1、研究历史之二研究历史之二 19世纪中期，颈自主交感神经兴奋引起甲世纪中期，颈自主交感神经兴奋引起甲状腺眼病的理论最盛行状腺眼病的理论最盛行 1940年，年，Aird等发现了垂体因素等发现了垂体因素 1936-1950,学者们提出垂体轴负反馈抑制学者们提出垂体轴负反馈抑制理论理论 1962年年Furth发现垂体全切除后，仍可发发现垂体全切除后，仍可发生甲状腺突眼生甲状腺突眼 1976年年Kourides等发现甲状腺相关眼病患等发现甲状腺相关眼病患者的者的TSH不升高。不升高。命名渊源命名渊源 Graves 1835年描述了毒性甲状腺肿的临床年描述了毒性甲状腺肿的临床表现，因此多数学者称之为表现，
2、因此多数学者称之为Graves病。病。伴甲亢者，称之为伴甲亢者，称之为Graves眼病眼病 无甲亢者，称之为眼型无甲亢者，称之为眼型Graves病病 甲状腺毒性眼病、甲状腺机能异常眼病、甲状腺毒性眼病、甲状腺机能异常眼病、促甲状腺性眼球突出促甲状腺性眼球突出、内分泌性眼眶病、内分泌性眼眶病、内分泌眼肌病内分泌眼肌病 Weetman，1991年将各家命名统一为：甲年将各家命名统一为：甲状腺相关眼病，即状腺相关眼病，即TAO。四种解释四种解释 1、TAO是甲状腺病的一部分是甲状腺病的一部分 2、TAO是一种器官特异性自身免疫性疾病，是一种器官特异性自身免疫性疾病，不是由甲状腺病引起，而是免疫自身稳
3、定不是由甲状腺病引起，而是免疫自身稳定机制紊乱引起异常机制紊乱引起异常T细胞对甲状腺和眼外肌细胞对甲状腺和眼外肌的反应的反应 3、促甲状腺激素和局限在眼外肌的异常免、促甲状腺激素和局限在眼外肌的异常免疫球蛋白相互作用，造成眼球前突。疫球蛋白相互作用，造成眼球前突。4、眼外肌膜上结合的甲状腺球蛋白与眼、眼外肌膜上结合的甲状腺球蛋白与眼、甲状腺的共同抗原发生反应而导致甲状腺甲状腺的共同抗原发生反应而导致甲状腺相关眼病相关眼病发病机制发病机制 1.遗传因素：遗传因素：1910年曾报道一例新生儿年曾报道一例新生儿TAO 2.细胞免疫：淋巴细胞及其因子、成纤维细胞细胞免疫：淋巴细胞及其因子、成纤维细胞
4、3.体液免疫：一种理论认为：眼外肌细胞、眶体液免疫：一种理论认为：眼外肌细胞、眶脂肪细胞、眼眶结缔组织等已显示有脂肪细胞、眼眶结缔组织等已显示有TSH受体；受体；另一种认为眼外肌存在原发自身抗原，炎性细另一种认为眼外肌存在原发自身抗原，炎性细胞浸润并释放细胞因子，导致眼眶亲水性糖胺胞浸润并释放细胞因子，导致眼眶亲水性糖胺聚糖（聚糖（GAG）增加，肌容积和眶脂肪容积增大、）增加，肌容积和眶脂肪容积增大、炎性水肿、肌肉损伤以及瘢痕形成。炎性水肿、肌肉损伤以及瘢痕形成。4.其他因素：吸烟、缺氧等其他因素：吸烟、缺氧等病理机制病理机制 水肿、单核炎性细胞浸润、粘多糖沉积、水肿、单核炎性细胞浸润、粘多糖
5、沉积、脂肪变性。纤维增生和透明样变性。脂肪变性。纤维增生和透明样变性。炎性细胞大多为淋巴细胞、浆细胞和散在炎性细胞大多为淋巴细胞、浆细胞和散在的肥大细胞；淋巴滤泡伴生发中心以及嗜的肥大细胞；淋巴滤泡伴生发中心以及嗜酸性粒细胞罕见（多为酸性粒细胞罕见（多为IOIP表现）。表现）。病变过程病变过程 早期，眼外肌间的结缔组织间隙间有较多早期，眼外肌间的结缔组织间隙间有较多淋巴细胞、浆细胞浸润淋巴细胞、浆细胞浸润淋巴细胞被激活淋巴细胞被激活产生淋巴因子产生淋巴因子吸引其他炎性细胞进入吸引其他炎性细胞进入病变区或刺激纤维母细胞病变区或刺激纤维母细胞激活的纤维母激活的纤维母细胞产生细胞产生GAG 因滲透压
6、作用吸收水分因滲透压作用吸收水分间质水肿、肌间隙增宽。间质水肿、肌间隙增宽。将来或许可以考虑在疾病活动早期对将来或许可以考虑在疾病活动早期对T细胞细胞进行抑制进行抑制 早期纤维组织增生不明显，肌纤维本身不受影响；早期纤维组织增生不明显，肌纤维本身不受影响；后期纤维母细胞增多，产生大量胶原纤维，部分后期纤维母细胞增多，产生大量胶原纤维，部分或全部代替眼外肌，残存的肌肉也退变。眼外肌或全部代替眼外肌，残存的肌肉也退变。眼外肌变短粗，失去作用变短粗，失去作用 眶脂肪一般不受影响（现在比较统一的说法还是眶脂肪一般不受影响（现在比较统一的说法还是眶脂肪有增生）。眶脂肪有增生）。组化染色示脂肪内无任何基质
7、组化染色示脂肪内无任何基质的增多。晚期由于纤维组织大量增生，脂肪间疏的增多。晚期由于纤维组织大量增生，脂肪间疏松的结缔组织隔增生增厚加宽，脂肪组织相应退松的结缔组织隔增生增厚加宽，脂肪组织相应退变及减少、变硬变及减少、变硬 泪腺中有中等量炎性细胞浸润、间质内液体潴留，泪腺中有中等量炎性细胞浸润、间质内液体潴留，但无纤维化但无纤维化 视神经鞘膜一般不受侵犯。轴索神经纤维受损。视神经鞘膜一般不受侵犯。轴索神经纤维受损。发病统计发病统计 年龄跨度较大，青年至老年均可发病，男女发生率几年龄跨度较大，青年至老年均可发病，男女发生率几乎相等乎相等 小孩也可发生，眼睑退缩，但不倾向于发展成严重的小孩也可发生
8、，眼睑退缩，但不倾向于发展成严重的眼病眼病 成年组眼眶病中，成年组眼眶病中，TAO国内外均占第一位，约占国内外均占第一位，约占20%。TAO的眼征不能预示病程，也不能区分各种不同的甲的眼征不能预示病程，也不能区分各种不同的甲状腺病。甲功正常、甲亢、甲减、甲状腺炎、甲状腺状腺病。甲功正常、甲亢、甲减、甲状腺炎、甲状腺瘤等表现类似瘤等表现类似 双眼突出者占到双眼突出者占到80-90%男性患者发病较重而且晚于女性患者。男性患者发病较重而且晚于女性患者。发生过急性炎症的，是发病隐匿的演变为重症的机会发生过急性炎症的，是发病隐匿的演变为重症的机会的的4倍倍甲亢相关：一甲亢相关：一 甲亢者多为甲亢者多为3
9、0-50岁女性，男岁女性，男:女女1:4 甲状腺功能紊乱者，甲状腺功能紊乱者，10-70%出现眼征。出现眼征。仅有仅有10-15%TAO可进一步出现更为严重的症状。可进一步出现更为严重的症状。甲亢前后，有甲亢前后，有50%可出现临床表现、可出现临床表现、90%出现影出现影像学表现像学表现 一般伴甲亢者多双眼发病，眼突较重，多见年轻一般伴甲亢者多双眼发病，眼突较重，多见年轻女性；而无甲亢者，多单眼或双眼先后发病，眼女性；而无甲亢者，多单眼或双眼先后发病，眼突轻，无性别差异。突轻，无性别差异。伴甲亢者，伴甲亢者，20%在甲亢之前出现在甲亢之前出现TAO，而跟甲亢，而跟甲亢同时出现或在甲亢之后出现者
10、各为同时出现或在甲亢之后出现者各为40%；发病在；发病在1年以内者，年以内者，22%自行缓解、自行缓解、22%保持不变、保持不变、14%病情恶化。病情恶化。甲亢相关：二甲亢相关：二 严重甲亢的十几、二十几岁的女性患者，严重甲亢的十几、二十几岁的女性患者，也不倾向于发展成进行性眼病，严重突眼也不倾向于发展成进行性眼病，严重突眼一般年龄较大。一般年龄较大。实施甲亢实施甲亢碘放疗碘放疗的患者，出现严重眼眶病的患者，出现严重眼眶病和病情进一步发展的概率较高（尤其是已和病情进一步发展的概率较高（尤其是已经发生眼眶病的），但不能否认把碘放疗经发生眼眶病的），但不能否认把碘放疗作为甲亢治疗的一种合理手段。另
11、一方面，作为甲亢治疗的一种合理手段。另一方面，早期彻底控制甲亢对早期彻底控制甲亢对TAO也至关重要。也至关重要。甲状腺抑制药物可减少眼眶病的发生和减甲状腺抑制药物可减少眼眶病的发生和减轻眼眶病的严重程度。效果类似于甲状腺轻眼眶病的严重程度。效果类似于甲状腺全切除术全切除术其他因素其他因素 胫前粘液水肿发生眼眶病的可能性增加，而且二胫前粘液水肿发生眼眶病的可能性增加，而且二者严重程度密切相关。杵状指和面部肿胀也同样者严重程度密切相关。杵状指和面部肿胀也同样如此。如此。吸烟可能更易发生进行性和更为严重的眼眶疾病。吸烟可能更易发生进行性和更为严重的眼眶疾病。身心压力太大会造成甲亢。身心压力太大会造成
12、甲亢。眼外肌受累有时要考虑到与其他免疫性疾病同时眼外肌受累有时要考虑到与其他免疫性疾病同时存在的可能。如重症肌无力。存在的可能。如重症肌无力。糖尿病病人可能会发生更为严重的眼眶病，而且糖尿病病人可能会发生更为严重的眼眶病，而且治疗也受限制。不能应用激素，放疗也禁忌，因治疗也受限制。不能应用激素，放疗也禁忌，因为能加重视网膜病变。为能加重视网膜病变。非甲状腺病患者颈部放疗，也可能诱发非甲状腺病患者颈部放疗，也可能诱发TAO。眼突度与眼别、性别无关，与年龄关系不大眼突度与眼别、性别无关，与年龄关系不大 压迫性视神经病变的眼突度不一定严重压迫性视神经病变的眼突度不一定严重 双眼多不对称，双眼多不对称
13、，58%的双眼差小于的双眼差小于5mm 眼外肌肥大是导致眼突的根本原因，还可导眼外肌肥大是导致眼突的根本原因，还可导致眼内压升高致眼内压升高 最常受累是下直，其次为内直、上直和外直，最常受累是下直，其次为内直、上直和外直，斜肌很少受累（也有受累，下图）。斜肌很少受累（也有受累，下图）。Van Dyke 1981年将年将美国甲状腺协会的美国甲状腺协会的Werner分级总结为：分级总结为：NOSPECSDonaldson将Werner分级量化：详析：详析：级间有较多重叠。级间有较多重叠。级：眼部浸润和突眼加重，常大于级：眼部浸润和突眼加重，常大于22mm，常，常伴软组织侵犯和眼外肌肥大；角膜和视神
14、经并发伴软组织侵犯和眼外肌肥大；角膜和视神经并发症。症。级：限制性眼外肌病，甚至冻结眼，内外直肌级：限制性眼外肌病，甚至冻结眼，内外直肌止端处血管增多比较特征止端处血管增多比较特征 级：角膜受累：级：角膜受累：1.眼突、闭合不全；眼突、闭合不全；2.眼睑肿、眼睑肿、轮匝肌功能低下闭合不全；轮匝肌功能低下闭合不全；3.球结膜水肿突出睑球结膜水肿突出睑裂致闭合不全；裂致闭合不全；4.眼外肌受累眼外肌受累Bell现象消失。现象消失。级：视神经病变致视力受损。约级：视神经病变致视力受损。约5%。（其中甲。（其中甲亢者亢者87.9%，甲功正常，甲功正常10.3%，甲低，甲低1.8%）表现表现 1：眼睑改
15、变：眼睑退缩（上下睑）和上睑迟：眼睑改变：眼睑退缩（上下睑）和上睑迟落、上睑下垂落、上睑下垂（见后几页的分述）（见后几页的分述）2：眼外肌改变：炎性浸润、肿胀、弹性下降：眼外肌改变：炎性浸润、肿胀、弹性下降和纤维化。和纤维化。单条或多条眼外肌呈一致性肌腹的单条或多条眼外肌呈一致性肌腹的梭形肥大。梭形肥大。3：眼球突出：眶内软组织水肿；炎细胞浸润、：眼球突出：眶内软组织水肿；炎细胞浸润、变性、萎缩、纤维化变性、萎缩、纤维化 4：视神经病变：眶尖挤压作用和眶内压升高：视神经病变：眶尖挤压作用和眶内压升高导致视力下降。导致视力下降。眶尖肌肉肥大、水肿压迫所致眶尖肌肉肥大、水肿压迫所致症状和体征：症状
16、和体征：症状：畏光、流泪、异物感、眼疼、复视、症状：畏光、流泪、异物感、眼疼、复视、视力模糊、视力下降或失明视力模糊、视力下降或失明 结膜一般不水肿和充血，仅在内外直肌止结膜一般不水肿和充血，仅在内外直肌止点处有扩张血管，但急性期或浸润性突眼，点处有扩张血管，但急性期或浸润性突眼，也可严重充血水肿。也可严重充血水肿。Von Graefes征（上睑下落迟缓）征（上睑下落迟缓）Dalrymple征（眼睑退缩、巩膜露白）征（眼睑退缩、巩膜露白）TAO之重要表现：眼睑征之重要表现：眼睑征 上睑退缩成人上睑缘的正常位置在瞳孔上缘上睑退缩成人上睑缘的正常位置在瞳孔上缘和角膜上缘之间的中分。达到或超过上角膜
17、缘即和角膜上缘之间的中分。达到或超过上角膜缘即可诊断可诊断 原因：原因：1.交感神经兴奋致交感神经兴奋致Muller肌收缩力增加肌收缩力增加（尚无定论？尚无定论？）；）；2.下直肌纤维化使眼球不能上下直肌纤维化使眼球不能上转，病人企图上转，增加了上直肌和上睑提肌张转，病人企图上转，增加了上直肌和上睑提肌张力，导致上睑提肌作用过度；力，导致上睑提肌作用过度；3.上睑缩肌纤维化上睑缩肌纤维化和粘连形成。和粘连形成。Small等认为提上睑肌纤维化可能等认为提上睑肌纤维化可能是主要原因。是主要原因。许多研究表明，提上睑肌复合体受许多研究表明，提上睑肌复合体受累是眼睑退缩的主要发病机制累是眼睑退缩的主要
18、发病机制 下睑退缩下睑缘应位于下角膜缘，超下睑退缩下睑缘应位于下角膜缘，超过下角膜缘过下角膜缘1-2mm即可诊断即可诊断 上睑下落迟缓上睑下落迟缓94%的的TAO有这种眼征。有这种眼征。睑裂增大、瞬目反射减少，眼呈凝视状态。睑裂增大、瞬目反射减少，眼呈凝视状态。眼球向下看时，上睑不能随着眼球向下移眼球向下看时，上睑不能随着眼球向下移动，上方巩膜暴露，称为迟落征。动，上方巩膜暴露，称为迟落征。眼睑充血水肿，并累及眼轮匝肌，致闭合眼睑充血水肿，并累及眼轮匝肌，致闭合不全不全 少部分人表现为上睑下垂，主要原因是眼少部分人表现为上睑下垂，主要原因是眼睑结构拉长，少数情况下，是合并重症肌睑结构拉长，少数
19、情况下，是合并重症肌无力。无力。典型TAO片子和典型非TAO片子炎性假瘤总结：总结：特征性的特征性的TAO眼征：眼征：1.双侧或单侧眼突，眼睑退缩、凝视双侧或单侧眼突，眼睑退缩、凝视 2.上睑下落迟缓，瞬目减少上睑下落迟缓，瞬目减少 3.限制性眼外肌病，眼肌肥大限制性眼外肌病，眼肌肥大 4.直肌止端处血管增多直肌止端处血管增多 5.眼睑结膜充血水肿，眼内组织肿胀眼睑结膜充血水肿，眼内组织肿胀注意：注意：一些眼征不是一些眼征不是TAO独有，如眼睑退缩可见独有，如眼睑退缩可见于其他全身病。于其他全身病。如：对侧上睑下垂、先天异常、如：对侧上睑下垂、先天异常、Parinaud综合征（后连合脑病）、第
20、三脑神经病变、综合征（后连合脑病）、第三脑神经病变、脑积水、肝硬变、慢性阻塞性肺病、尿毒脑积水、肝硬变、慢性阻塞性肺病、尿毒症、拟交感神经药物、类固醇和溴化锂等症、拟交感神经药物、类固醇和溴化锂等药物、上腔静脉综合征、药物、上腔静脉综合征、Cushing综合征、综合征、低血钾周期性瘫痪、上穹隆淋巴瘤、睑手低血钾周期性瘫痪、上穹隆淋巴瘤、睑手术后瘢痕收缩、上方大过滤泡术后瘢痕收缩、上方大过滤泡关于甲状腺功能检测关于甲状腺功能检测 1.BMR；2.血清血清TSH测定；测定；3.血清总血清总T3/总总T4（T T3/T T4）和游）和游离离T3/T4、游离、游离T4指数指数(F T3/F T4、F
21、T4 I)；4.RAIU；5.T3抑制抑制或或Werner抑制试验；抑制试验；6.TRH兴奋试验；兴奋试验；7.TAO的的抗体检查抗体检查。垂体前叶分泌的甲状腺刺激素垂体前叶分泌的甲状腺刺激素TSH，又称促甲状腺激素，调节着，又称促甲状腺激素，调节着甲状腺素的分泌甲状腺素的分泌 下丘脑的促甲状腺释放激素下丘脑的促甲状腺释放激素TRH又调节着又调节着TSH的分泌的分泌 甲状腺激素与甲状腺激素与TSH之间呈负反馈机制。之间呈负反馈机制。T3或或T4下降，引起血清下降，引起血清TSH升高及升高及TSH对对TRH的反应增强的反应增强 以前碘摄入，现在放射免疫检测法分析血清中总以前碘摄入，现在放射免疫检
22、测法分析血清中总T3、T4。90%甲甲亢者总亢者总T3、T4高。高。甲状腺结合球蛋白甲状腺结合球蛋白TBG和和T3、T4结合蛋白的血清浓度受很多因素结合蛋白的血清浓度受很多因素影响：妊娠、激素、避孕药和其他全身病等。影响：妊娠、激素、避孕药和其他全身病等。游离游离T3、T4浓度能反应甲状腺功能浓度能反应甲状腺功能 F T4 I：甲状腺素浓度的比值，即：甲状腺素浓度的比值，即T3摄入（摄入（RT3U）的比例乘以血清）的比例乘以血清总总T4(TT4）。是既灵敏又简便的甲状腺功能测定法。）。是既灵敏又简便的甲状腺功能测定法。问过于晓，提到现在对于甲功正常的内分泌突眼患者，以前查问过于晓，提到现在对于
23、甲功正常的内分泌突眼患者，以前查甲甲状腺球蛋白抗体（状腺球蛋白抗体（TGA）和和甲状腺微粒体抗体甲状腺微粒体抗体(MCA)，现在都由，现在都由抗甲状腺过氧化物酶抗体抗甲状腺过氧化物酶抗体代替了（桥本甲状腺炎更是高的离谱）。代替了（桥本甲状腺炎更是高的离谱）。大部分抗体都会呈现异常增高大部分抗体都会呈现异常增高（陈主任说大概（陈主任说大概75%），），这部分患这部分患者将来发生甲亢或甲减可能性很大，尤其是甲减。可以早期就应者将来发生甲亢或甲减可能性很大，尤其是甲减。可以早期就应用环磷酰胺和激素联合治疗。这样能减轻用环磷酰胺和激素联合治疗。这样能减轻TAO的症状及减缓病程。的症状及减缓病程。疑问：
24、甲功正常者抗体也正常的疑问：甲功正常者抗体也正常的TAO有没有？多大比率？免疫抑有没有？多大比率？免疫抑制剂使用疗程到何时达到什么目的或指标停止（制剂使用疗程到何时达到什么目的或指标停止（于晓解释，用到于晓解释，用到患者自觉眼胀不适感觉减轻，而抗体不必也不会正常，比如正常患者自觉眼胀不适感觉减轻，而抗体不必也不会正常，比如正常10几，患者可以到几，患者可以到60几，用药症状缓解后，抗体也可以降到几，用药症状缓解后，抗体也可以降到30几几）？查不查这个抗体，对于治疗和预后有哪些明显的差别性影）？查不查这个抗体，对于治疗和预后有哪些明显的差别性影响（响（部分抗体高的，早期干预，可以极大减少甲低的发
25、生几率部分抗体高的，早期干预，可以极大减少甲低的发生几率）？）？从眼科角度，以前是只查甲功的。甲功正常，病情稳定半年以上从眼科角度，以前是只查甲功的。甲功正常，病情稳定半年以上（多依赖于主观判断是否病情稳定，如突眼是否加重、眼睑退缩（多依赖于主观判断是否病情稳定，如突眼是否加重、眼睑退缩是否更加明显、是否更加明显、B超显示眶内脂肪和眼外肌是否进一步增生和肥超显示眶内脂肪和眼外肌是否进一步增生和肥大），即可给予手术干预治疗（大），即可给予手术干预治疗（包括眶脱脂和眶壁减压、眼睑手包括眶脱脂和眶壁减压、眼睑手术术）。单考虑甲功，从内分泌角度看，是否有极大欠缺及对于进）。单考虑甲功，从内分泌角度看，
26、是否有极大欠缺及对于进一步的治疗和预后有不利影响？一步的治疗和预后有不利影响？陈主任说他没有激素冲击治疗的经验陈主任说他没有激素冲击治疗的经验 对于口服强的松，是早晨一次顿服好，还是对于口服强的松，是早晨一次顿服好，还是分三次分三次tid好，他说一样好，他说一样 于晓问别的主任，说是一天三次副作用大，于晓问别的主任，说是一天三次副作用大，正作用也大。而早晨顿服，副作用小，正作正作用也大。而早晨顿服，副作用小，正作用也小。用也小。陈主任认为突眼到陈主任认为突眼到16mm（有的说（有的说18mm）就有极大可能进一步发展到恶性突眼，应该就有极大可能进一步发展到恶性突眼，应该冲击甚至避免不了手术干预了
27、冲击甚至避免不了手术干预了 陈主任还说到恶性突眼的最终大多数都死亡陈主任还说到恶性突眼的最终大多数都死亡（因为免疫系统的其他全身疾病）？所以手（因为免疫系统的其他全身疾病）？所以手术干预也没有意义？术干预也没有意义？引起眼外肌肥大的疾病：引起眼外肌肥大的疾病：TAO、颈动脉海绵窦瘘、颈动脉海绵窦瘘、急性眼眶肌炎、恶性淋巴急性眼眶肌炎、恶性淋巴瘤、转移癌、百血病、嗜瘤、转移癌、百血病、嗜酸性肉芽肿、酸性肉芽肿、Wegener肉肉芽肿、血管瘤、横纹肌肉芽肿、血管瘤、横纹肌肉瘤、肢端肥大症、恶性非瘤、肢端肥大症、恶性非嗜铬性副神经节瘤、中陪嗜铬性副神经节瘤、中陪层发育不良、旋毛虫病层发育不良、旋毛虫
28、病治疗治疗1:1.对伴甲亢者：抗甲亢药物、放射性碘治疗（对伴甲亢者：抗甲亢药物、放射性碘治疗（对对TAO存在负面影响，但同时使用激素可明显对抗这存在负面影响，但同时使用激素可明显对抗这种影响种影响）、甲状腺部分切除。）、甲状腺部分切除。很多很多TAO眼征随甲亢控制而好转，眼征随甲亢控制而好转，3年内症状可自然年内症状可自然消失。一般病程半年内不要手术。消失。一般病程半年内不要手术。2.激素治疗适应症：激素治疗适应症：.急性炎症；急性炎症；.压迫性视神经压迫性视神经病变；病变；.病程短于六月而软组织肿胀明显；病程短于六月而软组织肿胀明显；.眶减眶减压术前；压术前；.部分眶放射和减压术后部分眶放射
29、和减压术后 激素副作用：垂体肾上腺抑制、感染、白内障、高激素副作用：垂体肾上腺抑制、感染、白内障、高血压、骨质疏松、肾结石、糖尿病、瘀斑、静脉炎、血压、骨质疏松、肾结石、糖尿病、瘀斑、静脉炎、多毛症、胃肠道溃疡、库欣改变、慢性病复发（结多毛症、胃肠道溃疡、库欣改变、慢性病复发（结核）、精神系统症状核）、精神系统症状 推荐甲强龙推荐甲强龙1gX3天（天（有助于淋巴细胞溶解而不仅是有助于淋巴细胞溶解而不仅是对炎症反应进行抑制对炎症反应进行抑制），然后观察），然后观察4-6周。可以重复周。可以重复达达6次之多，而不主张长期口服小剂量激素。次之多，而不主张长期口服小剂量激素。治疗治疗2:3.对于压迫性
30、视神经病变，主张先激素和放疗，失败后再对于压迫性视神经病变，主张先激素和放疗，失败后再行眶减压手术。行眶减压手术。4.暴露性角膜炎，可不论病程，积极治疗，包括手术。暴露性角膜炎，可不论病程，积极治疗，包括手术。5.免疫抑制剂：细胞毒性剂和环孢霉素。因副作用大，一免疫抑制剂：细胞毒性剂和环孢霉素。因副作用大，一般激素、放疗或手术没反应，视力受威胁，才使用。一般激素、放疗或手术没反应，视力受威胁，才使用。一般也跟激素联合应用。般也跟激素联合应用。副作用包括：骨髓抑制、致癌、不育、胃肠道反应、感副作用包括：骨髓抑制、致癌、不育、胃肠道反应、感染、肝肾损害、出血性膀胱炎、发热、皮疹染、肝肾损害、出血性
31、膀胱炎、发热、皮疹 6.肉毒杆菌：维持效果肉毒杆菌：维持效果3-6个月。阻断神经肌肉接头连接个月。阻断神经肌肉接头连接 7.放疗：适应症包括迅速演变的严重眼眶疾病，中到重度放疗：适应症包括迅速演变的严重眼眶疾病，中到重度软组织受累以及进行性肌肉病变，激素治疗禁忌或对激软组织受累以及进行性肌肉病变，激素治疗禁忌或对激素不敏感或已出现严重副作用者素不敏感或已出现严重副作用者（效果无定论，但可能（效果无定论，但可能导致疾病演进的永久停止并可以防止出现功能障碍和畸导致疾病演进的永久停止并可以防止出现功能障碍和畸形。但同时应尽量避免对年轻患者放疗，因其病情一般形。但同时应尽量避免对年轻患者放疗，因其病情
32、一般较轻而放疗的长期副作用又不得而知。糖尿病和血管性较轻而放疗的长期副作用又不得而知。糖尿病和血管性疾病也不适合放疗）疾病也不适合放疗）TAO手术之相关问题手术之相关问题 原则上，首先考虑眶减压手术。因为眶减原则上，首先考虑眶减压手术。因为眶减压会影响到眼睑和眼球位置。其次考虑眼压会影响到眼睑和眼球位置。其次考虑眼肌手术，因为斜视手术同样影响眼睑位置。肌手术，因为斜视手术同样影响眼睑位置。一：一：TAO手术之眶脱脂手术之眶脱脂始于始于1973年。切除变性或水肿增生的脂肪年。切除变性或水肿增生的脂肪 一般认为，切除一般认为，切除0.8ml脂肪，可缓解脂肪，可缓解1mm眼球突出眼球突出 浅层眶脱脂
33、：去除眶隔附近的眼睑虚肿；浅层眶脱脂：去除眶隔附近的眼睑虚肿；深层眶脂肪切除术：深层眶脂肪切除术：适应症：眼球突出明显，术前适应症：眼球突出明显，术前CT显示肌肉肥大不显显示肌肉肥大不显著者，手术效果理想。不仅著者，手术效果理想。不仅CT显示眶内脂肪要多，显示眶内脂肪要多，而且要注意观察脂肪密度。变性的密度增高的脂肪也而且要注意观察脂肪密度。变性的密度增高的脂肪也很难脱出，可以通过眶压大体分辨。很难脱出，可以通过眶压大体分辨。必须在直视下切除，必要时作直肌预置缝线牵引。必须在直视下切除，必要时作直肌预置缝线牵引。浅层眶脂肪切除手术过程浅层眶脂肪切除手术过程 利多加肾上腺素，皮肤麻醉，眶隔后脂肪
34、也利多加肾上腺素，皮肤麻醉，眶隔后脂肪也注射注射0.5-1ml，否则剪除脂肪时有疼痛不适，否则剪除脂肪时有疼痛不适 上部眶缘皮肤切口：暴露好，但有瘢痕；上部眶缘皮肤切口：暴露好，但有瘢痕；双重睑切口：外观好，但术中需将皮肤向上双重睑切口：外观好，但术中需将皮肤向上牵拉，暴露眶缘，不利脂肪切除；结膜内上牵拉，暴露眶缘，不利脂肪切除；结膜内上和外上象限切口：切口隐蔽，暴露亦可。和外上象限切口：切口隐蔽，暴露亦可。下部睫毛下下部睫毛下1mm皮肤切口皮肤切口 切开眶隔后，采用钳夹切除电灼方法。切开眶隔后，采用钳夹切除电灼方法。不要大块切除脂肪，易造成眶深部出血及术不要大块切除脂肪，易造成眶深部出血及术
35、后眼睑凹陷。应分块切除。后眼睑凹陷。应分块切除。深层眶脂肪切除结膜入路过程深层眶脂肪切除结膜入路过程 利多布比加肾上腺素，外眦、下穹隆结膜及球利多布比加肾上腺素，外眦、下穹隆结膜及球后浸润麻醉后浸润麻醉 外眦剪开，切断外眦韧带下支，游离下睑，沿外眦剪开，切断外眦韧带下支，游离下睑，沿下穹隆剪开球结膜及筋膜，用脑膜剪向眶下深下穹隆剪开球结膜及筋膜，用脑膜剪向眶下深部剪开并分离，进入眼眶外下方第二外科间隙。部剪开并分离，进入眼眶外下方第二外科间隙。脂肪脱出，用血管钳将脂肪小叶分次、分块切脂肪脱出，用血管钳将脂肪小叶分次、分块切除，并向眶深部分离。打开外直肌与下直肌间除，并向眶深部分离。打开外直肌与
36、下直肌间的肌间隔，进入肌锥内。可将眼外肌预置牵引的肌间隔，进入肌锥内。可将眼外肌预置牵引缝线以免损伤。脂肪切除总量在缝线以免损伤。脂肪切除总量在4-6ml即可。即可。于同眼内上方结膜剪开于同眼内上方结膜剪开180，向球后分离，将，向球后分离，将内上方脂肪切除约内上方脂肪切除约2ml。深层眶脂肪切除皮肤入路过程深层眶脂肪切除皮肤入路过程 缝合睑裂。缝合睑裂。上方眉弓下皮肤切口，下方睫毛下上方眉弓下皮肤切口，下方睫毛下1mm切口。切口。切开眶隔后，外上方切除脂肪时注意不要伤切开眶隔后，外上方切除脂肪时注意不要伤及泪腺，内上方注意眶上神经、滑车及上斜及泪腺，内上方注意眶上神经、滑车及上斜肌等重要结构
37、肌等重要结构 一般眶上部和眶下部脂肪切除各一般眶上部和眶下部脂肪切除各2ml，总量，总量4ml。5-0丝线缝合皮肤。丝线缝合皮肤。注意事项注意事项 正常人球后脂肪容积为正常人球后脂肪容积为8ml，TAO可达可达10ml 外下方切除容易，且量大；外上方最困难。外下方切除容易，且量大；外上方最困难。不要过深而盲目切除脂肪，尤其是肌锥内的，否不要过深而盲目切除脂肪，尤其是肌锥内的，否则容易引起眶内出血或损伤正常结构；则容易引起眶内出血或损伤正常结构；尽量做到对称切除，否则容易引起眼位不对称；尽量做到对称切除，否则容易引起眼位不对称；广泛电灼易引起术后睑挛缩或出现瘢痕等广泛电灼易引起术后睑挛缩或出现瘢
38、痕等 术中若发现脂肪变性、较硬，则脂肪脱出困难，术中若发现脂肪变性、较硬，则脂肪脱出困难，不要强行切除，可改行眶减压。不要强行切除，可改行眶减压。二：二：TAO手术之眶减压手术之眶减压 视神经压迫性病变、眼球突出和角膜暴露是适应症视神经压迫性病变、眼球突出和角膜暴露是适应症 早期认为外侧壁减压作用很小，但现在认为，外侧早期认为外侧壁减压作用很小，但现在认为，外侧壁后部切除安全可靠，而且明显增加了减压作用。壁后部切除安全可靠，而且明显增加了减压作用。很多医生将外侧壁减压术联合眶脂肪切除作为眼眶很多医生将外侧壁减压术联合眶脂肪切除作为眼眶减压术的首选，而将内壁和下壁减压作为第减压术的首选，而将内壁
39、和下壁减压作为第2步方案。步方案。一壁减压：可缓解一壁减压：可缓解2mm眼突。内壁尤其是接近内侧眼突。内壁尤其是接近内侧视神经孔的减压，对缓解视神经压力非常有效视神经孔的减压，对缓解视神经压力非常有效 二壁减压：下壁内壁，或者内壁外壁。最常用，二壁减压：下壁内壁，或者内壁外壁。最常用，可解决可解决4mm眼突。眼突。三壁减压：可缓解三壁减压：可缓解5-6mm眼突。眼突。四壁减压：可解决四壁减压：可解决6mm以上的眼突。以上的眼突。1：外壁减压：外壁减压 外侧开眶，眶外壁切断，咬除或磨除眶外壁外侧开眶，眶外壁切断，咬除或磨除眶外壁后端（主要是蝶骨大翼的肥厚部，是眶上裂后端（主要是蝶骨大翼的肥厚部，
40、是眶上裂和眶下裂之间的区域）至骨壁变厚为止。保和眶下裂之间的区域）至骨壁变厚为止。保留眶外缘及前端骨壁。留眶外缘及前端骨壁。如泪腺肿大，可将泪腺窝的骨壁切除，使泪如泪腺肿大，可将泪腺窝的骨壁切除，使泪腺向眶外突出，增加减压效果腺向眶外突出，增加减压效果 切开眶内骨膜，使眶内脂肪经眶外壁后端突切开眶内骨膜，使眶内脂肪经眶外壁后端突入颞窝，也可切除部分脂肪入颞窝，也可切除部分脂肪 为保证眶脂肪的突入空间，仅缝合颞侧皮下为保证眶脂肪的突入空间，仅缝合颞侧皮下组织和皮肤组织和皮肤2：眶底减压：眶底减压 缝合眼睑，睫毛下缝合眼睑，睫毛下2mm切口，在外眦处向下延长切口，在外眦处向下延长1cm。自轮匝肌下
41、钝分离皮肤，暴露眶下缘，切开眶下缘骨自轮匝肌下钝分离皮肤，暴露眶下缘，切开眶下缘骨膜，暴露眶底和隆起的眶下神经管膜，暴露眶底和隆起的眶下神经管 切除眶下神经管内侧的骨壁，包括眶内壁的下部（保切除眶下神经管内侧的骨壁，包括眶内壁的下部（保留眶底前部留眶底前部1cm骨壁）。用骨凿或磨钻在眶底眶下神骨壁）。用骨凿或磨钻在眶底眶下神经管外侧打一小孔，分离上颌窦粘膜后，再扩大骨孔。经管外侧打一小孔，分离上颌窦粘膜后，再扩大骨孔。可先用血管钳将之轻轻骨折再撬，勿伤及眶下神经血可先用血管钳将之轻轻骨折再撬，勿伤及眶下神经血管束。管束。眶下神经血管束外侧骨壁尽量保留，以防止眼球位置眶下神经血管束外侧骨壁尽量保
42、留，以防止眼球位置改变；眶内、下壁交界处的骨嵴应尽量保留，以防止改变；眶内、下壁交界处的骨嵴应尽量保留，以防止眶内容内下移位。眶内容内下移位。沿下直肌两侧切开眶底骨膜，使脂肪突入上颌窦，也沿下直肌两侧切开眶底骨膜，使脂肪突入上颌窦，也可将脂肪部分切除可将脂肪部分切除 骨膜不缝和。骨膜不缝和。眶底减压之补充眶底减压之补充 术中尽量保留上颌窦粘膜。术中尽量保留上颌窦粘膜。现多主张留下较多的眶底以保护眼球，防止现多主张留下较多的眶底以保护眼球，防止垂直斜视及眼位低下。一般保存眶下神经血垂直斜视及眼位低下。一般保存眶下神经血管束附近或全部眶底外侧骨壁管束附近或全部眶底外侧骨壁 可采取结膜入路。外眦减开
43、，剪断外眦韧带可采取结膜入路。外眦减开，剪断外眦韧带下支，完全游离松解下睑；但术中要求助手下支，完全游离松解下睑；但术中要求助手密切配合，防止眶脂肪脱出影响术野；暴露密切配合，防止眶脂肪脱出影响术野；暴露眶底欠佳，但优点是可将结膜切口向内上延眶底欠佳，但优点是可将结膜切口向内上延长，做内壁减压。长，做内壁减压。3：内壁减压：内壁减压 尤其对内直肌肥厚压迫引起的视神经病变更适宜。尤其对内直肌肥厚压迫引起的视神经病变更适宜。可避免眼球内陷和下直肌障碍，但可能发生内直可避免眼球内陷和下直肌障碍，但可能发生内直肌的运动受限肌的运动受限 因要进入副鼻窦，术前收缩鼻粘膜因要进入副鼻窦，术前收缩鼻粘膜 内侧
44、弧形结膜切口，暴露困难，常需外眦切开。内侧弧形结膜切口，暴露困难，常需外眦切开。于泪阜泪嵴后切开结膜，达后泪嵴骨膜水平。暴于泪阜泪嵴后切开结膜，达后泪嵴骨膜水平。暴露内侧骨膜后，在此处与结膜切口方向一致纵行露内侧骨膜后，在此处与结膜切口方向一致纵行切开骨膜。向后分离，找到筛前、筛后动脉神经切开骨膜。向后分离，找到筛前、筛后动脉神经血管束，电灼后切断。血管束，电灼后切断。切除筛骨纸板。筛窦内粘膜易出血，故应刮除粘切除筛骨纸板。筛窦内粘膜易出血，故应刮除粘膜。膜。沿内直肌上、下缘方向切开眶内侧骨膜，使脂肪沿内直肌上、下缘方向切开眶内侧骨膜，使脂肪突入筛窦。突入筛窦。4：眶底联合内壁减压：眶底联合内
45、壁减压 目前临床最常用的眶减压方法，效果理想目前临床最常用的眶减压方法，效果理想 经结膜入路时做外眦水平切开经结膜入路时做外眦水平切开1cm，并剪断外侧制止韧，并剪断外侧制止韧带下支，游离下睑，全层剪开结膜及囊睑筋膜，暴露下带下支，游离下睑，全层剪开结膜及囊睑筋膜，暴露下眶缘。眶缘。常规皮肤入路时，自内侧皮肤切口向外下分离，暴露眶常规皮肤入路时，自内侧皮肤切口向外下分离，暴露眶底内侧，切除眶底眶下神经血管束内侧的眶底骨质。底内侧，切除眶底眶下神经血管束内侧的眶底骨质。沿眶底向内上方剥离，即暴露筛窦的下部，用血管钳压沿眶底向内上方剥离，即暴露筛窦的下部，用血管钳压入筛窦，刮除气房及粘膜。如为下穹
46、隆结膜入路，可继入筛窦，刮除气房及粘膜。如为下穹隆结膜入路，可继续向内上方切至筛窦。而睫毛下切口暴露筛窦困难。续向内上方切至筛窦。而睫毛下切口暴露筛窦困难。切开下直肌两侧和内直肌下方的骨膜，使脂肪突入窦腔切开下直肌两侧和内直肌下方的骨膜，使脂肪突入窦腔 5：眶外壁联合内壁减压：符合平衡减压原：眶外壁联合内壁减压：符合平衡减压原理。理。6：三壁减压：治疗严重：三壁减压：治疗严重TAO突眼，至少可突眼，至少可以缓解以缓解6mm以上的眼突。以上的眼突。7：上颌窦入路眶壁减压。：上颌窦入路眶壁减压。8：四壁减压：眼突度在：四壁减压：眼突度在6mm以上以上 9：整个眶外壁和眶底切除：眶下缘、眶外：整个眶
47、外壁和眶底切除：眶下缘、眶外壁和外侧眶底整体一并切除，骨膜也一并壁和外侧眶底整体一并切除，骨膜也一并切除。切除。眶壁减压并发症眶壁减压并发症 1.视力丧失：视力丧失：1/1500.肌锥内脂肪剪除时有损伤血管肌锥内脂肪剪除时有损伤血管可能性。术中要充分止血、减少挤压、牵拉眼球和可能性。术中要充分止血、减少挤压、牵拉眼球和视神经。术后软组织水肿等也可造成视功能障碍视神经。术后软组织水肿等也可造成视功能障碍 2.复视：不平衡减压最易导致。炎症反应也可（术复视：不平衡减压最易导致。炎症反应也可（术前即存在的进行性炎症，术后应继续激素或者放疗前即存在的进行性炎症，术后应继续激素或者放疗来减轻）。来减轻）
48、。3.眼突不缓解：因脂肪变性或炎症浸润变硬，脂肪眼突不缓解：因脂肪变性或炎症浸润变硬，脂肪脱出慢，一般术后脱出慢，一般术后1-2月或更长时间达最佳月或更长时间达最佳 4.眼睑退缩加重：尤其是下睑。可再行下睑退缩矫眼睑退缩加重：尤其是下睑。可再行下睑退缩矫正手术正手术 5.眶下神经麻痹：一般术后眶下神经麻痹：一般术后6周恢复。周恢复。6.眶内感染：术前有化脓性副鼻窦炎等。此为眶内感染：术前有化脓性副鼻窦炎等。此为手术手术禁忌禁忌三：三：TAO手术之眼睑退缩矫正手术之眼睑退缩矫正 大约大约50%上睑退缩不需手术。患病上睑退缩不需手术。患病1年内的年内的可局部使用交感神经阻滞剂治疗；可局部使用交感神
49、经阻滞剂治疗；1年以上年以上者，待甲状腺病变和上睑退缩至少稳定半者，待甲状腺病变和上睑退缩至少稳定半年以上方可手术。年以上方可手术。指征：指征：1.单或双眼的睑退缩，睑裂太大，影单或双眼的睑退缩，睑裂太大，影响外观。响外观。2.睑裂大，眼睑闭合不全，患者有睑裂大，眼睑闭合不全，患者有自觉症状，或角膜炎。自觉症状，或角膜炎。3.眼球严重突出。眼球严重突出。方式：方式：Muller肌切除术；肌切除术；Muller肌切除加提肌切除加提上睑肌后退术；提上睑肌和上睑肌后退术；提上睑肌和Muller肌边缘肌边缘切开术；巩膜移植术；睑缘缝合术。切开术；巩膜移植术；睑缘缝合术。上睑解剖上睑解剖 提上睑肌起源于
50、蝶骨小翼，向前延伸约提上睑肌起源于蝶骨小翼，向前延伸约40mm后，后，分成腱膜和分成腱膜和Muller肌（上睑板肌）。腱膜向前并肌（上睑板肌）。腱膜向前并分支，行于轮匝肌间，止于上睑皮下，形成皮肤分支，行于轮匝肌间，止于上睑皮下，形成皮肤皱褶（双眼皮）；腱膜又在上悬韧带下方向内、皱褶（双眼皮）；腱膜又在上悬韧带下方向内、外扩展，与内、外眦韧带相融合，并与眶上前缘外扩展，与内、外眦韧带相融合，并与眶上前缘的骨膜相连。眶脂肪位于腱膜的上方和眶隔的后的骨膜相连。眶脂肪位于腱膜的上方和眶隔的后方。方。Muller肌起于邻近的提上睑肌纤维，在止于肌起于邻近的提上睑肌纤维，在止于上睑板上缘前形成上睑板上缘
