1、耳鼻咽喉头颈外科学耳鼻咽喉头颈外科学总论总论 耳鼻咽喉科学的概念耳鼻咽喉科学(otolaryngology)是研究听觉、平衡、嗅觉诸感官与呼吸、吞咽、发音、语言诸运动器官的解剖、生理和疾病现象的一门科学。现已发展为耳鼻咽喉-头颈外科学。我国耳鼻咽喉头颈外科学的发展与现状传统的耳鼻咽喉科发展期（公元前3300-1911年）近代耳鼻咽喉科创立期（1911-1952年）近代耳鼻咽喉头颈外科学成长期（1952-1994年）现代耳鼻咽喉头颈外科学的发展成熟期耳鼻咽喉头颈外科疾病n耳鼻咽喉头颈外科疾病可归纳为先天性畸形、感染、异物、肿瘤、变态反应、创伤和全身疾病在耳鼻咽喉头颈区的表现等七类。耳鼻咽喉头颈外
2、科疾病 学习重点n常见病及多发病：“四炎一聋”-中耳炎、鼻炎与鼻窦炎、咽炎与扁桃体炎、喉炎、耳聋。n三大急重症：喉阻塞、气道异物、耳源性颅内并发症。n恶性肿瘤：鼻腔鼻窦癌、鼻咽癌、喉癌。耳鼻咽喉头颈外科检查基本方法与设备 研究对象多为深在的，细小的腔洞，必须借用特殊的照明装置和检查器械。耳鼻咽喉头颈外科临床用药特点n抗生素类n肾上腺皮质激素类n抗组胺类n免疫增强剂n中成药类全身用药耳鼻咽喉头颈外科临床用药特点n鼻部疾病用药：滴鼻液、鼻喷雾剂等n咽喉疾病用药：含漱液、含片、中成药等n耳部疾病用药：滴耳液、粉剂等n黏膜表面麻醉剂：丁卡因、利多卡因等局部用药耳鼻咽喉头颈外科特殊治疗法n激光：Nd:Y
3、AG 激光、CO2激光、氩离子激光等n低温冷冻与微波治疗n温控射频减容技术n立体定向放射技术鼻的生理学鼻的生理学n鼻腔、鼻窦及其被覆上皮的结构赋予了鼻腔特殊的功能,如通气、过滤、清洁、加温、加湿、共鸣、反射、嗅觉。此外,鼻粘膜上皮还具有重要的生物学功能。粘膜表面的生物活性物质,如溶菌酶、干扰素、sIgA等对于维持鼻腔正常的清洁功能起重要的作用。一定的鼻阻力是维持正常鼻通气的前提条件。鼻阻力主要由鼻瓣膜区的诸结构形成。鼻瓣膜区(nasal valve area),即鼻内孔区域,包括鼻中隔软骨前下端、鼻外侧软骨前端和鼻腔最前部的梨状孔底部。两侧下鼻甲也是鼻阻力的另一主要组成部分鼻的生理学n由于鼻阻
4、力的存在,使进入鼻腔的气流被分为层流(laminar flow)和(turbulent flow两部分。层流,即气流向后上方向呈弧形流向后鼻孔然后散开,此气流为鼻腔气流之大部分,亦是肺部进行气体交换的主要部分;湍流,即气流在鼻阈后方形成不规则漩涡,是吸入气流的小部分。正常鼻阻力的存在有助于肺泡气体交换。鼻的生理学n正常人体鼻阻力呈现昼夜及左右有规律的和交替的变化,这种变化主要受双侧下鼻甲充血状态的影响,约间隔24h出现一个周期,称之为生理性鼻甲周期(physiological turbinal cycle)或鼻周期(nasal cycle）,鼻周期的生理意义是促使睡眠时反复翻身,有助于解除疲劳
5、。鼻的生理学n正常人鼻毛及其方向(朝向前外)可以过滤吸入气流中的颗粒状物,并使异物难进易出。吸人气流中较小的颗粒状物,或通过喷嚏反射被排出体外,或借助湍流的作用沉降于鼻粘膜表面,然后通过粘液毯及纤毛的摆动被“送”人咽部。纤毛运动是维持鼻腔正常生理功能的重要机制。n 粘液纤毛清除系统影响鼻腔及鼻窦正常生理功能的因素有三：鼻道窦口复合体的通畅性;正常粘液纤毛传输功能;分泌物的质和量。如果其中一项或多项不正常,即可使鼻腔及鼻窦易于感染。呼吸道纤毛可以非常有效地转运粘液、颗粒性物质、细菌等。鼻的生理学n依赖鼻腔粘膜血管(主要是海绵窦)的舒缩作用,使吸入鼻腔的气流保持相对恒定的温度。n依赖鼻腔粘膜中的分
6、泌性上皮(如杯状上皮)的分泌物、各种腺体(如粘液腺、浆液腺、嗅腺等)的分泌物以及毛细血管的渗出维持鼻腔的适度,以利于气流在肺泡的交换。n依赖鼻腔及鼻窦的三维构筑产生共鸣作用,使音质圆润而富有个性特色。n鼻腔还具有重要的反射功能。一为鼻肺反射(nasopulmonary reflex);另一反射为喷嚏反射(sneeze reflex)。鼻的生理学n嗅觉功能主要依赖嗅区粘膜及其中的嗅细胞。嗅觉起着识别、报警、增进食欲、影响情绪等作用。n鼻粘膜完整的上皮结构构成了呼吸道的第一道机械屏障,可防止有害物质进入粘膜下。此外,鼻粘膜上皮本身具有重要的主动分泌机制,如分泌多种细胞因子等。鼻粘膜上皮还是机体粘膜
7、免疫系统中非常重要的成员之一。鼻的生理学n正常情况下,鼻粘膜上皮依靠自稳机制处于免疫抑制状态,维持鼻粘膜局部的生理功能;当受到外界有害刺激时,通过局部与全身的迅速而准确的信号传递与反馈,激活免疫机制,产生相对应的生物活性物质,使局部粘膜处于一种新的平衡之中。变应原刺激鼻粘膜产生变应性鼻炎就是一例。n 鼻窦粘膜与鼻腔粘膜连续,所以鼻窦也具有鼻腔的某些生理功能,如细胞分泌、共鸣作用等。此外,鼻窦的存在有助于减轻头颅重量,维持平衡等。外耳及中耳的生理n外耳主要为集音的作用，与头颅共同作用而具有声源定位的功能。n中耳主要为匹配声阻抗的作用，它通过以下三个机制来完成：鼓膜与镫骨足板的面积差、听骨链的杠杆
8、作用、鼓膜的喇叭形状产生的杠杆作用。听骨链的生理功能n听骨链 作为一个杠杆,将声波振动由鼓膜传至内耳,实现有效的阻抗匹配。通过听骨链的杠杆做用，可使声压自锤骨柄传至前庭窗时增加1.3倍。声波经过鼓膜、听骨链到达铿骨足板时可提高1.317=22.1倍,相当于声压级27dB。若加上鼓膜弧度的杠杆作用,则增益更多。使声波从空气达内耳淋巴液时所衰减的能量通过中耳的增压作用得到了补偿。咽鼓管的生理功能保持中耳内外压力平衡引流作用防声作用防止逆行性感染耳蜗的生理功能感音功能：将传入的声能转换成适合刺激蜗神经末梢的形式。编码声音功能：分析传入声音的特性（频率与强度）以使大脑能处理该刺激声中包含的信息。平衡生
9、理n维持平衡就是使身体在空间保持适宜位置。此需要靠外周感受器对外界环境刺激的反应,即向中枢发出神经冲动,并引起一系列的反射性运动来纠正不适宜的位置。人体维持平衡主要依靠前庭、视觉及本体感觉3个系统的相互协调来完成,其中前庭系统最为重要。半规管主要感受正负角加速度的刺激；球囊和椭圆囊主要感受直线加速度的刺激。咽的生理学n咽具有下列生理功能。n 呼吸功能 咽不仅是呼吸时气流出入的通道,而且咽粘膜内或粘膜下含有丰富的腺体,对吸人的空气有调节温度、湿度及清洁的作用,但弱于鼻腔的类似功能。n 言语形成 咽腔为共鸣腔之一,发音时,咽腔和口腔可改变形状,产生共鸣,声音清晰、和谐悦耳,并由软腭、口、舌、唇、齿
10、等协同作用,构成各种语言。正常的咽部结构与发音时咽部形态大小的相应变化,对语言形成和清晰度都有重要作用。咽的生理学n吞咽功能 吞咽动作是一种由许多肌肉参加的反射性协同运动。根据食物进入途径,吞咽可分为三期:即口腔期、咽腔期、食管期。吞咽动作一经发动即不能中止。吞咽中枢位于延髓的网状结构内,迷走神经核附近。其传入神经包括来自软腭、咽后壁、会厌和食管等处的脑神经传入纤维。n防御保护功能 主要通过咽反射来完成。一方面,协调的吞咽反射,可封闭鼻咽和喉咽,在吞咽或呕吐时,避免食物吸入气管或反流鼻腔:另一方面,当异物或有害物质接触咽部,会发生恶心呕吐,有利于异物及有害物质的排除。来自鼻腔、鼻窦、下呼吸道的
11、正常或病理性分泌物,均可借咽的反射作用而吐出,或咽下由胃酸将其微生物消灭。咽的生理学n调节中耳气压功能 咽鼓管咽口的开放,与咽肌的运动,尤其是吞咽运动密切相关。吞咽动作不断进行,咽鼓管不断随之开放,中耳内气压与外界大气压得以平衡,这是保持正常听力的重要条件之一。咽的生理学n扁桃体的免疫功能 人类的扁桃体、淋巴结、消化道集合淋巴小结和阑尾等均属末梢免疫器官。扁桃体生发中心含有各种吞噬细胞,同时可以制造具有天然免疫力的细胞和抗体,如T细胞、B细胞、吞噬细胞及免疫球蛋白等,因此对从血液、淋巴或其它组织侵入机体的有害物质具有积极的防御作用。出生时扁桃体尚无生发中心,随着年龄增长,免疫功能逐渐活跃,特别
12、是35岁时,因接触外界变应原的机会较多,扁桃体显著增大,此时的扁桃体肥大应视为正常生理现象。青春期后,扁桃体的免疫活动趋于减退,组织本身也逐渐缩小。喉的生理学n 喉有4大生理功能:n1.呼吸功能 喉是呼吸通道的重要组成部分,喉的声门裂又是呼吸通道最狭窄处,正常情况下中枢神经系统通过喉神经控制声带运动,调节声门裂的大小。当人们运动时声带外展,声门裂变大,以便吸入更多的空气。反之,安静时所需吸入的空气减少,声门裂就变小。n2.发声功能喉是发音器官,发声的主要部位是声带。喉的生理学n3.保护下呼吸道功能喉对下呼吸道有保护作用。吞咽时,喉被上提,会厌向后下盖住喉入口,形成保护下呼吸道第一道防线。此时两
13、侧室带内收向中线靠拢,形成第二道防线。声带内收、声门闭合,形成第三道防线。在吞咽时,这三道防线同时关闭,食管口开放,食物从梨状窝进入食管。偶有食物或分泌物进入喉腔或下呼吸道,则会引起剧烈的反射性咳嗽,将其咳出。n4.屏气功能当机体在完成某些生理功能时,例如咳嗽、排便、分娩、举重物等时,需增加胸腔和腹腔内的压力,此时声带内收、声门紧闭,这就是通常所说的屏气。屏气多随吸气之后,此时呼吸暂停,胸腔固定,膈肌下移,胸廓的肌肉和腹肌收缩。声门紧闭时间随需要而定,咳嗽时声门紧闭时间短,排便、分娩、举重物等时声门紧闭时间较长。临床耳鼻咽喉头颈外科的进展（一）临床听力学和基础研究方面 鉴别耳聋和蜗后聋的测听、声导抗测试、听性脑干反应（ABR）等客观测听技术的临床应用。声损伤、遗传性聋、药物性聋发病机制及其分子基础。临床耳鼻咽喉头颈外科的进展（二）耳外科学方面 耳显微外科、耳神经外科和侧颅底外科。如听骨重建、听神经瘤手术、面神经手术及人工耳蜗植入术等。临床耳鼻咽喉头颈外科的进展（三）鼻科学方面 变应性鼻炎发病机制的研究，鼻内窥镜外科技术针对慢性鼻-鼻窦炎、鼻-眼、鼻-颌面相关外科和颅底外科手术的应用。临床耳鼻咽喉头颈外科的进展(四)咽喉气管食管学方面 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症的临床研究，头颈肿瘤的功能性手术研究。如喉癌保留喉功能性的各种手术、颈段气管、食管癌的切除与功能重建等手术。
