1、第十八章第十八章 冠心病患者的康复冠心病患者的康复 第一节 概 述 一、基本概念一、基本概念 冠心病冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病或称冠状动脉性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病或称冠状动脉性心脏病（coronary artery heart diseasecoronary artery heart disease，CHDCHD）是由于血脂增高、血管壁损伤等导致冠状动脉壁脂是由于血脂增高、血管壁损伤等导致冠状动脉壁脂质沉积形成粥样硬化斑块，在粥样硬化斑块的基础上质沉积形成粥样硬化斑块，在粥样硬化斑块的基础上逐渐形成血栓，造成冠状动脉管腔狭窄甚至阻塞，导逐渐形成血栓，造成冠状动脉管腔狭窄甚至阻塞，导
2、致心肌缺血缺氧甚至坏死。致心肌缺血缺氧甚至坏死。主要表现为心绞痛、心律失常、心力衰竭，严重时主要表现为心绞痛、心律失常、心力衰竭，严重时发生急性心肌梗塞或猝死。发生急性心肌梗塞或猝死。u冠心病康复冠心病康复 指综合采用积极主动的身体、心理、行为和社会活动指综合采用积极主动的身体、心理、行为和社会活动的训练与再训练，帮助患者缓解症状，改善心血管功的训练与再训练，帮助患者缓解症状，改善心血管功能，在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面达到理能，在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面达到理想状态，提高生活质量。同时强调积极干预冠心病危想状态，提高生活质量。同时强调积极干预冠心病危险因素，阻止或延缓疾病的
3、发展过程，减轻残疾和减险因素，阻止或延缓疾病的发展过程，减轻残疾和减少再次发作的危险。少再次发作的危险。第一节 概 述 二、危险因素 u高血压高血压u高脂血症高脂血症 u高体重（肥胖）高体重（肥胖）u高血糖（糖尿病）高血糖（糖尿病）u精神神经因素精神神经因素 u遗传因素遗传因素 u性别性别 u吸烟吸烟 u寒冷刺激寒冷刺激 u饮食饮食 第一节 概 述 三、临床分型 u隐匿型冠心病隐匿型冠心病 u心绞痛型冠心病心绞痛型冠心病 u心肌梗死型冠心病心肌梗死型冠心病 u心力衰竭型冠心病心力衰竭型冠心病 u猝死型冠心病猝死型冠心病 第一节 概 述 四、主要功能障碍 u循环功能障碍循环功能障碍 u呼吸功能障
4、碍呼吸功能障碍 u运动功能障碍运动功能障碍 u代谢功能障碍代谢功能障碍 u行为障碍行为障碍 第一节 概 述 五、康复分期 u住院期（住院期（期）期）u恢复期（恢复期（期）期）u持续发展维持期（监护阶段持续发展维持期（监护阶段期）期）u维持期（非监护维持期（非监护期）期）第一节 概 述 六、适应证和禁忌证六、适应证和禁忌证 u适应证适应证 I I期患者生命体征稳定，无明显心绞痛，安静心率期患者生命体征稳定，无明显心绞痛，安静心率110110次次/分，分，无心力衰竭、严重心律失常和心源性休克，血压基本正常，体无心力衰竭、严重心律失常和心源性休克，血压基本正常，体温正常。温正常。IIII期患者生命体
5、征稳定，运动能力达到期患者生命体征稳定，运动能力达到3 3 代谢当量代谢当量(METs)(METs)以上，以上，家庭活动时无显著症状和体征。家庭活动时无显著症状和体征。IIIIII期临床病情稳定者，包括：陈旧性心肌梗死，稳定型劳力性期临床病情稳定者，包括：陈旧性心肌梗死，稳定型劳力性心绞痛，隐匿性冠心病，冠状动脉分流术和腔内成型术后，心心绞痛，隐匿性冠心病，冠状动脉分流术和腔内成型术后，心脏移植术后；安装起搏器后。脏移植术后；安装起搏器后。第一节 概 述 u禁忌证禁忌证 凡是康复训练过程中可诱发临床病情恶化的情况都列凡是康复训练过程中可诱发临床病情恶化的情况都列为禁忌证，包括原发病临床病情不稳
6、定或合并新临床为禁忌证，包括原发病临床病情不稳定或合并新临床病症。病症。稳定与不稳定是相对概念，与康复医疗人员的技术水稳定与不稳定是相对概念，与康复医疗人员的技术水平、训练监护条件、治疗方案理念都有关系。例如患平、训练监护条件、治疗方案理念都有关系。例如患者不理解或不合作康复治疗者不宜进行康复治疗。者不理解或不合作康复治疗者不宜进行康复治疗。第一节 概 述 第二节第二节 康复功能评定康复功能评定 一、心功能分级一、心功能分级 NYHA心功能分级心功能分级 心功能心功能临床情况临床情况I I级级患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏
7、、心悸、呼吸困难或心绞痛。不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。IIII级级心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。困难或心绞痛。IIIIII级级心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。引起上述的症状。IVIV级级心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。心衰的症状，体力活动后加重。一、心功能分级
8、u根据客观的检查手段如心电图、负荷试验、根据客观的检查手段如心电图、负荷试验、X射线、超声射线、超声心动图等来评估心脏病变的严重程度，分为心动图等来评估心脏病变的严重程度，分为A、B、C、D四级：四级：A级级 无心血管疾病的客观依据；无心血管疾病的客观依据；B级级 客观检查示有轻度的心血管疾病；客观检查示有轻度的心血管疾病；C级级 有中度心血管疾病的客观依据；有中度心血管疾病的客观依据；D级级 有严重心血管疾病的表现。有严重心血管疾病的表现。u Killip分级用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态分级用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态 第二节第二节 康复功能评定康复功能评定 二、运动功能评定
9、 u心电运动试验心电运动试验 症状限制性运动试验症状限制性运动试验 低水平运动试验低水平运动试验 简易运动试验简易运动试验 u超声心动图运动试验超声心动图运动试验u代谢当量测定代谢当量测定 第二节第二节 康复功能评定康复功能评定 三、行为类型评定u行为类型是美国著名心脏病专家行为类型是美国著名心脏病专家M.Friedman和和R.H.Roseman于于20世纪五十年代首次提出的概念。世纪五十年代首次提出的概念。u许多冠心病人都有表现出共同而典型的行为特点，如雄心勃勃，争许多冠心病人都有表现出共同而典型的行为特点，如雄心勃勃，争强好胜，醉心于工作；但缺乏耐心，容易产生敌意情绪，常有时间强好胜，醉
10、心于工作；但缺乏耐心，容易产生敌意情绪，常有时间匆忙感和时间紧迫感等；他们把这类人的行为表现特点称为匆忙感和时间紧迫感等；他们把这类人的行为表现特点称为“A型型行为类型行为类型”（TABP）。）。uB型行为是与型行为是与A型行为相反的一种类型，缺乏竞争性，喜欢不紧张型行为相反的一种类型，缺乏竞争性，喜欢不紧张的工作，喜欢过松散的生活，无时间紧迫感，有耐心，无主动的敌的工作，喜欢过松散的生活，无时间紧迫感，有耐心，无主动的敌意。意。第二节第二节 康复功能评定康复功能评定 第三节 康复治疗 一、康复治疗原理一、康复治疗原理 u期康复：期康复：通过适当活动，减少或消除绝对卧床休息所带来的不良通过适当
11、活动，减少或消除绝对卧床休息所带来的不良影响。影响。u期康复：期康复：患者在此期主要是要保持适当的体力活动，逐步适应家患者在此期主要是要保持适当的体力活动，逐步适应家庭活动，等待病情完全稳定，准备参加庭活动，等待病情完全稳定，准备参加期康复锻炼。期康复锻炼。u期康复期康复 外周效应外周效应：指心脏之外的组织和器官发生的适应性改变，是公认的冠心病和：指心脏之外的组织和器官发生的适应性改变，是公认的冠心病和各类心血管疾病康复治疗机制。各类心血管疾病康复治疗机制。中心效应中心效应：指康复训练对心脏的直接作用，主要为心脏侧支循环形成（冠脉：指康复训练对心脏的直接作用，主要为心脏侧支循环形成（冠脉生物搭
12、桥），冠状动脉供血量提高，心肌内在收缩性相应提高。生物搭桥），冠状动脉供血量提高，心肌内在收缩性相应提高。危险因素控制危险因素控制 二、康复治疗目标 uI期康复治疗目标期康复治疗目标 低水平运动试验阴性，可以按正常节奏连续行走低水平运动试验阴性，可以按正常节奏连续行走100200米或米或上下上下12层楼而无症状和体征。层楼而无症状和体征。运动能力达到运动能力达到23 METs，能够适应家庭生活。，能够适应家庭生活。使患者理解冠心病的危险因素及注意事项，在心理上适应疾病使患者理解冠心病的危险因素及注意事项，在心理上适应疾病的发作和处理生活中的相关问题。的发作和处理生活中的相关问题。第三节 康复治
13、疗 u期康复治疗目标期康复治疗目标 逐步恢复一般日常生活活动能力，包括轻度家务劳动、娱乐活逐步恢复一般日常生活活动能力，包括轻度家务劳动、娱乐活动等。动等。运动能力达到运动能力达到46 METs，提高生活质量。对于体力活动没有，提高生活质量。对于体力活动没有更高要求的患者可停留在此期。更高要求的患者可停留在此期。u 期康复治疗目标期康复治疗目标 巩固巩固期康复成果，控制危险因素；期康复成果，控制危险因素；改善或提高体力活动能力和心血管功能，恢复发病前的生活和改善或提高体力活动能力和心血管功能，恢复发病前的生活和工作。工作。第三节 康复治疗 三、康复治疗方案与实施 u期康复期康复 以循序渐进地增
14、加活动量为原则，生命体征一旦稳定，无合并以循序渐进地增加活动量为原则，生命体征一旦稳定，无合并症时即可开始。症时即可开始。康复治疗的基本原则是根据患者的自我感觉，尽量进行可以耐康复治疗的基本原则是根据患者的自我感觉，尽量进行可以耐受的日常活动（见教材表受的日常活动（见教材表18-7）。）。康复治疗采用团队合作模式，即由心脏科医师、康复科医师、康复治疗采用团队合作模式，即由心脏科医师、康复科医师、康复治疗师（物理治疗、作业治疗、心理治疗等）、护士、营康复治疗师（物理治疗、作业治疗、心理治疗等）、护士、营养师等共同工作。养师等共同工作。第三节 康复治疗 u 期康复期康复 主要进行室内外散步、医疗体
15、操（如降压舒心操、太极拳等）、气功（以静主要进行室内外散步、医疗体操（如降压舒心操、太极拳等）、气功（以静功为主）、家庭卫生、厨房活动、园艺活动或在邻近区域购物、作业治疗。功为主）、家庭卫生、厨房活动、园艺活动或在邻近区域购物、作业治疗。活动强度为活动强度为40%50%Hrmax，活动时，活动时RPE不超过不超过1315。一般活动无须医学监测。在进行较大强度活动时，可采用远程心电图监护系一般活动无须医学监测。在进行较大强度活动时，可采用远程心电图监护系统监测，或由有经验的康复治疗师观察数次康复治疗过程，以确立安全性。统监测，或由有经验的康复治疗师观察数次康复治疗过程，以确立安全性。无并发症的患
16、者可在家属帮助下逐渐用力，活动时不可有气喘和疲劳。无并发症的患者可在家属帮助下逐渐用力，活动时不可有气喘和疲劳。所有上肢超过心脏平面的活动均为高强度运动，应该避免或减少。所有上肢超过心脏平面的活动均为高强度运动，应该避免或减少。训练时要注意保持一定的活动量，但日常生活和工作时应采用能量节省策略，训练时要注意保持一定的活动量，但日常生活和工作时应采用能量节省策略，比如制定合理的工作或日常活动程序，减少不必要的动作和体力消耗等，以比如制定合理的工作或日常活动程序，减少不必要的动作和体力消耗等，以尽可能提高工作和体能效率。尽可能提高工作和体能效率。每周需要门诊随访一次。每周需要门诊随访一次。第三节
17、康复治疗 u期康复期康复 u康复训练的基本原则康复训练的基本原则 循序渐进原则循序渐进原则 持之以恒原则持之以恒原则 兴趣性原则兴趣性原则 全面性原则全面性原则 个体化原则个体化原则 第三节 康复治疗 u康复训练方法康复训练方法 运动方式：运动方式：包括有氧训练、力量训练、柔韧性训练、包括有氧训练、力量训练、柔韧性训练、作业训练、医疗体操、气功等。运动形式可以分为间作业训练、医疗体操、气功等。运动形式可以分为间断性和连续性运动。断性和连续性运动。运动量：运动量：要达至一定的阈值才能产生训练效应。基本要达至一定的阈值才能产生训练效应。基本要素为：运动强度、运动时间和运动频率。要素为：运动强度、运动时间和运动频率。注意事项注意事项 训练实施：训练实施：每次训练都必须包括准备活动、训练活动每次训练都必须包括准备活动、训练活动和结束活动。和结束活动。u康复训练与药物治疗的关系康复训练与药物治疗的关系u性功能障碍及其康复性功能障碍及其康复 第三节 康复治疗
