1、神经外科神经外科危重病人的监护危重病人的监护黎平县人民医院外五科神经外科危重病人多，并发症多、病情变化神经外科危重病人多，并发症多、病情变化快。所以，对于神经外科危重病人实施集中快。所以，对于神经外科危重病人实施集中监护显得尤为必要。监护显得尤为必要。神经外科加强监护病房（神经外科加强监护病房（NSICUNSICU）是负责收治有危及生命可能的重症神经外科是负责收治有危及生命可能的重症神经外科病人。因此，几乎所有的神经外科危重病人病人。因此，几乎所有的神经外科危重病人都应作为都应作为NSICUNSICU的选择对象。的选择对象。等待手术治疗的危重病人；如：患有颅内等待手术治疗的危重病人；如：患有颅
2、内动脉瘤者，随时都可能发生破裂的可能性；动脉瘤者，随时都可能发生破裂的可能性；有颅内压增高者，随时有可能发生脑疝的危有颅内压增高者，随时有可能发生脑疝的危险。险。严重的脑挫伤或颅内血肿者，病情危重需严重的脑挫伤或颅内血肿者，病情危重需严密观察。严密观察。颅脑手术后或术后出现严重并发症者等。颅脑手术后或术后出现严重并发症者等。在在NSICUNSICU中，同样把循环、呼吸、体温作为重中，同样把循环、呼吸、体温作为重要的监测指标，但神经外科病人有其特殊性，要的监测指标，但神经外科病人有其特殊性，多数病人会出现意识、瞳孔、运动、感觉、多数病人会出现意识、瞳孔、运动、感觉、反射及颅内压等方面的改变。因此
3、，神经功反射及颅内压等方面的改变。因此，神经功能和颅内压的监护是能和颅内压的监护是NSICUNSICU的主要监护内容，的主要监护内容，同时，并发症的观察与护理亦很重要。同时，并发症的观察与护理亦很重要。、神经功能监护、神经功能监护 主要包括对病人意识、瞳孔以及运动、感觉和主要包括对病人意识、瞳孔以及运动、感觉和反射等的观察和判断。反射等的观察和判断。1.意识监护意识监护 意识障碍的分类意识障碍的分类 清楚，嗜睡清楚，嗜睡，昏迷：根据其程度又有深、浅昏迷之，昏迷：根据其程度又有深、浅昏迷之分。分。意识障碍的评定意识障碍的评定 在国际上均采用格在国际上均采用格拉斯哥昏迷计分法。此方法能准确地对病拉
4、斯哥昏迷计分法。此方法能准确地对病人的意识状态进行判断。它是根据病人的人的意识状态进行判断。它是根据病人的睁眼、语言及运动睁眼、语言及运动对刺激的不同反应给予对刺激的不同反应给予计分，总分为计分，总分为15分，分，1412分为轻度昏迷，分为轻度昏迷，119分为中度昏迷，分为中度昏迷，84分为重度昏迷，预分为重度昏迷，预后较差，后较差，3分以下罕有生存。分以下罕有生存。格拉斯哥昏迷分级格拉斯哥昏迷分级睁眼反应睁眼反应 计分计分 言语反应言语反应 计分计分 运动反应运动反应 计分计分 自动睁眼自动睁眼 4 回答正确回答正确 5 按吩咐运动按吩咐运动 6 呼唤睁眼呼唤睁眼 3 回答错误回答错误 4
5、刺痛定位刺痛定位 5 刺痛睁眼刺痛睁眼 2 语无伦次语无伦次 3 躲避刺痛躲避刺痛 4 不能睁眼不能睁眼 1 只能发声只能发声 2 刺痛肢曲刺痛肢曲 3 不能发声不能发声 1 刺痛肢伸刺痛肢伸 2 不能活动不能活动 12、瞳孔的监护、瞳孔的监护 瞳孔是重症昏迷病人观察的重要指标。正常瞳孔是重症昏迷病人观察的重要指标。正常情况瞳孔直径大小为情况瞳孔直径大小为24mm，两侧等大等圆，两侧等大等圆，对光反应灵敏。对光反应灵敏。异常情况可分为以下几种异常情况可分为以下几种脑疝：脑疝：早期患侧瞳孔缩小，时间短；中期早期患侧瞳孔缩小，时间短；中期患侧瞳孔散大，眼球固定，对光反应迟钝或患侧瞳孔散大，眼球固定
6、，对光反应迟钝或消失；晚期两侧瞳孔散大，眼球固定，表示消失；晚期两侧瞳孔散大，眼球固定，表示濒危状态；濒危状态；瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，并伴有中枢性高热时为消失，并伴有中枢性高热时为脑干损伤。脑干损伤。视神经损伤或动眼神经麻痹也可出现伤视神经损伤或动眼神经麻痹也可出现伤侧瞳孔散大，但侧瞳孔散大，但视神经损伤视神经损伤直接对光反射直接对光反射消失，间接对光反应存在，消失，间接对光反应存在，动眼神经麻痹动眼神经麻痹直接、间接对光反应都消失，两者都神志直接、间接对光反应都消失，两者都神志清楚，与脑疝表现不一致清楚，与脑疝表现不一致患过虹膜睫状体炎
7、者，瞳孔可因虹膜粘患过虹膜睫状体炎者，瞳孔可因虹膜粘连而不规则，对光反应迟钝。连而不规则，对光反应迟钝。某些药物可使病人的瞳孔发生变化，如：某些药物可使病人的瞳孔发生变化，如：阿托品中毒阿托品中毒时双侧瞳孔散大；时双侧瞳孔散大；吗啡中毒吗啡中毒时时双侧瞳孔缩小。双侧瞳孔缩小。3、感觉和反射系统的监护、感觉和反射系统的监护 重症监护室的患者应每日评估四肢肌力、重症监护室的患者应每日评估四肢肌力、感觉及反射情况，若发现肌力、感觉及反感觉及反射情况，若发现肌力、感觉及反射异常时，应及时记录其变化的性质、范射异常时，应及时记录其变化的性质、范围及程度，并及时报告医师或上级医师。围及程度，并及时报告医师
8、或上级医师。0级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩；级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动；级 可以带动关节水平活动，但不能对抗重力；级 能对抗重力做主动关节活动（能抬离床面），但不能对抗阻；级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱；级 正常肌力、体温的监护、体温的监护 1、中枢性体温升高中枢性体温升高 常见于脑干损伤、肿常见于脑干损伤、肿瘤或手术所致体温内调节中枢受损，此时主瘤或手术所致体温内调节中枢受损，此时主要是以物理降温为主。要是以物理降温为主。2、周围性体温升高、周围性体温升高 常见于感染引起的常见于感染引起的炎症，可采取药物或物理降温。炎症，可采取药物或物理降温。、循环功能监护、循环功
9、能监护 1、心率、心律、心电波形监护心率、心律、心电波形监护 中枢性心率改变：中枢性心率改变：主要为脑干损伤或病变主要为脑干损伤或病变累及心血管运动中枢所致。心动过速可用累及心血管运动中枢所致。心动过速可用受受体拮抗剂治疗；另一种原因是因为颅内压增体拮抗剂治疗；另一种原因是因为颅内压增高，发生脑疝所致，应及时给予甘露醇静滴高，发生脑疝所致，应及时给予甘露醇静滴或脑室穿刺引流或急诊手术。或脑室穿刺引流或急诊手术。非中枢性病变所致心率改变：非中枢性病变所致心率改变：常见于心脏疾患、有效循环血容量不足，感常见于心脏疾患、有效循环血容量不足，感染所致的体温增高以及各种原因所致的心功染所致的体温增高以及
10、各种原因所致的心功能衰竭。在监护过程中应注意分析其原因，能衰竭。在监护过程中应注意分析其原因，处理原则以纠正原发病因为主。处理原则以纠正原发病因为主。2、血压的监护血压的监护 血压过高血压过高(140/90mmHg).原发性高血压：遵医嘱应用药物治疗，原发性高血压：遵医嘱应用药物治疗，选择作用平缓的降压药物，防止血压骤降选择作用平缓的降压药物，防止血压骤降，引起脑血流量减少，导致脑缺血；，引起脑血流量减少，导致脑缺血；颅内高压导致高血压：处理原则以降低颅内高压导致高血压：处理原则以降低颅内压为主；颅内压为主；脑血管疾病的病人因脑血管痉挛所致血脑血管疾病的病人因脑血管痉挛所致血压升高，应以缓解血
11、管痉挛为主，降压应压升高，应以缓解血管痉挛为主，降压应注意平缓。注意平缓。2012中国脑血管防治指南中国脑血管防治指南1、脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血、脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后血压升高是对颅内压升高的一种反射性自后血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，因先给予降颅压，再根据血压情况我调节，因先给予降颅压，再根据血压情况决定是否给予降压药。决定是否给予降压药。2、血压、血压200/110mmHg时，在降颅内压时可时，在降颅内压时可慎重平稳降血压治疗，可使血压略高于发病慎重平稳降血压治疗，可使血压略高于发病前水平或或前水平或或170/100mmHg左右。血压降低幅左右。
12、血压降低幅度不宜过大，否则可能引起脑灌溉不足，引度不宜过大，否则可能引起脑灌溉不足，引起脑水肿加重。收缩压起脑水肿加重。收缩压165mmHg或舒张压或舒张压95mmHg可暂不给于降压药。可暂不给于降压药。血压过低血压过低(30次次/分，则为呼吸过快。分，则为呼吸过快。神经外科的病人出现呼吸过快时，常提示脑缺神经外科的病人出现呼吸过快时，常提示脑缺氧和颅内压增高，二者之间又是相互作用的，氧和颅内压增高，二者之间又是相互作用的，脑缺氧引起脑水肿，加重颅内高压；而颅内高脑缺氧引起脑水肿，加重颅内高压；而颅内高压使脑血循环速度下降，加重脑缺氧。因此在压使脑血循环速度下降，加重脑缺氧。因此在监护过程中，
13、当发现病人呼吸过快时，应高度监护过程中，当发现病人呼吸过快时，应高度警惕，积极寻找病因。处理时应以积极治疗原警惕，积极寻找病因。处理时应以积极治疗原发病为主，但对呼吸频率过快，病人有缺氧表发病为主，但对呼吸频率过快，病人有缺氧表现，血气检查为低氧血症时，应考虑使用呼吸现，血气检查为低氧血症时，应考虑使用呼吸机。机。呼吸过慢呼吸过慢 当呼吸当呼吸4000ml或或1h尿量尿量150200ml，电解质紊，电解质紊乱。乱。3、加强监护、加强监护 应激性溃疡应激性溃疡 1、原因：、原因：因丘脑下部及脑干受损后可反射性引起因丘脑下部及脑干受损后可反射性引起胃粘膜糜烂、溃疡；胃粘膜糜烂、溃疡；长时间未进食，
14、致胃粘膜水肿、缺血；长时间未进食，致胃粘膜水肿、缺血；激素的大量应用等。激素的大量应用等。2、临床表现：、临床表现：呕血、便血或潜血阳性；呕血、便血或潜血阳性；血容量不足的表现：血压下降、血色素血容量不足的表现：血压下降、血色素下降、心率增快、尿量减少等；下降、心率增快、尿量减少等；无明显颅内压变化的昏迷进行性加深（无明显颅内压变化的昏迷进行性加深（低钠血症除外）；低钠血症除外）；除低钾外无其他原因可解释的腹胀；除低钾外无其他原因可解释的腹胀；肠鸣音活跃。肠鸣音活跃。3、加强监护。、加强监护。癫痫癫痫 1、原因：、原因：术后脑水肿、缺氧；术后脑水肿、缺氧；血管痉挛；血管痉挛；术前癫痫灶未能切除
15、；术前癫痫灶未能切除；额顶及颞部手术发生率高；额顶及颞部手术发生率高；手术或外伤疤痕。手术或外伤疤痕。2、临床表现为局灶性或全身强直一阵痉挛。、临床表现为局灶性或全身强直一阵痉挛。3、监护：、监护：重视发作先兆；重视发作先兆；术后用镇静药物，逐渐减量；术后用镇静药物，逐渐减量；加强安全防范措施。加强安全防范措施。脑脊液漏脑脊液漏 1、原因：手术或外伤所致。、原因：手术或外伤所致。2、临床表现为术后脑脊液从鼻腔、耳道或、临床表现为术后脑脊液从鼻腔、耳道或伤口流出。伤口流出。3、监护：严密观察伤口、耳鼻道；取、监护：严密观察伤口、耳鼻道；取平卧位或头高位，借颅内压降低或重力作平卧位或头高位，借颅内
16、压降低或重力作用压闭漏口；嘱病人不要用力咳嗽、打用压闭漏口；嘱病人不要用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕，防止颅内积气和污染的脑喷嚏和擤鼻涕，防止颅内积气和污染的脑脊液逆流；漏夜的耳鼻不可填塞、冲洗脊液逆流；漏夜的耳鼻不可填塞、冲洗，保持外耳道清洁。，保持外耳道清洁。三、引流管的护理三、引流管的护理1、引流瓶高度：、引流瓶高度：脑室引流瓶高度（指引流管的最高处距脑室引流瓶高度（指引流管的最高处距侧脑室的距离）为侧脑室的距离）为1015cm；创腔引流瓶低创腔引流瓶低2、引流早期速度禁忌过快，防止颅内压骤、引流早期速度禁忌过快，防止颅内压骤减。减。3、控制脑脊液引流量、控制脑脊液引流量 每日引流以不超过每日引流以不超过500ml为宜。为宜。4、观察脑脊液的性状。、观察脑脊液的性状。5、保持引流通畅。、保持引流通畅。Thank You!
