1、糖尿病治疗新理念糖尿病治疗新理念目 录 众多因素影响T2DM患者治疗 什么是以患者为中心的糖尿病患者综合管理方案？什么是血糖管理的流程？2糖尿病治疗新理念中国2型糖尿病防治指南2010年版我国T2DM患者HbA1c达标率仅为35.28%我国糖尿病血糖达标率低3糖尿病治疗新理念HbA1c达标比血脂、血压的控制更难Gaede P,et al.N Engl J Med.2003 Jan 30;348(5):383-93.患者达标率(%)Steno-2 研究4糖尿病治疗新理念5糖尿病治疗新理念影响降糖达标的因素有哪些？治疗因素：糖尿病患者的综合管理：血糖、血压、血脂、体重降糖治疗相关因素：目标设定的合
2、理性降糖方案的选择药物副反应的影响：低血糖、超重或肥胖病人体重增加、药物长期安全性患者因素：意愿：健康需求及对糖尿病的重视对治疗方案的理解社会因素的影响执行：依从性（饮食运动，方便性，生活习惯，经济）6糖尿病治疗新理念1.DCCT Research Group.Diabetes 1997;46:271-286.2.UKPDS Group(33).Lancet 1998;352:837-853.例如：低血糖就直接影响降糖达标强化血糖治疗有效，但低血糖发生率高7糖尿病治疗新理念例如：患者的依从性直接影响治疗效果Mary K.Rhee,et al.Diabetes Educ.2005;31:240-
3、50.依从性每增加25%，HbA1c下降0.34%8糖尿病治疗新理念患者意愿也直接影响治疗Inzucchi SE,et al.Diabetologia.2012 Apr 20.我的病情有那么严重吗？糖尿病治疗的同时，为何还要降脂、降压?选择治疗方案的原因是什么？有简单些的治疗方案吗？9糖尿病治疗新理念糖尿病管理变得越发复杂T2DM的管理越发复杂可选择的药物不断增多，药物潜在不良反应的担忧也在增多强化降糖对大血管并发症获益的并不确定Inzucchi SE,et al.Diabetologia.2012;55(6):1577-96.2型糖尿病的管理变得越发复杂，许多临床医师面对患者，在如何选择最佳
4、治疗策略上面临困惑10糖尿病治疗新理念ADA/EASD声明提出：糖尿病管理新概念Patient-Centered CARE “以患者为中心”的管理理念，即“以尊重患者、体现患者意愿、需求、利益为宗旨，指导临床决策”Inzucchi SE,et al.Diabetes Care.2012 Jun;35(6):1364-79.11糖尿病治疗新理念目 录 众多因素影响T2DM患者治疗 什么是以患者为中心的糖尿病患者综合管理方案？什么是血糖管理的MAM流程？12糖尿病治疗新理念以患者为中心，糖尿病患者的综合管理方案邀请患者参与方案的每一步，使治疗利益最大化 内容 生活方式血脂血压血糖 体重及腹型肥胖
5、抗凝 其它 流程监测评估管理13糖尿病治疗新理念糖尿病患者血脂控制目标MonAseManIDFCDSADA若不达标或高危LDL（mmol/L)2.0或1.82.62.6或1.8他汀TG（mmol/L)2.31.71.71.他汀+贝特 2.首选贝特：IDF？CDS 4.5ADA?AACE 5.814糖尿病治疗新理念血脂管理对大血管并发症获益更多胆固醇、血压和HbA1C水平下降分别与CHD，卒中及CVD事件的关系注：NNT，需要治疗的患者数；CHD，（非）致死性心梗以及猝死；CVD，心血管疾病。L.D.Ferguson,et al.Diabetes,Obesity,and Metabolism,2
6、012.doi:10.1111/dom.12018.5年NNTCHD*卒中CVD胆固醇 1mmol/L5917844血压 10/5mmHg627434HbA1c 0.9%14076811915糖尿病治疗新理念降脂治疗对心血管获益更多，更经济降糖、降压及他汀类药物减少CHD、肾脏疾病和视网膜病变发生率的有效性，以及各自所需成本和治疗方案复杂性的比较注：，低效；，中效；，高效/已被证实高效；+，低；+，中；+，高；*正在进行的研究或尚需更多研究证实。L.D.Ferguson,et al.Diabetes,Obesity,and Metabolism,2012.doi:10.1111/dom.120
7、18.降糖药降压药他汀类药物CHD*肾脏疾病/*(ACE/ARB)视网膜病变(贝特类药物?)成本+/+/+/+治疗方案复杂性+16糖尿病治疗新理念血压控制方案（mmHg）MonAseManIDFCSEADAIDFCSEADAIDFCSEADA 睡前（夜间）晨 （起床）130-140/80-901.生活方式（非药物）2.若3月不达标：RASI140/90RASI,SPC ISHSBP140IDFCSEADA?老年或超老年150/60或160/60IDFCSEADA?17糖尿病治疗新理念目 录 众多因素影响T2DM患者治疗 什么是以患者为中心的糖尿病患者综合管理方案？什么是血糖管理的流程？18糖尿
8、病治疗新理念血糖管理指标监测 MonitoringIDF,CDS,ADS基本相同 HbA1C POCT:SMBG 其它单纯生活方式干预OHA胰岛素及类似物治疗19糖尿病治疗新理念Assessing（分层目标）A.中国成人2型糖尿病HbA1c目标值建议HbA1c水平适用人群6.0%新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等副作用；勿需降糖药物干预者；糖尿病合并妊娠；妊娠期新发现的糖尿病6.5%65岁，无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病计划妊娠7.0%15年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠7.5%已有心血管疾病（CVD）或CVD极高危8.0%65岁，预期生存期5-15年9.0%6
9、5岁或恶性肿瘤预期生存期5年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者如精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差注：达标的前提是安全可行；HbA1c较高者应防止高血糖症状和急性代谢紊乱。20糖尿病治疗新理念成人住院患者高血糖管理目标分层宽松控制 FBG或PMBG：8-10 mmol/L PBG或不能进食时任意时点血糖水平：8-12 mmol/L 部分人群最高血糖可放宽到 13.9 mmol/L 一般控制 FBG 或 PMBG：6-8 mmol/L PBG 或 不能进食时任意时点血糖水平：8-10 mmol/L严格控制 FBG或PMBG：4.4-6.0 mmol/L PBG或不能进食时任意时点血糖水平：
10、6-8 mmol/L FBG:空腹血糖;PMBG:餐前血糖;PBG:餐后2小时血糖21糖尿病治疗新理念非妊娠、非手术住院及重症监护单元患者高血糖控制目标病 情 分 类血糖控制目标宽松一般严格新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和超重与肥胖者体重增加等不良反应 低血糖高危人群 H13.9mmol/L 脑心血管病患者 H13.9mmol/L 脑心血管病高危人群重症监护单元(ICU)外科ICU(SICU)内科ICU(MICU)22糖尿病治疗新理念非妊娠、非手术住院及重症监护单元患者高血糖控制目标特殊人群病 情 分 类血糖控制目标宽松一般严格特殊人群肝肾功能不全 H13.9mmol/L
11、糖皮质激素治疗 超老年 H13.9mmol/L 预期寿命5年(如癌症等)H13.9mmol/L 精神或智力障碍 H13.9mmol/L 独居老年 H13.9mmol/L 非老年（无低血糖风险及CVD）胃肠外、内营养 H13.9mmol/L 23糖尿病治疗新理念围手术期高血糖患者病 情 分 类宽松一般严格择期手术(术前、术中、术后)大中小手术 术前HbA1c8.5%精细手术（如整形）器官移植手术 急诊手术(术中、术后)大中小手术 精细手术（如整形）器官移植手术 宽松血糖标准者短时间血糖15mmol/L也可接受24糖尿病治疗新理念妊娠期高血糖患者a.糖尿病合并妊娠（妊娠前糖尿病）b.妊娠期发现的糖
12、尿病或显性糖尿病 （overt diabetes，指妊娠期发现血糖升高且达到糖尿病诊断标准）c.妊娠糖尿病（GDM）妊娠期高血糖控制目标空腹血糖(mmol/L)餐后1h血糖(mmol/L)餐后2h血糖(mmol/L)餐后血糖(mmol/L)平均血糖(mmol/L)妊前糖尿病计划妊娠期间3.9-6.5 9%，可考虑起始应用28糖尿病治疗新理念推荐口服药物起始符合疾病发展规律大多2型糖尿病患者血糖控制持续恶化，是一个长期的不稳定状态。这是因为胰岛素分泌功能的逐渐下降，因此，治疗应逐步调整，逐渐增加药物，直到只有外源性胰岛素才能控制血糖2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍
13、然未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。大多新诊断2型糖尿病患者应用口服药物治疗有效，甚至高血糖症状时亦如此29糖尿病治疗新理念初治T2DM OHA启动的指征(ADA/EASD)生活方式干预依从性差者 生活方式+OHA HbA1C 7.5%，严格生活方式干预36月未达标 HbA1C 7.5%30糖尿病治疗新理念胰岛素推荐什么时候开始使用？HbA1c 9%，若三种非胰岛素降糖药物联合治疗仍不能达标的，可开始胰岛素治疗2 HbA1c9%且患者有糖尿病症状时，可以起始胰岛素治疗2 HbA1c9%可考虑起始应用胰岛素，应考虑患者是否接受3 HbA1c10-12%，强烈推荐起始胰岛素治疗，应
14、考虑患者是否接受多次注射3 一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c仍大于7.0%时，可以考虑启动胰岛素治疗11.2010中国糖尿病防治指南2.AACE/ACE.Glycemic Control Algorithm,Endocr Pract.2009;15(6):5413.Inzucchi SE,et al.Diabetologia.2012;55(6):1577-96.31糖尿病治疗新理念初治T2D胰岛素或类似物启动指征(ADA/EASD)BG 16.7-19.4 mmol/L 或 HbA1C 10-12%明显症状 尿酮阳性强制启动：+可考虑：三者之一 若患者有显著的高血糖症状和/或血
15、糖浓度16.7-19.4mmol/L或HbA1c10-12%时，强烈建议考虑起始胰岛素治疗 当出现代谢症状或尿酮时，则必须使用胰岛素治疗Inzucchi SE,et al.Diabetologia.2012 Apr 20.32糖尿病治疗新理念T2DM已用OHA未达标或其它特殊情况应启动胰岛素或类似物33糖尿病治疗新理念胰岛素使用的利与弊益处长期控制血糖保护细胞功能？不利因素低血糖(不受血糖调控)体重增加(高胰岛素化，低血糖)周围组织的相对高胰岛素血症34糖尿病治疗新理念Budnitz DS,et al.N Engl J Med 2011;365:2002-2012.服用药物过程中急诊入院患者比
16、例*内分泌药物导致的入院中低血糖占94.6%；入院指患者住院、24-48h留院观察或转至其他医院入院*患者数(每10,000次就诊)N=12,666；共265,802次急诊就诊华法林胰岛素口服抗血小板药物口服降糖药物阿片类镇痛药地高辛例如：胰岛素是导致低血糖急诊入院第一原因35糖尿病治疗新理念遵循以患者为中心的降糖药物管理核心因素降糖疗效低血糖风险体重不良反应花费Inzucchi SE,et al.Diabetologia.2012 Apr 20.36糖尿病治疗新理念37糖尿病治疗新理念体重及腹型肥胖 体重及腹型肥胖BMI 腰围 腰围/身高比值（ICO）抗凝其它 易忽略的指标，如：眼底 脂肪肝 eGFR ACR 颈动脉IMT 38糖尿病治疗新理念Patient-Centered CARE：以患者为中心，糖尿病患者的综合管理方案邀请患者参与方案的每一步，使治疗利益最大化 内容 生活方式血脂血压血糖 体重及腹型肥胖 抗凝 其它 流程监测评估管理39糖尿病治疗新理念谢 谢！40糖尿病治疗新理念
