1、糖尿病足糖尿病足的诊断与治疗的诊断与治疗天津市塘沽区中医医院外科天津市塘沽区中医医院外科 李艳平李艳平糖尿病足诊治 是糖尿病的一种特殊的慢性并发症，它是由于糖尿病所伴随的血管病变和神经病变所引起的足部缺血、溃疡、感染坏疽，其发病率占糖尿病患者的15%糖尿病足定义糖尿病足诊治糖尿病足流行病学糖尿病足流行病学q 美国每年实施美国每年实施6000060000例非创伤性下肢手术中，例非创伤性下肢手术中，50%50%为糖尿病为糖尿病患者。患者。q 15左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡，糖尿病左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡，糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的患者的截肢率是非糖尿病患者的151
2、5倍。倍。q 在发达国家，糖尿病足溃疡初步治愈的耗费估计在在发达国家，糖尿病足溃疡初步治愈的耗费估计在.7.71.01.0万美元，其相关的截肢费用达到万美元，其相关的截肢费用达到2.5 2.5 4.34.3万美元。万美元。q 我国初期治愈糖尿病足溃疡的平均费用我国初期治愈糖尿病足溃疡的平均费用1.51.53.0 3.0 万元人民万元人民币，截肢平均费用币，截肢平均费用2.02.04.04.0万元人民币。万元人民币。糖尿病足诊治神经性溃疡神经性溃疡糖尿病足诊治感觉神经病变感觉神经病变 以下肢对称性病变多见以下肢对称性病变多见 感觉障碍：对称性肢体麻木、疼感觉障碍：对称性肢体麻木、疼痛、感觉异常、
3、蚁走感、灼热感，痛、感觉异常、蚁走感、灼热感，感觉过敏，呈手套或袜套样感觉，感觉过敏，呈手套或袜套样感觉，后期可表现为感觉减退甚至消失后期可表现为感觉减退甚至消失 少数病人的肢体疼痛剧烈难忍，少数病人的肢体疼痛剧烈难忍，严重影响工作和休息严重影响工作和休息糖尿病足诊治运动神经病变运动神经病变 四肢乏力，肌力下降，各四肢乏力，肌力下降，各肌群困胀感，可以出现肌肌群困胀感，可以出现肌萎缩，但很少发生局部瘫萎缩，但很少发生局部瘫痪现象痪现象 足部表现：足弓增高，跖足部表现：足弓增高，跖骨头和前足底受压点突出骨头和前足底受压点突出糖尿病足诊治自主神经病变自主神经病变 神经性肢端营养不良神经性肢端营养不
4、良苍白，皮温降低，局苍白，皮温降低，局部多汗或皮肤干燥，指趾甲变脆等部多汗或皮肤干燥，指趾甲变脆等 继发于动静脉短路的足背静脉曲张继发于动静脉短路的足背静脉曲张糖尿病足诊治神经性溃疡好发部位神经性溃疡好发部位糖尿病足诊治胼胼 胝胝糖尿病足诊治胼胝伴浅表感染胼胝伴浅表感染糖尿病足诊治胼胝伴深部感染胼胝伴深部感染糖尿病足诊治胼胝常发生于足底压力增高区，往往足部血运良好胼胝常发生于足底压力增高区，往往足部血运良好胼胝下常存在出血、感染、坏死、溃疡，胼胝下感胼胝下常存在出血、感染、坏死、溃疡，胼胝下感染不易被发现，常被患者及医护人员低估染不易被发现，常被患者及医护人员低估选择适当的工具，如手术刀、剪刀
5、或专用锉刀定期选择适当的工具，如手术刀、剪刀或专用锉刀定期进行清除进行清除任何胼胝只要有出血征象、变色、水泡形成等表现任何胼胝只要有出血征象、变色、水泡形成等表现时，就应该列为临床急症处理时，就应该列为临床急症处理选择适当的鞋袜减少该部位的摩擦及降低异常压力选择适当的鞋袜减少该部位的摩擦及降低异常压力 胼胝的处理胼胝的处理糖尿病足诊治预防和治疗性鞋的应用预防和治疗性鞋的应用糖尿病足诊治神经缺血性溃疡神经缺血性溃疡糖尿病足诊治Fontaine分级分级 期期 无症状期（无症状期（ABI0.9）期期 间歇性跛行（间歇性跛行（ABI 0.5-0.7）期期 静息痛（静息痛（ABI0.5）期期 静息痛伴有
6、溃疡、坏疽静息痛伴有溃疡、坏疽糖尿病足诊治下肢动脉触诊下肢动脉触诊股部，腘部，足背及胫后动脉搏动减弱或消失糖尿病足诊治足趾坏疽足趾坏疽糖尿病足诊治半足坏疽半足坏疽糖尿病足诊治全足坏疽全足坏疽糖尿病足诊治神经缺血溃疡的处理神经缺血溃疡的处理 血运重建是首位的血运重建是首位的 溃疡创面的处理宜谨慎小心溃疡创面的处理宜谨慎小心,清创采用清创采用“蚕蚕食性清创法食性清创法”合并感染的治疗：抗菌素的应用早期合并感染的治疗：抗菌素的应用早期、广广谱联合谱联合、疗程够长疗程够长、甚至一直到伤口痊愈甚至一直到伤口痊愈糖尿病足诊治感感 染染糖尿病足诊治糖尿病足感染定义糖尿病足感染定义 定义定义:糖尿病患者足部组
7、织内糖尿病患者足部组织内 有微生物侵入并大量繁殖有微生物侵入并大量繁殖 临床常见的足感染：蜂窝织炎、浅表溃疡临床常见的足感染：蜂窝织炎、浅表溃疡感染、深部溃疡感染、筋膜炎、关节炎、感染、深部溃疡感染、筋膜炎、关节炎、骨髓炎骨髓炎 International Consensus on the DF 1999年糖尿病足诊治临床特点临床特点 大约大约 50%50%患者感染缺乏典型炎症临床表现患者感染缺乏典型炎症临床表现 （1 1）病程长、年龄大、合并症多而重）病程长、年龄大、合并症多而重 （2 2）局部感染程度与全身感染症状呈分离状态）局部感染程度与全身感染症状呈分离状态 （3 3）血清白细胞往往不
8、高）血清白细胞往往不高 (4)(4)血糖控制不佳血糖控制不佳 （5 5）发展速度快，治疗困难）发展速度快，治疗困难 合并缺血合并缺血很小或轻度的感染也可能截肢、尤其是深很小或轻度的感染也可能截肢、尤其是深部感染是截肢的首要原因部感染是截肢的首要原因,甚至威胁生命甚至威胁生命糖尿病足诊治糖尿病足感染的分类糖尿病足感染的分类 非威胁肢体的感染：浅表溃疡、探针不会触及骨非威胁肢体的感染：浅表溃疡、探针不会触及骨或关节、感染的蜂窝织炎不应超过溃疡或伤口边或关节、感染的蜂窝织炎不应超过溃疡或伤口边缘缘2、无全身感染中毒症状和体征、没有明显的、无全身感染中毒症状和体征、没有明显的缺血缺血（ABI0.5）预
9、后好预后好糖尿病足诊治糖尿病足感染的分类糖尿病足感染的分类 威胁肢体的感染：存在深部溃疡、用探针探查可威胁肢体的感染：存在深部溃疡、用探针探查可触及骨及关节、蜂窝织炎超过伤口边缘触及骨及关节、蜂窝织炎超过伤口边缘2 2、有严、有严重缺血，当坏疽、脓肿、骨髓炎、坏死性筋膜炎重缺血，当坏疽、脓肿、骨髓炎、坏死性筋膜炎和感染并存时对肢体的威胁更大和感染并存时对肢体的威胁更大 预后差预后差糖尿病足诊治2 2度度轻度感染轻度感染皮肤和皮下组皮肤和皮下组织织变红变红变硬变硬水肿水肿疼痛疼痛皮温高皮温高有脓性分必物有脓性分必物2cm2cm炎症浸炎症浸润润至少有两项异至少有两项异常常 3 3度度中度感染中度感
10、染 深部组织受累深部组织受累筋膜炎筋膜炎化脓化脓关节炎关节炎骨髓炎、坏疽骨髓炎、坏疽炎症侵润炎症侵润 2cm2cm无全身性感染表无全身性感染表现现4 4度度 （重度感染）（重度感染）全身感染反应综全身感染反应综合征合征T T3838或或36 36 HRHR90 90 次次/分分 R R2020次次/分分WBCWBC12x1012x109 9/L/L或或4x104x109 9/L/L杆状核细胞杆状核细胞10%10%1 1度度无无感感染染证证据据糖尿病足诊治感染严重程度的评估 仔细询问病史及诊治经过仔细询问病史及诊治经过1 确定神经性或血管性病变确定神经性或血管性病变2 血管病变要作定量评估血管病
11、变要作定量评估3 感染程度：探查有无窦道、脓肿、累及骨质感染程度：探查有无窦道、脓肿、累及骨质4 X-线：平片、线：平片、MRI、骨扫描、骨扫描5 预测可能的病原菌，做可靠细菌培养预测可能的病原菌，做可靠细菌培养选择治疗选择治疗预测结局预测结局 糖尿病足诊治 如何进行抗感染治疗如何进行抗感染治疗糖尿病足诊治做好糖尿病足病防治的宣传做好糖尿病足病防治的宣传教育工作教育工作(包括对医务工作者的培训包括对医务工作者的培训)让最简单的教育和护理成为让最简单的教育和护理成为最有效预防手段最有效预防手段糖尿病足诊治改变患者自身护理的行为，提高患者对足部护理改变患者自身护理的行为，提高患者对足部护理的依从性
12、，使患者认识到潜在足部问题的严重的依从性，使患者认识到潜在足部问题的严重性，并采取相应行动性，并采取相应行动寻求专科医护人员的帮助。寻求专科医护人员的帮助。糖尿病足诊治q每天检查足，包括脚趾间。如果本人不能，应请每天检查足，包括脚趾间。如果本人不能，应请人帮助。人帮助。q定期洗脚，仔细擦干，特别是脚趾间。洗脚水应定期洗脚，仔细擦干，特别是脚趾间。洗脚水应低于低于3737C C。q避免赤足在室内外行走或赤脚穿鞋。避免赤足在室内外行走或赤脚穿鞋。q不应该用化学物质或膏药来除去角化组织或胼胝。不应该用化学物质或膏药来除去角化组织或胼胝。q每天检查鞋的里面。每天检查鞋的里面。q如果视力不佳，患者不要自
13、己处理足，如修剪趾如果视力不佳，患者不要自己处理足，如修剪趾甲。甲。糖尿病足诊治q 对于干燥的皮肤，应该使用润滑油剂或护肤软膏，但不能用对于干燥的皮肤，应该使用润滑油剂或护肤软膏，但不能用在脚趾之间。在脚趾之间。q 每天换袜子。不要穿有破损的袜子。每天换袜子。不要穿有破损的袜子。q 平直地剪趾甲。平直地剪趾甲。q 患者不要用刀修剪角化组织或胼胝，应该由专业人员来处理。患者不要用刀修剪角化组织或胼胝，应该由专业人员来处理。q 患者应定期让医务人员检查足。患者应定期让医务人员检查足。q 一旦出现水疱、开裂、割破、抓破或疼痛，患者应立即告知一旦出现水疱、开裂、割破、抓破或疼痛，患者应立即告知医务人员
14、。医务人员。糖尿病足诊治q 鞋子应该与足的形状相适应，前端要有足够的空间，以避鞋子应该与足的形状相适应，前端要有足够的空间，以避免足趾之间过度挤压免足趾之间过度挤压q 鞋跟应低于鞋跟应低于5 5cm，足跟舒适足跟舒适q 选择系带的鞋选择系带的鞋q 袜口不宜过紧袜口不宜过紧q 袜子应该由类似棉质的易吸汗的物质制成袜子应该由类似棉质的易吸汗的物质制成q 不要穿尼龙单丝袜不要穿尼龙单丝袜q 还要根据患者足部的情况选择适当的鞋袜，在有足畸形、还要根据患者足部的情况选择适当的鞋袜，在有足畸形、胼胝、神经病变和缺血病变存在时，鞋袜的选择要满足足胼胝、神经病变和缺血病变存在时，鞋袜的选择要满足足的特殊需要的
15、特殊需要 糖尿病足诊治糖尿病足诊治1 1、控制血糖、控制血糖 空腹空腹血糖血糖7.8mmol/L，餐后，餐后 13.9mmolL，并不需要停，并不需要停止手术，可用止手术，可用生理盐水生理盐水+胰岛素胰岛素+氯化钾氯化钾降低血降低血糖，血糖控制到此水平以下后再改用经典极化糖，血糖控制到此水平以下后再改用经典极化液配方。液配方。尽量缩短手术时间、减少切口长度、避免皮下尽量缩短手术时间、减少切口长度、避免皮下游离过宽，减轻对患者的刺激。游离过宽，减轻对患者的刺激。糖尿病足诊治术后处理术后处理 1 1、血糖管理、血糖管理 1次次/2-4小时监测血糖小时监测血糖 术后一般的血糖控制目标为空腹血糖术后一
16、般的血糖控制目标为空腹血糖7.8mmol/L，随机血糖，随机血糖10.0mmol/L。注意营养补充注意营养补充(必需氨基酸、维生素、电解质等必需氨基酸、维生素、电解质等)，促进切口愈合。，促进切口愈合。恢复正常饮食前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可胰岛素。一旦恢复正常饮食前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可胰岛素。一旦患者进食量达到术前的患者进食量达到术前的1/2以上，可逐渐恢复原先的糖尿病皮下注射治疗方案以上，可逐渐恢复原先的糖尿病皮下注射治疗方案。2 2、积极防治感染、积极防治感染 根据感染部位及细菌培养及药敏试验，选择足量有效的抗生素治疗。根据感染部位及细菌培养及药敏试验，选择足量
17、有效的抗生素治疗。糖尿病足诊治特殊状况下患者的围手术期处理方法特殊状况下患者的围手术期处理方法1 1、微创手术、微创手术 腹腔镜等微创腹腔镜等微创手术导致的应激程度手术导致的应激程度并不亚于开腹等有创并不亚于开腹等有创手术，胰岛素的使用手术，胰岛素的使用原则和一般的手术相原则和一般的手术相似。似。糖尿病足诊治 2 2、老年患者、老年患者 患者对低血糖的反应性和耐受较差，容易出现严重低血糖现象，需更频繁患者对低血糖的反应性和耐受较差，容易出现严重低血糖现象，需更频繁地检测血糖，慎重调整胰岛素剂量地检测血糖，慎重调整胰岛素剂量 往往合并心血管疾病或其它脏器功能的减退，努力掌握输液量，避免液往往合并
18、心血管疾病或其它脏器功能的减退，努力掌握输液量，避免液体超负荷而导致的心力衰竭等。体超负荷而导致的心力衰竭等。3 3、特殊监护病房患者、特殊监护病房患者 手术后需要进入特殊监护病房的患者，承受的应激显著高于一般手术患手术后需要进入特殊监护病房的患者，承受的应激显著高于一般手术患者，胰岛素的使用剂量往往较大，故需要继续使用胰岛素持续输注，密切监测者，胰岛素的使用剂量往往较大，故需要继续使用胰岛素持续输注，密切监测血糖变化，并关注水和电解质的平衡。血糖变化，并关注水和电解质的平衡。糖尿病足诊治糖尿病合并感染的糖尿病合并感染的预防预防 积极治疗糖尿病，严格控制血糖。积极治疗糖尿病，严格控制血糖。注意
19、个人卫生，保持皮肤清洁，注意手指甲、脚趾甲的修剪。注意个人卫生，保持皮肤清洁，注意手指甲、脚趾甲的修剪。积极合理地参加体育锻炼，增强体质，提高自身抗病能力。积极合理地参加体育锻炼，增强体质，提高自身抗病能力。注意局部损伤。有周围神经病变者不可接触过热的水，以免烫伤。皮肤的局部感染要注意局部损伤。有周围神经病变者不可接触过热的水，以免烫伤。皮肤的局部感染要及时处理和治疗，当发生毛囊炎及小疖肿时不要挤压，以免细菌被挤压入血引起败血及时处理和治疗，当发生毛囊炎及小疖肿时不要挤压，以免细菌被挤压入血引起败血症。症。注意环境卫生，室内空气流通，尽量避免到人多拥挤的公共场所活动注意环境卫生，室内空气流通，
20、尽量避免到人多拥挤的公共场所活动 。养成饭前、便后洗手，生吃瓜果要洗净的好习惯。养成饭前、便后洗手，生吃瓜果要洗净的好习惯。注意休息，保证充足的睡眠。注意休息，保证充足的睡眠。定期查体，一旦发现有感染，应积极的治疗，不要任其发展。定期查体，一旦发现有感染，应积极的治疗，不要任其发展。糖尿病足诊治 糖尿病合并感染的糖尿病合并感染的治治疗疗 严格控制血糖为首要措施，胰岛素治疗为严格控制血糖为首要措施，胰岛素治疗为首选首选 进行有效的抗感染治疗，并根据药敏结果进行有效的抗感染治疗，并根据药敏结果及时调整抗菌素的种类及时调整抗菌素的种类 必要时外科手术干预，特别是在糖尿病足必要时外科手术干预，特别是在
21、糖尿病足的治疗过程中更加重要的治疗过程中更加重要糖尿病足诊治小小 结结 糖尿病足是糖尿病严重的慢性并发症之一糖尿病足是糖尿病严重的慢性并发症之一 ，是造成患者致残、致死的主要原因。，是造成患者致残、致死的主要原因。早期发现，及时就诊，合理治疗对挽救肢早期发现，及时就诊，合理治疗对挽救肢体是至关重要的。体是至关重要的。糖尿病足的发病机制复杂，对于糖尿病足的发病机制复杂，对于 溃疡的溃疡的正确评估，选择有针对性的治疗措施是治疗的正确评估，选择有针对性的治疗措施是治疗的关键。关键。建立一支多学科人员组成的糖尿病足防治建立一支多学科人员组成的糖尿病足防治队伍包括糖尿病专家、外科医生（普通和队伍包括糖尿病专家、外科医生（普通和/或或血管外科或骨科）和能在糖尿病足鞋袜方面提血管外科或骨科）和能在糖尿病足鞋袜方面提供专业服务的矫形专家以及能担任糖尿病教育供专业服务的矫形专家以及能担任糖尿病教育的专业护士。的专业护士。糖尿病足诊治糖尿病足诊治
