al.Diabetes Care,2003,26:19021912Cryer PE.N Engl J Med,2004,350:22722279糖尿病患者低血糖的早期识别及其紧急救治 自主神经自主神经(Autonomic)症状症状:出汗出汗,感觉异常感觉异常,手抖手抖,饥饿感饥饿感,心悸心悸,焦虑不安焦虑不安 体征体征:面色苍白面色苍白,心动过速心动过速,脉压增宽等脉压增宽等 神经性低血糖神经性低血糖(Neuroglycopenic)症状症状:虚弱虚弱,乏力乏力,视物模糊或复
11、视视物模糊或复视,头晕头晕,头痛头痛,意识意识模糊模糊,行为异常行为异常,认知障碍认知障碍 体征体征:中枢性失明中枢性失明,低体温低体温,癫痫发作癫痫发作,失语失语,昏迷等昏迷等低血糖临床表现低血糖临床表现糖尿病患者低血糖的早期识别及其紧急救治 增加胰岛素分泌增加胰岛素分泌 增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用 减少肝糖生成减少肝糖生成 增加胰岛素和促泌剂的降糖药物增加胰岛素和促泌剂的降糖药物 减少胰岛素在体内的清除率减少胰岛素在体内的清除率非降糖药物引起低血糖机理非降糖药物引起低血糖机理糖尿病患者低血糖的早期识别及其紧急救治增加胰岛素水平增加胰岛素水平 胰岛素胰岛
12、素:各种胰岛素制剂各种胰岛素制剂 促泌剂促泌剂:第一及二代磺脲类药物第一及二代磺脲类药物 双异丙吡胺双异丙吡胺:抗心律失常药物抗心律失常药物,它关闭钾通道它关闭钾通道 奎宁奎宁:抗疟疾药物抗疟疾药物,刺激刺激b b细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素 异烟肼异烟肼:抗结核药抗结核药,可能降低胰岛素在血清中的清除率可能降低胰岛素在血清中的清除率 氯喹氯喹:合成抗疟疾药物合成抗疟疾药物,血清胰岛素清除率减少血清胰岛素清除率减少药物所致低血糖药物所致低血糖糖尿病患者低血糖的早期识别及其紧急救治增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性 ACEIs:增加胰岛素或增加胰岛素或SUs敏感性敏感性,它可增加血清激肽水它可增加
13、血清激肽水平平,引起血管扩张和肌肉组织中葡萄糖摄取引起血管扩张和肌肉组织中葡萄糖摄取 b b肾上腺素阻滞剂肾上腺素阻滞剂:在健康儿童可引起低血糖在健康儿童可引起低血糖,多见于应多见于应用胰岛素和用胰岛素和SUs糖尿病患者糖尿病患者;拮抗儿茶酚胺的作用拮抗儿茶酚胺的作用,增加骨增加骨骼肌对葡萄糖的摄取骼肌对葡萄糖的摄取 双胍类和双胍类和 PPAR-g g激动剂激动剂:多见于与多见于与SUs联合治疗联合治疗药物所致低血糖药物所致低血糖糖尿病患者低血糖的早期识别及其紧急救治减少肝糖生成减少肝糖生成 未成熟的西非荔枝果未成熟的西非荔枝果 酒精酒精 较常见较常见,男性多于女性男性多于女性 急诊就诊的酒精
14、中毒患者中低血糖发生率约为急诊就诊的酒精中毒患者中低血糖发生率约为1%空腹低血糖多见空腹低血糖多见,乙醇通过抑制肝脏糖异生引起低血乙醇通过抑制肝脏糖异生引起低血糖糖;抑制低血糖反应过程中的激素如皮质醇等抑制低血糖反应过程中的激素如皮质醇等药物所致低血糖药物所致低血糖糖尿病患者低血糖的早期识别及其紧急救治 抑制糖异生抑制糖异生:酒被氧化为乙醛和乙酸时使酒被氧化为乙醛和乙酸时使NADH增加增加,分别使肝和肾氧化乳酸和谷氨酸氧化为丙酮酸和分别使肝和肾氧化乳酸和谷氨酸氧化为丙酮酸和a-a-酮戊酮戊二酸的能力降低二酸的能力降低 胰岛素拮抗激素的反应性降低胰岛素拮抗激素的反应性降低 对糖异生前体的摄取减少
15、对糖异生前体的摄取减少 引起酒精性肝病和肝硬化引起酒精性肝病和肝硬化 嗜酒者往往存在营养不良嗜酒者往往存在营养不良 与其它药物的相互作用与其它药物的相互作用酒精所致低血糖酒精所致低血糖糖尿病患者低血糖的早期识别及其紧急救治 肝脏是葡萄糖及糖原代谢的主要脏器肝脏是葡萄糖及糖原代谢的主要脏器.肝糖输出或生成肝糖输出或生成包括糖原分解和糖异生包括糖原分解和糖异生.肝实质性的广泛破坏时影响肝脏肝实质性的广泛破坏时影响肝脏葡萄糖的生成葡萄糖的生成,从而使内源性葡萄糖生成减少从而使内源性葡萄糖生成减少,导致低血糖导致低血糖的发生的发生;多见于餐后吸收状态或空腹状态多见于餐后吸收状态或空腹状态 肾功能不全时
16、可发生低血糖症肾功能不全时可发生低血糖症,特别是终末期肾病特别是终末期肾病.机机理为胰岛素的清除减少理为胰岛素的清除减少,血清胰岛素水平相对增加血清胰岛素水平相对增加;糖异糖异生底物减少生底物减少;胰升糖素作用不敏感以及糖异生受抑制胰升糖素作用不敏感以及糖异生受抑制肝肾疾病所致低血糖肝肾疾病所致低血糖糖尿病患者低血糖的早期识别及其紧急救治 胰岛素抗体胰岛素抗体(IA)引起低血糖引起低血糖:注射胰岛素是产生注射胰岛素是产生IA最常最常见的原因见的原因,IA可降低注射后游离胰岛素水平可降低注射后游离胰岛素水平,导致餐后血导致餐后血糖水平增高糖水平增高,多见于餐后低血糖多见于餐后低血糖 胰岛素从胰岛
17、素从IA突然释放导致低血糖突然释放导致低血糖,血清胰岛素水平通常血清胰岛素水平通常较高较高,大于大于100uIU/mL 发生机理为游离胰岛素不适当地与胰岛素抗体解离二发生机理为游离胰岛素不适当地与胰岛素抗体解离二释放释放免疫性低血糖免疫性低血糖糖尿病患者低血糖的早期识别及其紧急救治1型糖尿病患者葡萄糖反相调节型糖尿病患者葡萄糖反相调节 胰高糖素分泌反应受损胰高糖素分泌反应受损 b b细胞功能受损致细胞功能受损致a a细胞调节功能紊乱细胞调节功能紊乱 肾上腺素分泌增加肾上腺素分泌增加 自主神经调节自主神经调节糖尿病患者低血糖的早期识别及其紧急救治2型糖尿病患者葡萄糖反相调节型糖尿病患者葡萄糖反相
18、调节 与与T1DM相比，口服药物患者低相比，口服药物患者低15倍；应用胰岛素倍；应用胰岛素患者低患者低6倍倍 胰高糖素分泌反应正常胰高糖素分泌反应正常 胰岛素抵抗增加儿茶酚胺的分泌反应胰岛素抵抗增加儿茶酚胺的分泌反应 约约831的的2型糖尿病患者存在葡萄糖反相调节型糖尿病患者存在葡萄糖反相调节障碍障碍糖尿病患者低血糖的早期识别及其紧急救治 尽管血糖水平已低于正常水平尽管血糖水平已低于正常水平,但是无低血糖症状但是无低血糖症状 无知觉低血糖是无知觉低血糖是1型糖尿病的主要特点型糖尿病的主要特点 夜间无知觉低血糖最多见夜间无知觉低血糖最多见,且严重而危险且严重而危险 与下列因素相关与下列因素相关:
19、低血糖反应有赖于健全的自主神经系低血糖反应有赖于健全的自主神经系统统;低血糖时胰岛素拮抗激素调节障碍低血糖时胰岛素拮抗激素调节障碍;脑血管病变和中脑血管病变和中枢神经系统缺陷枢神经系统缺陷;血糖下降速度较慢血糖下降速度较慢;反复低血糖减少机反复低血糖减少机体低血糖警告症状体低血糖警告症状 应激性内源性葡萄糖生成障碍应激性内源性葡萄糖生成障碍;反复低血糖导致脑损害反复低血糖导致脑损害无知觉低血糖无知觉低血糖糖尿病患者低血糖的早期识别及其紧急救治Preconditioning through recurrent hypoglycemia leads to cellular adaptation a
20、nd hypoglycemia-associated autonomic failure(HAAF)糖尿病患者低血糖的早期识别及其紧急救治 症状性低血糖症状性低血糖:具有低血糖症状具有低血糖症状,测定血糖测定血糖3.9mmol/L 无症状低血糖无症状低血糖:无低血糖症状无低血糖症状,测定血糖测定血糖3.9mmol/L 疑似低血糖疑似低血糖:具有低血糖症状，疑似血糖具有低血糖症状，疑似血糖3.9mmol/L 严重低血糖严重低血糖:具有严重的低血糖症状具有严重的低血糖症状,需要他需要他(她她)人的人的帮助来进食、应用胰高糖素或其它纠正低血糖方法帮助来进食、应用胰高糖素或其它纠正低血糖方法;测测定血
21、糖定血糖3.9mmol/L糖尿病常见低血糖类型糖尿病常见低血糖类型Seaquist ER,et al.Diabetes Care 2013,36:13841395糖尿病患者低血糖的早期识别及其紧急救治ADVANCE/ACCORD/VADTADVANCE/ACCORD/VADT研究研究:强化治疗更好的改善强化治疗更好的改善HbA1cHbA1c水平水平患者患者基线基线A1CA1C水平水平 (%)(%)终点终点A1CA1C水平水平 (%)(%)标准组标准组强化组强化组ADVANCEADVANCE年龄大且有心年龄大且有心血管高危因素血管高危因素年龄年龄:66:66岁岁病程病程:7:7年年7.27.27
22、.37.36.56.5ACCORDACCORD年龄大且有心年龄大且有心血管高危因素血管高危因素年龄年龄:62:62岁岁病程病程:10:10年年8.18.17.57.56.46.4VADTVADT年龄大且有心年龄大且有心血管高危因素血管高危因素年龄年龄:60:60岁岁病程病程:11:11年年9.49.48.48.46.96.9ADVANCE Collaborative Group.N Engl J Med.2008;358(24):2560-72 The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group.N Engl J
23、Med2008;358:2545-59VADT研究，研究，adapted from ADA 2008糖尿病患者低血糖的早期识别及其紧急救治ACCORDACCORD结果结果:强化治疗组死亡率增加强化治疗组死亡率增加强化组强化组N(%)N(%)标准组标准组N(%)N(%)HR(95%CI)HR(95%CI)P P任何原因死亡任何原因死亡257(5.0)257(5.0)203(4.0)203(4.0)1.22(1.01-1.46)1.22(1.01-1.46)0.040.04CVD CVD 死亡死亡135(2.63)135(2.63)94(1.83)1.35(1.04-1.76)0.02The Ac
24、tion to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group.N Engl J Med2008;358:2545-59糖尿病患者低血糖的早期识别及其紧急救治VADTVADT研究结果研究结果治疗组治疗组P值值常规治疗组（常规治疗组（N=899）强化治疗组（强化治疗组（N=892）事件数事件数%事件数事件数%主要事件主要事件576.3546.10.80MICHF505.6475.30.78冠脉再通冠脉再通879.7707.80.17不可手术的不可手术的CAD50.6101.10.19心血管死亡心血管死亡151.7192.10.47截肢截肢7
25、0.840.40.37外周血管再通外周血管再通111.2121.30.82卒中卒中283.1182.00.14脑血管再通脑血管再通111.280.90.50VADT研究，研究，adapted from ADA 2008糖尿病患者低血糖的早期识别及其紧急救治糖尿病患者低血糖的早期识别及其紧急救治 治疗目的治疗目的:恢复正常血糖水平恢复正常血糖水平,预防低血糖复发预防低血糖复发,防治低防治低血糖后高血糖血糖后高血糖,体重增加体重增加,如果可能如果可能,则寻找病因并治疗则寻找病因并治疗 15g葡萄糖通常在葡萄糖通常在20min内升高血糖内升高血糖2.1mmol/L，缓解症，缓解症状；状；20g葡萄糖
26、在葡萄糖在45min内使血糖增加内使血糖增加3.6mmol/L胰岛素治疗的患者出现低血糖，每胰岛素治疗的患者出现低血糖，每30min摄入摄入1218g碳碳水化合物直至血糖大于水化合物直至血糖大于4.5mmol/L(80mg/dL)严重低血糖患者严重低血糖患者:1mg胰高糖素皮下或肌肉注射胰高糖素皮下或肌肉注射低血糖治疗低血糖治疗糖尿病患者低血糖的早期识别及其紧急救治糖尿病患者低血糖的早期识别及其紧急救治 昏迷病人给予昏迷病人给予25g葡萄糖静推，然后起始葡萄糖静推，然后起始2mg/Kg/min速速度静滴或度静滴或10g/h 应用应用 SUs或格列奈类者需要持续静滴葡萄糖，保持血或格列奈类者需要
27、持续静滴葡萄糖，保持血糖水平糖水平4.5mmol/L左右以避免高血糖进而刺激胰岛素分泌左右以避免高血糖进而刺激胰岛素分泌,中断恶性循环中断恶性循环 起初每起初每30min监测血糖，然后每监测血糖，然后每12h 有时需要应用有时需要应用Diazoxide和生长抑素来抑制胰岛素分泌和生长抑素来抑制胰岛素分泌低血糖治疗低血糖治疗糖尿病患者低血糖的早期识别及其紧急救治 50葡萄糖葡萄糖50mL升高血浆葡萄糖升高血浆葡萄糖35360mg/dL(1.619.4mmol/L)心衰、肾衰和血容量调节功能障碍者慎用心衰、肾衰和血容量调节功能障碍者慎用50葡萄糖葡萄糖 胰高糖素胰高糖素:机体有适量糖原贮存机体有适
28、量糖原贮存 氢化可的松氢化可的松:肾上腺或垂体功能减退症肾上腺或垂体功能减退症低血糖治疗低血糖治疗糖尿病患者低血糖的早期识别及其紧急救治糖尿病患者低血糖的早期识别及其紧急救治糖尿病患者低血糖的早期识别及其紧急救治糖尿病患者低血糖的早期识别及其紧急救治糖尿病患者低血糖的早期识别及其紧急救治 高龄高龄(Advanced age)儿童患者儿童患者(Pediatric patients)无知觉低血糖无知觉低血糖(Hypoglycemia unawareness)频繁严重低血糖频繁严重低血糖 预期寿命小于预期寿命小于5年年 晚期的大血管病变晚期的大血管病变 肾功能不全肾功能不全(Renal failur
29、e)存在多种合并症存在多种合并症(Extensive comorbidities)A1C需要控制在需要控制在7%8%的特殊人群的特殊人群糖尿病患者低血糖的早期识别及其紧急救治低血糖增加糖尿病心梗死亡率低血糖增加糖尿病心梗死亡率Kosiborod et al.Circulation 2008;117:1018-1027 0.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病糖尿病死亡率死亡率(%)病例病例=16,8717070-8080-9090-100100-110300290-300280-290270-280260-270250-260240-250230-240220-230210-2
30、20200-210190-200180-190170-180160-170150-160140-150130-140120-130110-120平均血糖平均血糖(mg/dL)急性心梗后住院期间平均血糖水平与院内死亡率的关系急性心梗后住院期间平均血糖水平与院内死亡率的关系6.7 mmol/L9.0 mmol/L糖尿病患者低血糖的早期识别及其紧急救治2型糖尿病患者控制目标型糖尿病患者控制目标参参 数数数数 值值餐前血糖餐前血糖 mmol/L(mg/dL)5.0 7.2(90 130)餐后餐后2h血糖血糖 mmol/L(mg/dL)10.0(180)睡前血糖睡前血糖 mmol/L(mg/dL)5.0 8.3(90 150)糖化血红蛋白糖化血红蛋白A1C()7.0糖尿病患者低血糖的早期识别及其紧急救治此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！糖尿病患者低血糖的早期识别及其紧急救治39
