1、皮肤疾病的超声诊断写在课前的话 本课件系统介绍了皮肤的解剖结构、皮肤超声的检查方法，正常皮肤的超声表现，最后介绍了各种皮肤疾病的超声检查，图例中将大体形态与超声图像放在一起，有利于很好地理解皮肤疾病的超声表现。皮肤疾病的诊断主要依靠术前皮肤科医生的肉眼观察、触摸以及皮肤组织的病理诊断。近年来随着超声的不断发展，超声高频探头能精确测量皮肤各层厚度和病变的范围及深度，对皮肤疾病的术前诊断、发生发展及临床治疗的评价起到一定的作用。皮肤解剖 皮肤是人体最大的器官，覆盖全身。皮肤不仅是人体重要的防线，还是免疫器官，具有免疫监视作用。皮肤由表皮层、真皮层、皮下组织构成，见右图。此外还有丰富的血管、淋巴管、
2、神经、肌肉和皮肤附属器。皮肤解剖 表皮在皮肤的最外层，外侧是角质层，里面是基底细胞层。基底层的基底细胞具有较强的分生能力。皮肤解剖 真皮层主要由结缔组织构成，其中含有丰富的血管、淋巴管、毛发、皮脂腺、汗腺及肌肉。皮肤解剖 皮下组织由真皮下部延续而来，有疏松的结缔组织及脂肪小叶构成。皮肤超声检查 检查探头（1）7.5-18MHz高频超声探头。（2）10-20HMz的皮肤超声仪器探头。（3）50MHz以上的频率的超声生物显微镜。皮肤超声检查 正常皮肤超声声像图 皮肤由表皮、真皮和皮下组织三部分组成。超声表现为两条较强回声细带，中间为较宽的中等回声带。第一层强回声细带为由表皮层与耦合剂界面声阻抗差异
3、所致；第二层真皮层的回声比第一层低，呈密集的中等叠状回声即短细状回声，与真皮内紧密排列的纤维组织有关。第三层皮下层的回声从无回声到低回声不一，略含分割脂肪小叶纤维组织所形成的强回声条索。皮肤疾病的超声检查 皮肤疾病的超声检查需要做纵横切面的扫查，观察病变部位、形态、内部回声以及与周围组织及与脏器的关系，测量其范围，基底部距离皮肤表面的深度，观察其血流分布状况，测量血流速度、阻力指数，并对区域淋巴结进行扫查。下面叙述常见皮肤疾病的超声表现。蜂窝组织炎 蜂窝组织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。超声表现：早期声像图表现为真皮层增厚，回声 减低，软组织肿胀，肌肉纹理不
4、清或模糊。银屑病 银屑病又称牛皮癣，是一种常见的具有特征性的红斑、丘疹、银雪的慢性复发性炎症性皮肤病。病理：表皮角化不全，角质层内或下方有微脓肿或海绵状 脓疱。超声表现：皮肤增厚，表皮层增厚，回声增强，真皮回声减低，可见到无回声或极低回声条状暗带，静止期消退。痣 皮肤黑痣来源于表皮基底层的黑色素细胞，为良性增生病变，包括内痣、交界痣和混合痣。超声表现：超声声像图表现：皮肤内圆形低回声团，向皮肤外突出，内部回声不均，边界清晰。皮肤瘢痕皮肤瘢痕是人类真皮内特有的纤维代谢性疾病。病理特点：真皮层内纤维细胞增生。超声表现：表皮变薄，不平整，真皮层增厚，回声减低。见左图。神经纤维瘤神经纤维瘤是皮肤及皮下
5、组织的一种良性肿瘤，发源于神经鞘细胞及间叶组织的神经内外衣的支持结缔组织，神经干和神经末端的任何部位。临床特点：牛奶咖啡色的皮肤色素斑和周围神经或颅神经的多发神经纤维瘤。超声表现：皮肤真皮层及皮下组织增厚，回声减低，区域内血流丰富，为低速低阻的动脉血流频谱。可见较多圆形、结节状或呈梭形不等低回声团块，两端呈“鼠尾征”，呈念珠状或蚯蚓块状排列，多普勒可探及低回声团块内星点状血流信号。软纤维瘤 软纤维瘤又称皮赘，系有蒂的良性肿瘤，纤维组织增生的赘生物。分为多发型和孤立型。病理特点：多发型为表皮角化过度，真皮乳头瘤样增生，胶原纤维疏松。超声表现：皮肤表皮及真皮层的局限性隆起，边界清晰，表面光滑，内回
6、声较均匀，未见明显血流信号。表皮囊肿表皮囊肿又名角质囊肿，是一种真皮内含有角质的囊肿。其壁由表皮构成。是最常见的皮肤囊肿之一。大多由胚胎异位，或外伤等引起。此囊肿生长缓慢，呈圆形、隆起结节。病理：囊肿位于真皮内，囊内充满板层样角质物，偶有钙化。超声表现：囊壁回声较明显，内部回声呈液性暗区，可伴散在性强弱不一的光点。血管瘤 血管瘤是先天性毛细血管增生扩张的良性肿瘤，多在出生时或出生后不久发生。随年龄而增大，有的可逐渐自行消退。血管瘤可分为：（1）毛细血管扩张痣：真皮毛细血管扩张。（2）草莓状血管瘤：一个或数个鲜红色半球形柔软而分叶状肿瘤，多在出生时或出生后3-5周出现。（3）海绵状血管瘤：常发生
7、在皮下和粘膜下，可深达肌层，瘤体内可见大而壁薄的不规则的血窦。（4）混合型：由两种类型的血管瘤同时存在，而以一型为主。血管瘤 下图为一例小儿深部的草莓状血管瘤，皮肤的表皮和真皮层可见一个低回声团向外突出，形态不规则，可探及星点状的血流信号，用探头挤压血管瘤，血流消失，挤压后血流稍增多。血管瘤 下图为一小儿肩背部草莓状血管瘤，同时合并有海绵状血管瘤。超声可以探及一个内源性的低回声团块向皮肤外突出，里面血流信号丰富。同时在皮肤及皮下组织层探到形态规则的回声增强区，呈蜂窝状。淋巴管瘤 淋巴管瘤是淋巴管过度增生和畸形或发育障碍形成的一种良性肿瘤。淋巴管瘤内积有淋巴液，间隔较薄。组织学上可分为毛细管状、
8、海绵状、囊状三种。超声表现：呈边缘清晰的无回声区或葡萄串状暗区，内有强回声分隔。鲍温病（Bowens disaese）鲍温病是皮肤原位癌，表皮内的鳞状细胞癌。临床特点：初为淡红色、暗红色或斑丘疹，形成境界清楚的钱币状斑块。病程缓慢，5%发展为侵袭性鳞癌。鳞状细胞癌 鳞状细胞癌是表皮和附属器的恶性肿瘤，源于鳞状细胞的皮肤，也可发生于粘膜。与局部长期经受慢性刺激有关。多见于50岁以上的男性。好发于头、面和颈部。易发生转移。临床特点：初为豆粒大坚硬结节，多呈红色，表面粗糙，典型的呈烂菜花状，破溃后形成溃疡，有恶臭。基底细胞癌基底细胞癌又称基底细胞上皮瘤，是基底细胞恶性增殖所致，可能与日光及离子辐射损
9、伤有关。基底细胞癌有侵蚀性，癌低度恶性，通常不发生淋巴或血行转移。组织病理：肿瘤来自基底细胞呈栅栏状排列，肿瘤与基质之间存有裂隙。疤痕癌 瘢痕组织可发生恶性变成为疤痕癌。疤痕癌多发生于因烧伤所形成的挛缩瘢痕，常在关节的邻近部位，因瘢痕组织脆弱，又不断受到关节活动的牵拉，反复破溃，经年累月，终至癌变。疤痕癌也可表现为开始时在瘢痕上出现的丘疹样小结，发痒，以后逐渐增大破溃，成为恶性溃疡。此外，疤痕癌也可原发于下肢慢性溃疡或慢性骨髓炎窦道部位的瘢痕组织。Pagets 病（乳房派杰病）临床特点：乳头、乳晕部位皮肤发红，轻度糜烂，有浆液性渗出而潮湿，有时还覆盖黄褐色鳞屑状痂皮。超声表现：乳头增大，回声减
10、低，血流较丰富，伴导管癌时，乳头下方可见低回声团，形态不规则，内探及点、线状血流信号。乳腺外Pagets 病（乳房外派杰病）乳腺外Pagets 病是一种常见的皮肤恶性肿瘤，为发生在外生殖器部位或肛周长期不愈的湿疹样皮肤损害。超声表现：皮肤表皮不光滑，真皮层增厚，回声减低。恶性黑色素瘤恶性黑色素瘤是一种极恶性癌。原发病灶90%发生于皮肤，发病率占皮肤肿瘤的10%，死亡率占80%。体表的黑痣或色素性斑，经长期刺激、不彻底治疗及活体检查等可诱发本病。（1）临床表现：皮损初为黑色扁平或稍隆起的斑块，以后迅速增大，呈大小不等的乳头瘤样黑色结节或菜花状，可破溃形成溃疡，有黑色渗液。（2）病理分型：可分为四
11、种类型：1）浅表扩展型。约占70，先沿体表浅层向外扩展，稍久方向纵深扩向皮肤深层。2）结节型。约占15%。以垂直发展为主，侵向皮下组织，易于发生淋巴转移，更较致命性。3）肢端黑痣型。约占10，多发生于手掌、足底、甲床及粘膜等处。4）雀斑痣型。约占5，发生自老年人面部已长期存的黑色雀斑。此型多水平方向生长。恶性黑色素瘤恶性黑色素瘤 右下图为一例肢端黑痣型恶性黑色素瘤，沿表皮基底层和真皮乳头层之间零星性向四周蔓延生长。超声表现为真皮层增厚、回声减低、形态不规则。恶性黑色素瘤 下图为结节性恶性黑色素瘤，伴有破溃、搔痒、流水等。超声表现为在表皮、真皮和皮下组织呈倒锥型低回声团块，形态不规则、表面不光滑
12、，内可探及较丰富的血流信号。恶性黑色素瘤（6）治疗。恶性黑色素瘤诊断一旦成立，应及时行切除术。MM手术指南：肿瘤厚度4 mm者切除边距为35 cm。位于肢端的常需行截指(趾)术。（7）预后：预后很差，和下列因素有关：临床分期（主要因素）（与转移灶的数目有关）；病变厚度；病变部位转移内脏器官；Clark 层次；溃疡；年龄；性别。（8）超声价值：1）对原发性黑色素瘤的厚度的测量 2）局部淋巴结的监测。3）恶性黑素瘤转移的早期发现。目前超声检查在恶性黑素瘤诊治价值尚未得到广泛接受。皮肤转移性肿瘤 皮肤转移性肿瘤的发生部位与原发肿瘤间存有一定的关系：头皮转移最常见于肺、胃、乳腺及肝癌；面部转移经常源于口腔癌；胸部转移则多见于乳腺癌和肺癌；结肠癌多发生腹部皮肤转移或会阴部及耻骨区域皮肤转移。下图为头皮转移腺癌的超声表现。超声显示在皮肤及皮下组织回声团块，边界清晰，内回声不均匀，探及小的液性暗区，血流非常丰富。皮肤转移性肿瘤 下图为腹股沟肉瘤伴皮下转移灶的超声表现。右侧腹股区可见混合型团块，皮下可见回声团块，团块中没有明显的血流信号。
