1、第五章第五章 结膜病结膜病 概论概论 细菌性结膜炎细菌性结膜炎 一、急性或亚急性细菌性一、急性或亚急性细菌性 结膜炎结膜炎 二、慢性结膜炎二、慢性结膜炎 三、淋菌性结膜炎三、淋菌性结膜炎 衣原体性结膜炎衣原体性结膜炎 病毒性结膜炎病毒性结膜炎 一、流行性角结膜炎一、流行性角结膜炎 二、流行性出血性结膜炎二、流行性出血性结膜炎 过敏性结膜炎过敏性结膜炎 结膜结膜变性疾病变性疾病 一一 、翼状胬肉翼状胬肉 二二 、结膜结石结膜结石主要内容1、掌握沙眼、急性结膜炎的病因、临床表现与防治原则2、了解沙眼的并发症、后遗症及其危害目的要求第一节第一节 概概 述述结膜（结膜（conjunctivaconju
2、nctiva）起始：上下睑缘后唇 位置：覆盖于眼睑内面和眼球前的一层半透明的黏膜组织 特点：富含神经、血管以及淋巴组织，自身及外界的抗原容易使其致敏，易和泪道和泪腺疾病相互影响。结膜的大部分表面暴露于外界，当眼表的御防能力减弱或外界致病因素增强时，就会引起结膜组织的炎症发生，这种炎症统称为结膜炎。结膜炎是眼科最常见的疾病，其次为结膜变性性疾病。微生物感染是最常见的原因，可为：细菌、病毒、衣原体、偶见真菌和寄生虫感染。细菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、淋球菌等 病毒：人腺病毒株、单纯疱疹病毒等 理化因素刺激：风沙、紫外线、酸碱等。也可由免疫性病变（过敏性）、全身疾病、邻近组织炎症蔓延引起。病因病因
3、症状 常有异物感、烧灼感、发痒、分泌物增多。体征 主要有结膜充血、分泌物、乳头增生、结 膜水肿和滤泡等。临床表现临床表现（1）结膜充血：指结膜血管扩张 不伴有渗出和细胞浸润 是急性结膜炎最常见最常见的体征 特点：表层血管充血，以穹隆部明显 向角膜缘方向充血减轻 表层血管可随结膜机械性移动而移动 局部点用0.1%肾上腺素后充血消失（2）分泌物：为各种急性结膜炎共有的体征。细菌性结膜炎-浆液、黏液或脓性；过敏性结膜炎-黏稠丝状；病毒性结膜炎-水样或浆液性；淋球菌性结膜炎-大量脓性分泌物。（3）结膜水肿：血管扩张时，渗出液进入到疏松的球结膜下组织。严重时，球结膜可突出于睑裂之外。（4）乳头增生：多见
4、于睑结膜，是结膜炎症的一种非特异性体征。裂隙灯下见中心有扩张的毛细血管到达顶端，并呈轮辐样散开。（5）滤泡形成：外观呈黄白色圆形隆起的结膜改变，常分布于上睑结膜和下穹隆结膜，是由淋巴细胞反应引起。（6）耳前淋巴结肿大：是病毒性结膜炎的一个重要体征，是与其他类型结膜炎的重要鉴别点。还可见于衣原体性和淋球菌性结膜炎。检查及诊断检查及诊断 1临床检查 是最基本、最重要的诊断依据。临床症状和主要体征出现的部位不同，有助于 结膜炎的鉴别诊断。分泌物的多少及性质，耳前淋巴结是否肿大，都有助于诊断。2.病原学检查 结膜分泌物涂片和刮片，可确定有无细菌感染；必要时可做细菌和真菌的培养；血清学检查，有助于病毒性
5、结膜炎的诊断。3细胞学检查 不同类型的结膜炎的细胞反应不相同。细菌性结膜炎涂片多形核白细胞占多数；病毒性结膜炎涂片淋巴细胞占多数；衣原体结膜炎涂片中性粒细胞和淋巴细胞各占一半；过敏性结膜炎涂片可见嗜酸和嗜碱性粒细胞。治疗针对病因，局部给药为主，必要时全身用药。急性期禁忌包扎患眼。治疗原则治疗原则第二节第二节 细菌性结膜炎细菌性结膜炎 又称为急性卡他性结膜炎，俗称“红眼病”。多见于春秋季节，可散发感染，也可流行感染，是一种常见的传染性眼病。一、一、急性或亚急性细菌性结膜炎急性或亚急性细菌性结膜炎 常见的致病菌为肺炎双球菌、流感嗜血杆菌、kochweeks杆菌、金黄色葡萄球菌等。病因病因发病急，潜
6、伏期13天。两眼同时或先后发病，34天达高峰期。自觉流泪、异物感、灼热感或刺痛等。眼部分泌物多，眼睑肿胀，结膜充血，脓性分泌物。可发生结膜下出血斑点或边缘性角膜浸润或溃疡。临床表现临床表现 保持结膜囊清洁 分泌物较多时，可用生理盐水或3%硼酸溶液冲洗结膜囊。局部治疗 选用抗生素眼药水点眼，睡前涂抗生素眼膏。最好根据细菌学检查结果选择用药。并发角膜炎时按角膜炎原则处理。禁忌热敷及包盖病眼。本病具有自限性，通常情况下需1014天。治疗治疗严格搞好个人卫生和集体卫生。严格消毒患者用过的洗脸用具、手帕及使用过的医疗器械。急性期病人应隔离，防止传染。一眼患病应注意另一只眼的预防。医护人员在接触患者之后，
7、必须洗手消毒，以防交叉感染。预防预防 慢性结膜炎为各种原因引起的结膜慢性炎症，发病无季节性。二、慢性结膜炎二、慢性结膜炎可由急性结膜炎治疗不当演变而来；也可为毒力不强的细菌感染所引起，一开始就呈慢性过程。还可由不良环境刺激引起。继发于其他眼病。金黄色葡萄球菌和莫-阿双杆菌是本病最常见的两种病原体。病因病因进展缓慢，持续时间长，多为双侧性。患者自觉眼痒、烧灼感、干涩感和视疲劳。结膜轻度充血，可有睑结膜肥厚、粗糙及乳头增生，分泌物为黏液性或白色泡沫样。可伴有外眦角溃疡或溃疡性睑缘炎。临床表现临床表现首先要查找致病原因，而后针对不同的致病因素进行恰当治疗。细菌感染者给予适当抗生素眼药水及眼膏，或根据
8、细菌培养和药敏试验调整用药。非细菌感染者，应查找病因并去除，局部应用0.25%0.5%硫酸锌滴眼液点眼。治疗治疗淋菌性结膜炎俗称脓漏眼，是一种传染性极强、破坏性很大的急性化脓性结膜炎症。三、淋菌性结膜炎三、淋菌性结膜炎病原体为淋病双球菌。成人主要是通过生殖器-眼接触传播而感染。新生儿则通过患有淋菌性阴道炎的母体产道分泌物直接传染。病因病因 潜伏期23天，双眼或单眼发病。病情急剧发展，有畏光、流泪，眼睑高度水肿，睑、球结膜充血，球结膜水肿。病初分泌物为浆液性或血性，不久变为脓性，自睑缘源源不断的流出，故称脓漏眼。常有耳前淋巴结肿大和压痛。可并发角膜溃疡甚至眼内炎。新生儿淋菌性结膜炎临床表现与成年
9、人相似，但相对较重。临床表现临床表现 局部治疗与全身用药并重。1.局部治疗 用生理盐水或110000高锰酸钾溶液彻底冲洗结膜囊，冲洗时头偏向患侧。选用500010000U/ml青霉素眼药水、15%磺胺醋酰钠、0.1%利福平、0.5%氯霉素等滴眼液局部频点。抗菌药眼膏每晚睡前涂眼。治疗治疗 2全身治疗 应全身及时使用足量的抗生素。新生儿用青霉素10万U/(kgd)，静滴或分四次肌注，连用7天；或用头孢曲松钠（0.125g，肌注）。成人大剂量应用青霉素或头孢曲松钠，连续5天，对青霉素过敏者可用喹喏酮类药物。伴有衣原体感染者加用四环素、红霉素、强力霉素等药物。治疗治疗患者须隔离。严格消毒患者和医生用
10、过的器具。一眼患病应防止感染另一眼。医生检查病人时，应戴保护眼镜，并在检查后洗手，以预防交叉感染。预防预防第三节第三节 衣原体性结膜炎衣原体性结膜炎 衣原体：介于细菌和病毒之间的微生物 衣原体性结膜炎包括沙眼、包涵体性结膜炎、性病淋巴肉芽肿性结膜炎，本节主要介绍沙眼。沙眼（trochoma）是由沙眼衣原体引起的一种慢性传染性结角膜炎，可发生于任何人群，主要见于卫生状况差的地区。沙眼衣原体由我国汤飞凡、张晓楼等于1955年用鸡胚培养法在世界上首次分离出。沙沙 眼眼 由A、B、C或Ba抗原型沙眼衣原体感染所致。通过直接接触或污染物间接传播。病因病因一般起病缓慢，多为双眼发病。潜伏期514天。成人初
11、发时呈急性或亚急性结膜炎表现，早期即出现并发症。婴幼儿患病后，症状隐匿，可自行缓解，不留后遗症。临床表现临床表现急性期：畏光、流泪、异物感及黏液脓性分泌物，伴耳前淋巴结肿大。眼睑红肿、结膜充血、乳头增生、上下穹窿部结膜布满滤泡、角膜上皮灰白色点状浸润。临床表现临床表现慢性期：病人眼痒、异物感和烧灼感。睑结膜污秽肥厚，乳头、滤泡增生，以上睑结膜和上穹隆部结膜显著。临床表现临床表现 早期即可出现角膜血管翳、可影响视力、结膜瘢痕、Herbert小凹。沙眼性角膜血管翳及睑结膜瘢痕为沙眼的特有体征。临床表现临床表现 实质性角结膜干燥症 结膜瘢痕破坏结膜的杯状细胞和副泪腺，泪腺排出口堵塞，泪液减少，角结膜
12、干燥混浊，眼表上皮逐渐角化。慢性泪囊炎 累及泪道黏膜，使鼻泪管狭窄或阻塞所致。后遗症和并发症后遗症和并发症 睑球粘连 结膜穹隆部因瘢痕收缩而变浅或完全消失，严重者眼球运动受限。角膜混浊 严重的角膜血管翳、睑内翻、倒睫、沙眼性角膜溃疡及角膜干燥角化，均可导致角膜混浊。后遗症和并发症后遗症和并发症 睑内翻及倒睫是沙眼常见的并发症。睑板肥厚变形+睑结膜瘢痕收缩 形成睑内翻。睫毛根部附近瘢痕，改变睫毛方向，形成倒睫。上睑下垂 细胞浸润和组织增生，重量增加，mller肌作用亦减弱，上睑呈下垂状态。后遗症和并发症后遗症和并发症急性结膜炎表现：血管充血、乳头增生、滤泡形成 +下列三者之一：角膜血管翳、结膜瘢
13、痕、沙眼包涵体诊断诊断慢性滤泡性结膜炎 常见于儿童及青少年，皆为双侧。下穹隆及下睑结膜见滤泡，无融合倾向。结膜充血，分泌物，可自愈，无角膜血管翳。无结膜充血及分泌物等称为结膜滤泡症。一般不需要治疗。鉴别诊断鉴别诊断 春季结膜炎 多见于青少年，有季节性发病或加重病史。自觉眼部奇痒，有丝状分泌物，夜间症状加重，可有家族过敏史。睑结膜乳头大而扁平，形如卵石，上穹隆部无病 变，也无角膜血管翳。结膜刮片中可见大量嗜酸性粒细胞。巨乳头性结膜炎 明确的角膜接触镜配戴史。鉴别诊断鉴别诊断 包括全身和眼局部药物治疗及对并发症的治疗。1.局部用0.1%利福平、10%30%磺胺醋酰钠滴眼液等点眼。夜间使用四环素类、
14、红霉素类眼膏，疗程最少1012周。治疗治疗2.急性期或严重的沙眼 应全身应用抗生素治疗，一般疗程34周。可选用红霉素、强力霉素或四环素。孕妇、哺乳期妇女、7岁以下儿童忌用四环素。治疗治疗3.并发症的治疗 主要是针对沙眼的后遗症及并发症进行手术治疗。治疗治疗第四节第四节 病毒性结膜炎病毒性结膜炎 病毒性结膜炎（viral conjunctivitis）是一种常见的结膜炎，可由多种病毒引起，通常有自限性。临床常见的有流行性角结膜炎和流行性出血性结膜炎。概述概述一种强传染性的接触性传染病。病因 由腺病毒8、19、29和37型引起。潜伏期57天。一、流行性角结膜炎一、流行性角结膜炎起病急，症状重，双眼
15、发病。主要症状有充血、疼痛、畏光和水样分泌物。在急性期表现出眼睑水肿，结膜充血水肿，滤泡增生，结膜下出血，伴耳前淋巴结肿大和压痛。临床表现临床表现发病数天后，角膜可出现弥散的斑点状上皮浸润，2周后发展为上皮下浸润，主要在中央角膜，角膜敏感性正常。上皮下浸润是由迟发性过敏反应引起。结膜炎症最长持续34周，原发症状消退后，角膜混浊数月后可消失。儿童发病可伴发热、咽痛和中耳炎等。临床表现临床表现局部冷敷和使用血管收缩剂，可减轻症状。急性期可使用抗病毒药物，以抑制病毒复制。若合并有细菌感染时加用抗菌药滴眼液。如果出现严重的膜（真膜或假膜）、上皮或上皮下角膜炎时，可考虑使用糖皮质激素滴眼液，但应掌握使用
16、时间和频度。治疗治疗 一种暴发流行的自限性眼部传染病。病因 70型肠道病毒，偶由A24型柯萨奇病毒引起。潜伏期短，多在24小时内发病。二、流行性出血性结膜炎二、流行性出血性结膜炎常见症状有异物感、疼痛、畏光、流泪，眼睑水肿等。睑、球结膜充血，球结膜水肿，滤泡增生，伴上皮性角膜炎和耳前淋巴结肿大。球结膜下出血呈片状或点状，从上方球结膜开始向下方球结膜蔓延。部分病人有发热和全身肌肉疼痛。临床表现临床表现有自限性，治疗同流行性角结膜炎。加强个人卫生和医院管理，防止传播。治疗和预防治疗和预防第五节第五节 过敏性结膜炎过敏性结膜炎 过敏性结膜炎是由于眼部组织对过敏原产生超敏反应所引起的炎症。有速发型和迟
17、发型两种。概述概述 速发型：致敏原有花粉、角膜接触镜及其清洗液等。迟发型：一般由阿托品、新霉素、广谱抗生素及缩瞳剂等药物引起。病因病因急性起病，多为局部应用药物过敏引起，眼部奇痒，有异物感。眼睑红肿或呈湿疹样改变。结膜充血、水肿，睑结膜乳头、滤泡增生。部分患者可伴全身过敏表现。临床表现临床表现查找过敏原，避免再次接触。局部点用糖皮质激素眼药、血管收缩剂、抗组胺药滴眼液及细胞膜稳定剂。严重者可加用全身抗过敏药。治疗治疗第六节第六节 结膜变性疾病结膜变性疾病 翼状胬肉（pterygium）是一种慢性炎症性病变，为睑裂区肥厚的球结膜及结膜下的纤维血管样组织，呈三角形向角膜侵入，形态似翼状而得名。一、
18、一、翼状胬肉翼状胬肉具体病因不明。可能与环境因素有关，多见于近地球赤道和户外工作的人群。多在睑裂斑的基础上发展而成。遗传对本病也有一定影响。病因病因多双眼发病。常发生于睑裂部鼻侧球结膜上。多无自觉症状，或仅有轻度不适。伸展至角膜时，引起逆规性散光。遮盖瞳孔区时，可影响视力。临床表现临床表现 胬肉肥厚隆起，呈三角形，尖端伸向角膜。尖端为头部，角膜缘处为颈部，球结膜上为体部。进行期，表现为充血、肥厚，头部前端角膜灰白色浸润。静止期，胬肉薄而不充血，颈部和体部血管纤细（如下图）。临床表现临床表现翼状胬肉翼状胬肉 检查见睑裂区呈翼状的纤维血管组织侵入角膜即 可诊断。但应与假性胬肉及睑裂斑相鉴别。1.假性胬肉 是因炎症或损伤而导致的球结膜与角膜间 的粘连。2.睑裂斑 多位于鼻侧睑裂部的球结膜上，为三角形、黄白色、微隆起的斑块，其基底朝向角膜。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断一般不需治疗。如胬肉发展至瞳孔区影响视力或影响美观有手术要求者，可手术切除，但有一定的复发率。治疗治疗常见于慢性结膜炎患者或老年人。是在睑结膜表面出现的黄白色凝结物。患者一般无自觉症状，无需治疗。如结石突出于结膜表面引起异物感，导致角膜擦伤，可在表面麻醉下用异物针或尖刀剔除。二、结膜结石二、结膜结石
