1、肝硬化营养及水电平肝硬化营养及水电平衡衡2022-10-112肝病肝病对营养的影响对营养的影响l慢性肝病慢性肝病40%-70%营养营养不良不良l肝硬化肝硬化80%-100%营养营养不良不良l严严重重患者几患者几乎都乎都营养营养不良不良l饥饿饥饿的加速的加速l隔夜的禁食隔夜的禁食后后l热热量的量的来来源源大部分来大部分来自身自身体脂肪、蛋白体脂肪、蛋白l相相对对的正常人只的正常人只35%l多次多次间断间断性的性的进进食是有效保留瘦食是有效保留瘦肉组织肉组织的方式的方式肝硬化营养及水电平衡2022-10-113肝硬化营养不良肝硬化营养不良肝硬化腹水肝硬化腹水+脐疝脐疝肝硬化营养及水电平衡2022-
2、10-114膳食调查情况膳食调查情况肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化患者膳食营养素日平均摄入量与标准供给量比较患者膳食营养素日平均摄入量与标准供给量比较 肝硬化营养及水电平衡2022-10-115代谢状况代谢状况l基础能量消耗基础能量消耗(basic energy expenditure，BEE)：人：人体在清醒而又极端安静的状态，不受肌肉活动、环境体在清醒而又极端安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等影响时的能量消耗温度、食物及精神紧张等影响时的能量消耗l静息能量消耗（静息能量消耗（REE）：由于）：由于BEE测定的条件苛刻，测定的条件苛刻，实际操作中不易达到，故临床上多用实际操作中不
3、易达到，故临床上多用REE替代替代BEElHarris-Benedict 公式公式l间接测热法间接测热法(indirect calorimetry)Angela Madden,et al.Hepatology,1999,23:656-64肝硬化营养及水电平衡2022-10-116代谢状况代谢状况呼吸商（呼吸商（RQ）：一定时间内各种供能物质）：一定时间内各种供能物质氧化时产生的氧化时产生的CO2量与量与O2的消耗量的比的消耗量的比值定义为值定义为RQl RQ1，l RQ=0.80 l RQ 0.70l RQ=0.85肝硬化营养及水电平衡2022-10-117肝硬化患者的代谢状态肝硬化患者的代谢
4、状态l国外国外的研究主要集中在慢性肝炎和肝硬化的研究主要集中在慢性肝炎和肝硬化l多数学者认为肝硬化患者多数学者认为肝硬化患者lREE偏高，处于高代谢状态偏高，处于高代谢状态l氧化底物以脂肪为主氧化底物以脂肪为主lRQ值偏低值偏低l类似于饥饿状态类似于饥饿状态l部分研究认为：部分研究认为：58%能量代谢正常能量代谢正常 l 12%低能量代谢状态低能量代谢状态 Guglielmi FW,Panella C,Buda A,et al.Nutritional state and energy balance in cirrhotic patients with or without hypermeta
5、bolism.Dig Liver Dis,2005,37:681-8 肝硬化营养及水电平衡2022-10-118肝硬化患者的代谢状态肝硬化患者的代谢状态l国内国内观点观点l肝硬化以低代谢为主，肝硬化以低代谢为主，CHO氧化降低，氧化降低，PRO氧化增加氧化增加l慢性重型肝炎为低或正常代谢，慢性重型肝炎为低或正常代谢，CHO氧化降氧化降低，低，FAT氧化增加氧化增加范春蕾范春蕾,吴燕京吴燕京,丁惠国丁惠国,等等.慢性重型病毒性肝炎的能量代谢及糖、慢性重型病毒性肝炎的能量代谢及糖、蛋白质、脂肪氧化蛋白质、脂肪氧化.中国临床营养杂志，中国临床营养杂志，20062006，14:111-414:111-
6、4孟庆华孟庆华,于红卫于红卫,冯岩梅冯岩梅,等等.慢性重型病毒性肝炎患者的能量代谢特慢性重型病毒性肝炎患者的能量代谢特点及相关性研究点及相关性研究.中华医学杂志中华医学杂志,2007,87(42):2982-5,2007,87(42):2982-5肝硬化营养及水电平衡肝硬化患者的能量代谢测定肝硬化患者的能量代谢测定9肝硬化营养及水电平衡2022-10-1110代谢状况代谢状况肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化(n=100)REE(kcal/day)1274.27316.36REE H-B(kcal/day)1493.80246.80REE/REE H-B(%)85.8118.43RQ0.870.05CH
7、OE（%）47.2021.43FATE（%）27.7418.64PROE（%）32.8119.89l 低代谢低代谢l 碳水化合物氧化率降低碳水化合物氧化率降低l 蛋白氧化率升高蛋白氧化率升高l 蛋白质蛋白质-能量营养不良能量营养不良肝硬化营养及水电平衡2022-10-1111代谢状况代谢状况肝硬化肝硬化Child-pugh AChild-pugh BChild pugh CpREE(kcal/kg.d)20.324.90*18.623.63*18.244.78*0.153pred(kcal/kg.d)22.012.2221.731.5922.052.170.768%pred92.2119.43
8、85.9517.0182.6719.840.141RQ 0.860.050.870.070.850.070.660不同级肝硬化患者的静息能量消耗比较不同级肝硬化患者的静息能量消耗比较*与Harris-Benedict(H-B)公式预测值（pred）比较，P0.01肝硬化营养及水电平衡2022-10-1112代谢状况代谢状况肝硬化肝硬化Child-pugh A、B、C三级患者三大营养物质氧化供能比例情况三级患者三大营养物质氧化供能比例情况 肝硬化营养及水电平衡2022-10-1113代谢状况代谢状况肝硬化肝硬化酒精组酒精组(n=30)乙肝组乙肝组(n=30)t值值P值值REE(kcal/d)13
9、77.33200.10*1332.77252.51*-0.7580.452Pre-REE(kcal/d)1542.40159.811507.70192.68-0.7590.451Pre-REE%89.137.8388.2411.56-0.3500.728RQ0.790.030.820.033.8470.000酒精性肝硬化和乙肝肝硬化比较酒精性肝硬化和乙肝肝硬化比较*与Pre-REE比较P0.01 肝硬化营养及水电平衡2022-10-1114代谢状况代谢状况肝硬化肝硬化酒精性肝硬化和乙肝肝硬化三大物质氧化率比较酒精性肝硬化和乙肝肝硬化三大物质氧化率比较*与乙肝组比较P0.01*肝硬化营养及水电平
10、衡2022-10-1115代谢状况代谢状况肝硬化肝硬化酒精组和乙肝组不同酒精组和乙肝组不同Child-Pugh分级分级REE和和RQ比较比较 A级级(n=7)B级级(n=12)C级级(n=11)A级级(n=8)B级级(n=13)C级级(n=9)REE(kcal/d)1489.57162.12*1352.83198.58*1332.64212.69*1397.63210.99*1345.00271.43*1257.44266.17*Pre-REE(kcal/d)1627.29196.741525.08101.671507.27180.861514.38191.361539.08226.89145
11、6.44143.92Pre-REE%91.816.6988.5310.0988.085.6792.176.0787.049.5286.4817.17RQ0.810.020.790.040.780.030.840.040.820.02#0.810.02#*与Pre-REE比较 P0.05，*与Pre-REE比较 P0.01，#与同级别酒肝组比较P0.05酒精组酒精组乙肝组乙肝组肝硬化营养及水电平衡2022-10-1116营养干预营养干预美国美国ASPEN欧洲欧洲ESPENLES以肠内营养为主以肠内营养为主睡前加餐（睡前加餐（late evening snack，LES）LC患者改变饮食模式：患者
12、改变饮食模式：少量多餐，每日少量多餐，每日4-6餐餐l肝硬化患者经过一夜禁食，糖原储备耗竭，代肝硬化患者经过一夜禁食，糖原储备耗竭，代谢状态类似健康人群的持续饥饿状态谢状态类似健康人群的持续饥饿状态 肝硬化营养及水电平衡2022-10-1117肝硬化营养干预的现状及报导肝硬化营养干预的现状及报导55例酒精性肝硬化例酒精性肝硬化口服营养干预口服营养干预16例肝硬化例肝硬化 200kcal LES（CHO）21例例ChildA级肝硬化级肝硬化 LES（200kcal米饭）米饭）CHO%升高升高FAT%降低降低PRO%降低降低RQ 升高升高Campillo B,Bories PN,Pornin B,
13、et al.Influence of liver failure,ascites,and energy expenditure on the response to oral nutrition in alcoholic liver cirrhosis.Nutrition,1997,13(7):613-21Chang WK,Chao YC,Tang HS,et al.Effects of extra-carbohydrate supplementation in the late evening on energy expenditure and substrate oxidation in
14、patients with liver cirrhosis.JPEN Journal of Parenteral and Enteral Nutrition.1997,21(2):96-9Yamanaka-Okumura H,Nakamura T,Takeuchi H,et al.Effect of late evening snack with rice ball on energy metabolism in liver cirrhosis.Eur J Clin Nutr.2006,60(9):1067-72肝硬化营养及水电平衡2022-10-1118肝硬化营养干预的现状及报导肝硬化营养干
15、预的现状及报导30例肝硬化患者例肝硬化患者13例健康对照例健康对照210kcal BCAA复方制剂复方制剂RQ改善改善基线基线RQ值越低，值越低，代谢改善越明显代谢改善越明显 Nakaya Y,Harada N,Kakui S,et al.Severe catabolic state after prolonged fasting in cirrhotic patients:effect of oral branched-chain amino-acid-enriched nutrient mixture.J Gastroenterol.2002;37(7):531-6肝硬化营养及水电平衡20
16、22-10-1119肝硬化营养干预的研究肝硬化营养干预的研究0.870.07*0.850.07研究组研究组(n=15)干预前干预前干预后干预后对照组对照组(n=15)0.860.030.820.07两组患者干预前后两组患者干预前后RQ比较比较*干预后研究组与对照组比较干预后研究组与对照组比较P0.05P0.05 睡前进食睡前进食200kcal碳水化合物碳水化合物肝硬化营养及水电平衡2022-10-1120营养代谢障碍营养代谢障碍个体化治疗个体化治疗营养代谢评估营养代谢评估营养干预营养干预再评估再评估调整干预方案调整干预方案肝硬化营养及水电平衡肝硬化低钠血症与容量肝硬化低钠血症与容量21肝硬化营
17、养及水电平衡概述概述l低钠血症是肝硬化患者最常见的电解质低钠血症是肝硬化患者最常见的电解质紊乱紊乱l肝硬化腹水患者低钠血症的发生率肝硬化腹水患者低钠血症的发生率l 国内国内 50%50%60%60%l 国外国外 30%30%徐晓光，蔡洪培，中华消化杂志，徐晓光，蔡洪培，中华消化杂志，2002；22:560-561Porcel A,et al.Arch Intern Med,2002,162:323-32822肝硬化营养及水电平衡肝硬化低钠血症的诊断肝硬化低钠血症的诊断u定义定义l血钠血钠 130 mmol/L u流行病学流行病学l血钠血钠 135 mmol/L 49.4%l血钠血钠 130 m
18、mol/L 21.6%l血钠血钠 125 mmol/L 5.7%l血钠血钠 120 mmol/L 1.2%Angeli P,et al.Hepatol 2006;44:1535154223肝硬化营养及水电平衡低钠血症与肝硬化并发症的关系低钠血症与肝硬化并发症的关系 （前瞻、（前瞻、28个中心、个中心、997例连续观察）例连续观察）Angeli P et al.Hyponatremia in cirrhosis:results of a patientpopulation survey.Hepatology 2006;44:1535154224肝硬化营养及水电平衡病因及分类病因及分类l容量减少的
19、低钠血症容量减少的低钠血症（hypovolemic hyponatremia）p水、钠经胃肠道、肾排出：腹泻、过度利尿水、钠经胃肠道、肾排出：腹泻、过度利尿p细胞外液减少细胞外液减少l稀释性或容量增加的低钠血症稀释性或容量增加的低钠血症（dilutional or hypervolemic hyponatremia）p 肾脏自由水清除障碍肾脏自由水清除障碍p 潴水与潴钠比例失调导致细胞外液增加，血钠降低潴水与潴钠比例失调导致细胞外液增加，血钠降低Marta M L,et al.Gastroenterol Clin Biol 2006;30:1144-115125肝硬化营养及水电平衡低钠血症的鉴
20、别低钠血症的鉴别容量减少的低钠容量减少的低钠血症血症稀释性低钠血症稀释性低钠血症（容量增加容量增加）血容量血容量总体细胞外液总体细胞外液 总体钠总体钠/临床表现临床表现脱水貌及肾前性脱水貌及肾前性肾功能不全肾功能不全腹水、浮肿腹水、浮肿Gins P and Guevara M.Hepatology,2008，48:10021010 26肝硬化营养及水电平衡u两种低钠血症在肝硬化患者中的比例两种低钠血症在肝硬化患者中的比例低容量性低钠血症低容量性低钠血症 10%稀释性低钠血症稀释性低钠血症 90%Gins P and Guevara M.Hepatology,2008，48:10021010 2
21、7肝硬化营养及水电平衡高动力性循环功能紊乱高动力性循环功能紊乱体循环血管扩张体循环血管扩张内源性血管收缩因子内源性血管收缩因子ADH灭活减少灭活减少细胞外液细胞外液H2O潴留潴留血血Na+肝硬化稀释性低钠血症的发病机制肝硬化稀释性低钠血症的发病机制激活激活促进促进Gins P and Guevara M.Hepatology,2008，48:10021010 28肝硬化营养及水电平衡肝硬化患者高动力循环发生机制肝硬化患者高动力循环发生机制门脉高压门脉高压+代偿性肝功能代偿性肝功能亚临床（代偿性）钠潴留亚临床（代偿性）钠潴留细胞外容量增加细胞外容量增加中心血容量增加（卧位）中心血容量增加（卧位）
22、被动性血管扩张被动性血管扩张高动力循环高动力循环门脉高压门脉高压+失代偿性肝功能失代偿性肝功能血管扩张血管扩张+分流形成分流形成（舒血管活性因子增加）（舒血管活性因子增加）血管对缩血管活性物质反应降低血管对缩血管活性物质反应降低+自发的神经病理改变自发的神经病理改变第一阶段第一阶段 早期早期第二阶段第二阶段 晚期晚期Blendis L,et al.Pharm Therap,2001,89:221231 29肝硬化营养及水电平衡肝硬化肝硬化慢肝慢肝USCOM超声心超声心输出量检测仪输出量检测仪31肝硬化营养及水电平衡44例慢性乙型肝炎和失代偿期肝硬化患者例慢性乙型肝炎和失代偿期肝硬化患者USCO
23、M无创血流动力学监测及血钠检测无创血流动力学监测及血钠检测项目项目 慢性肝炎慢性肝炎 21例例肝硬化失代偿期肝硬化失代偿期 23例例P值值心排量心排量(CO)3.5-6l/min5.960.588.19 1.170.01体循环血管阻体循环血管阻力（力（SVR）800-1600 d.s/cm-51282.50300.94843.07 140.500.01血钠浓度血钠浓度 Mmol/l140.81 2.85130.28 6.220.0132肝硬化营养及水电平衡44例慢性乙型肝炎和失代偿期肝硬化例慢性乙型肝炎和失代偿期肝硬化患者患者USCOM无创血流动力学检测无创血流动力学检测慢性肝炎和肝硬化慢性肝
24、炎和肝硬化CO比较比较慢性肝炎和肝硬化慢性肝炎和肝硬化SVR比较比较P0.01P0.0133肝硬化营养及水电平衡肝硬化低钠血症的治疗肝硬化低钠血症的治疗u关键是区分低钠血症的类型关键是区分低钠血症的类型l 容量减少容量减少l 容量增加容量增加European Association for the Study of the Liver.J Hepatol,2010,53:39741734肝硬化营养及水电平衡容量减少的低钠血症的治疗容量减少的低钠血症的治疗目标：恢复有效血容量及正常电解质浓度目标：恢复有效血容量及正常电解质浓度u积极补充生理盐水和电解质积极补充生理盐水和电解质u病因治疗（停止利尿
25、剂的使用）病因治疗（停止利尿剂的使用）(Level A1)European Association for the Study of the Liver.J Hepatol,2010,53:39741735肝硬化营养及水电平衡稀释性低钠血症的治疗稀释性低钠血症的治疗 治疗关键：治疗关键：通过诱导水的负平衡代谢，使总通过诱导水的负平衡代谢，使总 体水含量逐渐恢复正常体水含量逐渐恢复正常u增加肾脏自由水的排出增加肾脏自由水的排出u减少细胞外液减少细胞外液 (Level A1)European Association for the Study of the Liver.J Hepatol,2010
26、,53:39741736肝硬化营养及水电平衡稀释性低钠血症的治疗稀释性低钠血症的治疗u限制液体入量（限制液体入量（1-1.5L/d)可以阻止血钠水平的进一步下降可以阻止血钠水平的进一步下降升高血钠水平效果有限升高血钠水平效果有限 (Level A1)European Association for the Study of the Liver.J Hepatol,2010,53:39741737肝硬化营养及水电平衡稀释性低钠血症的治疗稀释性低钠血症的治疗u高张钠治疗高张钠治疗（严重低钠血症：血钠（严重低钠血症：血钠125mmol/L125mmol/L）l治疗效果有限治疗效果有限l作用持续时间短
27、作用持续时间短l加重水肿和腹水加重水肿和腹水l目前无证据支持生理盐水或高张钠治疗目前无证据支持生理盐水或高张钠治疗 稀释性低钠血症稀释性低钠血症 European Association for the Study of the Liver.J Hepatol,2010,53:39741738肝硬化营养及水电平衡稀释性低钠血症的治疗稀释性低钠血症的治疗u白蛋白白蛋白l可以提升血钠浓度可以提升血钠浓度l需要更多的临床试验证实需要更多的临床试验证实 (Level B2)European Association for the Study of the Liver.J Hepatol,2010,53
28、:39741739肝硬化营养及水电平衡VaptansVaptans类药物作用机制类药物作用机制40肝硬化营养及水电平衡VaptansVaptans类药物治疗类药物治疗u精氨酸血管加压素精氨酸血管加压素(AVP)V2-受体拮抗剂受体拮抗剂抑制肾脏集合管对水的重吸收抑制肾脏集合管对水的重吸收增加排水利尿作用增加排水利尿作用有效改善低钠血症有效改善低钠血症 Gins P and Guevara M.Hepatology,2008，48:10021010European Association for the Study of the Liver.J Hepatol,2010,53:39741741肝
29、硬化营养及水电平衡VaptansVaptans类药物治疗类药物治疗u适用于严重稀释性低钠血症适用于严重稀释性低钠血症 （血钠（血钠125mmol/L125mmol/L）l住院治疗住院治疗l密切监测血钠变化密切监测血钠变化l短期内使用安全（短期内使用安全（1 1个月）个月）l不限制液体和钠的摄入量，避免血钠上升过快不限制液体和钠的摄入量，避免血钠上升过快Gins P and Guevara M.Hepatology,2008，48:10021010European Association for the Study of the Liver.J Hepatol,2010,53:39741742肝
30、硬化营养及水电平衡作者作者药物药物剂量剂量治疗时间治疗时间基础血钠基础血钠治疗后钠治疗后钠有效率有效率Wong et al.Placebo 7days127 1 126 1NRLixivaptan 25 mg bid 126 1129 2NR125 mg bid122 2127 3NR250 mg bid125 1132 1NRGerbes et al.Placebo7days127 3128 45%Lixivaptan100 mg128 4130 745%200 mg126 4132 767%Gins et al.Placebo14days126 4128 726%Satavaptan 5m
31、g127 5131 650%12.5mg128 4133 554%25mg126 6134 682%Vaptans治疗肝硬化腹水患者并发低钠血治疗肝硬化腹水患者并发低钠血症疗效研究总结症疗效研究总结43肝硬化营养及水电平衡纠正血钠过程中的注意事项纠正血钠过程中的注意事项u血钠不能纠正过快血钠不能纠正过快l发生中枢神经系统的脱髓鞘改变，四肢麻痹，昏迷，发生中枢神经系统的脱髓鞘改变，四肢麻痹，昏迷，甚至死亡甚至死亡 u症状和临床判断是比血钠浓度更重要的指标症状和临床判断是比血钠浓度更重要的指标 u有症状的低钠血症一定需要治疗有症状的低钠血症一定需要治疗u综合治疗、营养支持综合治疗、营养支持 Gins P and Guevara M.Hepatology,2008，48:1002101044肝硬化营养及水电平衡2022-10-1145谢谢大家肝硬化营养及水电平衡
