1、溃疡性结肠炎病例报告病例简介病例简介 关某，男，36岁 主诉：腹泻、腹痛20余天，发热10天 患者20余天前无明显诱因出现腹泻，起初每日排便3-4次，为粘液便，混有鲜血，量约10毫升，后腹泻逐渐加重，最多每日排便20余次，伴腹痛，以下腹为主，呈痉挛样疼痛，间歇发作，排便后可略缓解。10天前出现发热，体温最高39，多发生于午后及傍晚，自服退热药后体温可降至正常。病来近1周未进食，乏力，双髋关节疼痛，无口腔溃疡，无腹胀，睡眠差，体重减轻10余斤 查体查体：T38.9，P110次/分，R18次/分，Bp107/65mmHg，平车推入病房，睑结膜无苍白，心肺查体未见异常，腹软，下腹、剑突下压痛阳性，无
2、反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。血常规血常规：白细胞15.17*109/L，红细胞4.25*109/L，血红蛋白131g/L。便常规便常规：白细胞未见，红细胞128/HP。便培养便培养：阴性。血生化血生化：血钾、血钠正常，总蛋白53.5g/L，白蛋白26.2g/L。2012-7-92012-7-9肠镜肠镜镜下见直肠粘膜、糜烂、充血，中度慢性炎细胞浸润诊断：符合溃疡性结（直）肠炎2012-7-92012-7-9 诊断诊断：溃疡性结肠炎（初发型，重度，全结肠炎，活动期）。治疗经过治疗经过：入院时给予甲强龙80毫克日一次静点，同时予艾迪莎1.0日四次口服，及康复新联合地塞米松2.5毫克日一次灌肠治疗，连
3、用6天，病情逐渐好转，将甲强龙改为醋酸泼尼松40mg日一次口服出院。治疗前后的比较治疗前后的比较 症状、体征症状、体征粘液脓血便粘液脓血便腹痛腹痛发热发热肠外表现肠外表现体温体温脉搏脉搏（次（次/分）分）便次便次血量血量治疗前治疗前20次次大量大量有有有有骨痛骨痛38.9110治疗后治疗后5-6次次少量少量有有无无骨痛骨痛36.580治疗前后的比较治疗前后的比较WBCWBC109/L109/LRBCRBC109/L109/LHbHbg/Lg/LALBALBg/Lg/LK Kmmol/Lmmol/LCRPCRPmg/Lmg/LESRESRmm/hmm/h便便WBCWBC/HP/HP便便RBCRB
4、C/HP/HP便细便细菌涂菌涂片片治疗前治疗前15.1715.174.254.2513113126.226.23.563.5682.882.86161未见未见1281285:15:1治疗后治疗后6.036.033.693.6911411432.532.54.184.1812.512.53333404016161:51:5 出院医嘱（2012-7-31）：醋酸泼尼松40毫克日一次口服，艾迪莎1.0日三次口服，金双歧、亿活、舒丽启能。2012-8-62012-8-6 患者出院后第2天开始无明显诱因出现便次逐渐增加，现每日排便10余次，为粘液脓血便，血量约10-20毫升，伴下腹痛，仍觉乏力，进食差，
5、双侧髋关节疼痛，无发热，睡眠差，体重减轻5公斤。查体：体温37.4，脉搏100次/分，呼吸16次/分，血压95/55mmHg，平车推入病房，消瘦，心肺查体未见异常，腹软，下腹压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。血白细胞7.87*109/L，血红蛋白109g/L。便便白细胞20/HP，便红细胞40/HP。血钾3.07mmol/L,血钠正常，白蛋白29.5g/L。2012-8-132012-8-13结肠镜结肠镜 诊断：溃疡性结肠炎（慢性持续型，重度，全结肠炎，活动期）治疗经过：将艾迪莎改为莎尔福1.0日四次口服，醋酸泼尼松40毫克日一次口服，美莎拉嗪栓1枚日三次肛门给药，于8月14日考虑患者应
6、用激素4周余症状缓解不明显，考虑患者为难治性UC，予英夫利昔单抗200毫克静点，将激素减量至35毫克日一次口服，莎尔福4.0睡前一次灌肠，莎尔福1.0日三次口服。患者症状逐渐好转，将激素减量至30毫克日一次口服出院。治疗前后的比较治疗前后的比较 症状、体征症状、体征粘液脓血便粘液脓血便腹痛腹痛发热发热肠外表现肠外表现体温体温脉搏脉搏便次便次血量血量治疗前治疗前10余次余次中等量中等量有有无无骨痛骨痛37.4100治疗后治疗后3-6次次少量少量有有无无骨痛骨痛36.588治疗前后的比较治疗前后的比较WBCWBC109/L109/LRBCRBC109/L109/LHbHbg/Lg/LALBALBg
7、/Lg/LK Kmmol/Lmmol/LCRPCRPmg/Lmg/LESRESRmm/hmm/h便便WBCWBC/HP/HP便便RBCRBC/HP/HP便细菌便细菌涂片涂片治疗治疗前前7.873.5710929.53.0736.264202040401:101:10治疗治疗后后9.23.129728.73.626.5335202044441:101:10 出院医嘱（2012-8-22）：醋酸泼尼松30毫克日一次口服，莎尔福1.0日三次口服，美莎拉嗪栓、斯巴敏。2012-8-272012-8-27 近2天患者无明显诱因出现便次增多，约每日7-8次，多为粘液便，偶有少量脓血。查体：体温37.9，脉
8、搏76次/分，呼吸16次/分，血压92/63mmHg，心肺查体未见异常，腹软，下腹压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。血白细胞8.23*109/L，血红蛋白104g/L。便便白细胞12/HP，便红细胞160/HP。血钾3.56mmol/L,血钠正常，白蛋白29.6g/L。治疗经过治疗经过：予强的松30毫克日一次口服，莎尔福1.0日三次口服，莎尔福4.0日一次睡前灌肠，第二次应用英夫利昔单抗200毫克治疗。入院第3周患者症状明显好转，便次4-5次/天，偶为粘液脓血便。考虑患者存在肠外表现，将美莎拉嗪改为柳氮磺胺吡啶1.0日四次口服。入院第9周第三次应用英夫利昔单抗200毫克治疗，患者症状好转
9、后出院。治疗前后的比较治疗前后的比较 症状、体征症状、体征粘液脓血便粘液脓血便腹痛腹痛发热发热肠外表现肠外表现体温体温脉搏脉搏便次便次血量血量治疗前治疗前7-8余次余次少量少量有有有有骨痛骨痛37.9100治疗后治疗后3-6次次少量少量无无无无无无36.780治疗前后的比较治疗前后的比较WBCWBC109/L109/LRBCRBC109/L109/LHbHbg/Lg/LALBALBg/Lg/LK Kmmol/Lmmol/LCRPCRPmg/Lmg/LESRESRmm/hmm/h便便WBCWBC/HP/HP便便RBCRBC/HP/HP便细菌涂便细菌涂片片治疗前治疗前8.233.4210429.6
10、3.5664.14712121601601 1：1010治疗后治疗后10-2311.613.9911643.43.4811.8254 416161:101:10 出院医嘱（2012-10-10）：醋酸泼尼松30毫克日一次口服，柳氮磺胺吡啶1.0日四次口服，美常安、亿活、云南白药。2012-10-292012-10-29 患者出院后口服醋酸泼尼松30毫克/日，柳氮磺胺吡啶1.0日四次口服，每日排便3-5次，偶为脓血便。10月23日来我院复查后回家时因受惊吓后出现便次增多，每日4-9次，为粘液脓血便，量约5-10毫升，无发热，体重较前次出院时明显增加。入院查体：体温36.8，脉搏91次/分。血白细
11、胞9.24109/L，血红蛋白112g/L，白蛋白37.1g/L，血钾3.71mmol/L，便红细胞4/HP，白细胞4/HP，便球杆比1:10。予强的松30毫克日一次口服，柳氮磺胺吡啶1.0日四次口服，止血、修复肠粘膜治疗。溃疡性结肠炎临床严重程度分型溃疡性结肠炎临床严重程度分型 临床严重程度：轻型、中型、重型 轻型：腹泻6次/天，有明显粘液脓血便，体温37.5，脉搏90次/分，Hb30mm/h。溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎疾病活动指数评分疾病活动指数评分项目项目计分计分0123腹泻正常超过正常1-2次/天超过正常3-4次/天超过正常5次/天以上便血无少许明显以血为主粘膜表现正常轻度易脆中度易脆重
12、度易脆医师评估病情正常轻中重注：总分为各项之和，2分为症状缓解；3-5分为轻度活动；6-10分为中度活动；11-12分为重度活动Sourtherland Sourtherland 疾病活动指数评分疾病活动指数评分肠镜比较肠镜比较 2012-7-9肠镜2012-8-13肠镜比较分析比较分析腹泻腹泻次数次数次次/天天便血便血量量体温体温脉搏脉搏次次/分分Hbg/L血沉血沉mm/L临床临床严重严重程度程度疾病活动疾病活动指数指数 应用应用 药物药物2020余余次次大量大量38.938.990-90-1101101311316161重重重度活动重度活动甲强龙冲击甲强龙冲击艾迪莎口服艾迪莎口服1010余
13、余次次中等中等量量37-37-37.437.485-85-1001001091096464重重重度活动重度活动类克静点类克静点强的松口服强的松口服莎尔福口服莎尔福口服7-87-8少量少量36.5-36.5-37.937.980-80-1001001041044747重重中度活动中度活动类克静点类克静点强的松口服强的松口服莎尔福口服莎尔福口服4-64-6少量少量36.3-36.3-37.437.470-9070-901121122525中中中度活动中度活动强的松口服强的松口服维柳芬口服维柳芬口服于我院4次住院治疗UC轻重程度比较比较分析比较分析 免疫指标免疫球蛋白免疫球蛋白血清蛋白电泳血清蛋白电
14、泳pANCAIgAg/LIgGg/LIgMg/L1球蛋白球蛋白%2球蛋白球蛋白%球蛋白球蛋白%2.3610.80.676.214.325、01.799.660.626.417.221.7-2.0211.10.625.916.324.51.959.750.927.91219.6+经验体会经验体会 该患者起病初便次20余次，大量脓血便，高热，乏力，进食差，消瘦，脉速，诊断为溃疡性结肠炎（初发型，重度，全结肠炎，活动期）。给予激素静点治疗，用药后第4天后患者便次为8-10次/天，脓血较入院明显减少，约10-20毫升/次，证明激素治疗有效。患者在口服激素一个月后症状不能进一步得到充分缓解，仍反复在便次
15、10左右，脓血10-20毫升/次，考虑患者为顽固性UC（激素抵抗型），故给予新型生物制剂治疗，可以迅速控制症状，缩短病程。对顽固性UC患者,早期积极应用生物治疗有望可更快诱导缓解,长期应用可维持更长时间缓解及维持内镜下黏膜愈合并撤离激素,从而减少住院率和手术率,为难治性UC患者治疗提供新的治疗手段。该患于初次入院时为全结肠炎，应以静脉或口服药物全身治疗为主，但患者里急后重症状明显，以夜间为主，故结合了局部治疗，而且在8月13日复查肠镜时可见直肠粘膜已愈合。证明局部治疗在广泛结肠炎或全结肠炎的治疗过程中可以减轻直肠刺激症状，减轻患者痛苦，起到辅助治疗作用。经验体会经验体会 另外该患存在较严重的精神心理因素，也对疾病恢复有所影响，如果早期对该患进行心理问题干预可能对疾病的缓解有好处。经验体会经验体会 在治疗溃疡性结肠炎的过程中，应严格掌握分期分级治疗的原则。参考病程和过去治疗情况确定治疗药物、方法及疗程，尽早控制发作，防止复发。
