1、 第四节第四节 关关 格格医科大学附属中医医院外科教研室 高昌杰 病病 名名 关格首载于内经，或指脉象或言病机。伤寒论将小便不通和吐逆为主症者称为关格。巢元方等则以大小便俱不通为关格。至南宋时期，张锐综合仲景与巢氏之说，提出关格病上有吐逆，下有大小便不通。近代对本病的认识逐渐统一于仲景，故本书亦以小便不通和吐逆为主症者，称为关格病。定定 义义 关格是指由于脾肾阴阳衰惫，气化不利，浊邪内蕴而致小便不通与呕吐并见的病证。多见于水肿、癃闭、淋证等病的晚期。小便不通名曰关，呕吐不止名曰格，两者并见曰关格。病病因因病病机机(一)原发病 1劳倦过度，久病伤正 2风湿热邪：(二)继发病因 1湿浊、痰浊 2瘀
2、血：(三)诱发因素：主要是外感风热湿邪及饮食不节，过劳等一、病一、病 因因 二、病二、病 机机 (一)发病：起病或急或缓。一般原发病若属慢性病证，如水肿、淋证、肾痨等，则发病多缓慢；原发病属急性病证者，如创伤、失血、厥脱、尿路阻塞、毒物伤肾等，则发病多急骤。(二)病 位:主要在下焦肾脏，但与肺、脾亦有密切关系。后期病位广泛，可波及五脏和胃肠、膀胱以及包括骨、脉、脑等奇恒之腑在内的各个脏腑。在不同证类中，病位可有所不同，但大多与脾、肾有关。(三)病 性:正虚邪实。正虚以脾肾虚为主，邪实以浊毒壅阻为主。(四四)病病 势势 关格起病以脾肾阳虚为主，病变发展则可累及其他脏腑，终致五脏俱伤，气血阴阳惧虚
3、。(五)病 机 转 化 关格的病机特点是本虚标实本虚标实，其转化取决于正虚与邪实之间的抗争，正虚以脾肾阳虚为主，邪实以浊毒壅阻为主。诊诊 断断 1临床出现呕吐和小便不通的主症。2有慢性肾病史。3结合肾功能、B超、CT等检查有助于明确诊断。鉴鉴 别别 诊诊 断断 (一一)与癃闭相鉴别：参见本章第五节癃闭。与癃闭相鉴别：参见本章第五节癃闭。(二二)与走哺相鉴别：皆可见小便不通和呕与走哺相鉴别：皆可见小便不通和呕吐，但关格是先有小便不通而后见呕吐，吐，但关格是先有小便不通而后见呕吐，病情重，患者预后差；而走哺是以呕吐病情重，患者预后差；而走哺是以呕吐为主症，因呕吐不止而致小便不通，病为主症，因呕吐不
4、止而致小便不通，病情较轻，患者预后较好。情较轻，患者预后较好。(三三)与转胞相鉴别：皆可见小便不通与转胞相鉴别：皆可见小便不通和呕吐，但转胞多同时伴有脐下急和呕吐，但转胞多同时伴有脐下急痛，多由各种原因致尿液潴留膀胱痛，多由各种原因致尿液潴留膀胱所成，患者预后多良好，以此不难所成，患者预后多良好，以此不难与关格鉴别。与关格鉴别。若以本虚为主者，又应分辨脾肾阳虚还是肝肾阴虚；(二)与走哺相鉴别：皆可见小便不通和呕吐，但关格是先有小便不通而后见呕吐，病情重，患者预后差；3结合肾功能、B超、CT等检查有助于明确诊断。转 归 预 后(二)浊邪内蒙清窍、昏迷不醒者，可用苏合香丸灌服。主要应分清本虚标实的
5、主次。2瘀血：主要在下焦肾脏，但与肺、脾亦有密切关系。(五)病 机 转 化诊 断或用醒脑净24毫升静脉推注，或用醒脑净610毫升静脉滴注。辨 证 论 治 一、辨一、辨 证证 要要 点点 主要应分清本虚标实的主次。若以本虚为主者，又应分辨脾肾阳虚还是肝肾阴虚；以浊邪为主者，应区分寒湿与湿热的不同。主要应分清本虚标实的主次。(三)与转胞相鉴别：皆可见小便不通和呕吐，但转胞多同时伴有脐下急痛，多由各种原因致尿液潴留膀胱所成，患者预后多良好，以此不难与关格鉴别。适当增加糖的摄入量，如用麦淀粉作为主食，制成年糕、包子等；适当增加糖的摄入量，如用麦淀粉作为主食，制成年糕、包子等；浊为阴邪最易伤阳，浊不去，
6、则阳不复，浊邪瘀久成毒，所以要尽快祛除。所谓客，是指关格之标，即浊邪。应 急 措 施(二)与走哺相鉴别：皆可见小便不通和呕吐，但关格是先有小便不通而后见呕吐，病情重，患者预后差；二、病 机(五)病 机 转 化(四)病 势若以本虚为主者，又应分辨脾肾阳虚还是肝肾阴虚；2瘀血：而走哺是以呕吐为主症，因呕吐不止而致小便不通，病情较轻，患者预后较好。或用醒脑净24毫升静脉推注，或用醒脑净610毫升静脉滴注。主要应分清本虚标实的主次。(一)关格浊邪侵犯中焦，患者出现上吐下秘、呕吐频繁、大便秘结不通、小便量少者，可选用吴茱萸、生姜、人参、大枣、附子。干姜、大黄、甘草等温中降逆、攻下降浊之剂。二、治二、治
7、疗疗 原原 则则 关格的治疗应遵循证治准绳关格提出的“治主当缓，治客当急治主当缓，治客当急”的原则，所谓主，是指关格之本，即脾肾阴阳衰惫，也就是治本应长期调理，缓缓补之；所谓客，是指关格之标，即浊邪。浊为阴邪最易伤阳，浊不去，则阳不复，浊邪瘀久成毒，所以要尽快祛除。祛浊又有降浊和化浊之不同。降浊者，使浊邪从大便而去，化浊者，即化痰祛浊。应应 急急 措措 施施 (一)关格浊邪侵犯中焦，患者出现上吐下秘、呕吐频繁、大便秘结不通、小便量少者，可选用吴茱萸、生姜、人参、大枣、附子。干姜、大黄、甘草等温中降逆、攻下降浊之剂。(二)浊邪内蒙清窍、昏迷不醒者，可用苏合香丸灌服。或用醒脑净24毫升静脉推注，或
8、用醒脑净610毫升静脉滴注。如痰浊化热，热入血分，见高热神昏、出血者，同时应用至宝丹或紫雪丹，或牛黄清心丸。(三)浊邪侵犯下焦出现命门衰竭，或心肾阳衰，见汗出肢冷，气急不续，唇舌紫黯者急宜温阳固脱、温肾纳气，重用附子、人参，灌服黑锡丹。转转 归归 预预 后后 本病的转归与病邪的特性，轻重及本病的转归与病邪的特性，轻重及正气的强弱有关，正确的治疗对本正气的强弱有关，正确的治疗对本病的转归起决定作用。病的转归起决定作用。关格的前期阶段，经过积极的治疗，预后较好。而延至后期病情危笃，预后较差。最终可导致内闭外脱，阴竭阳亡。临证应采取中西医综合治疗措施进行抢救，必要时配合血液透析疗法。预预 防防 与与 调调 摄摄 本病是多种进行性肾系疾病晚期症候群，常由水肿、臌胀、癃闭、淋证等病证发展而来，故对以上病证的正确、及时、有效的治疗，是预防本病的重要措施。在调摄方面，注意严格控制蛋白质的摄入量，尽可能选取能为人体充分利用的优质蛋白质，如牛奶、蛋清；适当增加糖的摄入量，如用麦淀粉作为主食，制成年糕、包子等；保证蔬菜、水果的摄入，注意保暖。
