1、 周围或中枢神经系统原发或继发性损害或功能障碍或短暂性紊乱（transitory perturbation）引起的疼痛。（Merskey和Bogduk，1994）外周或中枢神经系统的原发性损害引起的疼痛。Hansson PT，Lacerenza M,Marchettini P.Prograss in pain reseach and management.2001.118_神经病理性疼痛神经病理性疼痛_神经源性疼痛神经源性疼痛_神经性疼痛神经性疼痛_神经痛神经痛 神经病理性疼痛在人群中大约占3%1，欧洲成年人大约5个人中有1个有慢性疼痛2。大约25%的糖尿病患者有神经病理性疼痛，其中1型糖尿病
2、54%，2型糖尿病45%3、4。大约25-50%的带状疱疹患者遗留疱疹后神经痛。Merskey H,Bogduk N.Classifications of chronic pain.Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms.Ed2.Seattle:IASP Press,1994.Melzack R.The McGill Pain Questionnaire:major properties and scoring methods.Pain.1975;1:277299.Garcia-Larrea L,
3、Convers P,Magnin M,et al.Laser-evoked potential abnormalities in central pain patients:the influence of spontaneous and provoked pain.Brain.2002 Dec;125(Pt 12):2766-81.Moisset X,Bouhassira D.Brain imaging of neuropathic pain.Neuroimage.2007;37 Suppl 1:S80-88.疾病患病人数/100,000糖尿病周围神经病600疱疹后神经痛500癌性疼痛200
4、脊髓损伤120灼性神经痛和反射交感性营养不良100多发性硬化50幻肢痛50卒中后疼痛30HIV相关性疼痛15三叉神经痛15腰背痛2,100总数（不包含腰背痛）1,680M总数（包含腰背痛）3,780MManaging Neuropathic Pain.J Am Osteopath Assoc.2007 Nov;107(10 Suppl 6):E.伤害性疼痛心因性疼痛神经病理性疼痛丘脑大脑皮层脑干下行抑制伤害性感受器（机械机械温度多型）AC伤害性刺激局部组织K+5-HT缓激肽前列腺素SPSPCGRPCGRP快痛快痛慢痛慢痛血管扩张长时程反应系统兴奋性氨基酸（谷氨酸）A和C纤维介导非NMDA受体短
5、时程反应系统P 物质（SP)和谷氨酸C纤维介导NK-1受体和NMDA受体脊髓后角中含有近二十种生物活性物质，其中初级感觉传人：_中间神经元：脑啡肽、GABA_下行纤维：5-HT、NESG脊髓投射神经元DRGDRGDRGDRG至丘脑DRG 后根神经节细胞SG 后角胶质层中间神经元AC_解剖通路_ 中脑导水管周围灰质（PAG）_ 延髓上段腹内侧区(RVM)_ 脊髓后角_单胺能通路（5-HT、NE)_“启动神经元（on-cell)”、“停止神经元(off-cell)”：存在于RVM中_阿片肽：脊髓后角胶质区代谢 创伤缺血 中毒遗传 感染压迫 免疫介导周围神经损伤疼痛_自发性_烧灼样、触电样疼痛_持续
6、性或发作性_各种机械、温度刺激可诱发_伴痒感或痛觉过敏_痛区麻木、痛觉减退_不同患者，以上特征有不同组合_周围机制_中枢机制_异常（异位）神经元放电_损伤轴索的再生芽_（如残端瘤、糖尿病周围神经病）_与Na+通道有关_小神经元的PN3通道可能有关_病理性纤维联系_伤害性感受器超敏（糖尿病鼠）_交感神经系统的影响_神经干炎症伤害性感受器伤害性刺激后角神经元痛觉-受体钠离子通道痛觉无刺激痛觉无刺激正常感觉功能神经损伤后沿轴索放电神经损伤后后角神经元放电局部后角神经元至大脑下行控制兴奋性突触抑制性突触加重疼痛反应至大脑局部下行控制非伤害性或伤害性刺激-受体伤害性感受器伤害性感受器非伤害性刺激NGFN
7、GFNGFNGFNGF痛觉A机械性刺激感受器非伤害性刺激弱突触痛觉非伤害性刺激高张力突触痛觉正 常痛觉过敏_周围神经损伤后交感神经芽生进入DRG_McLachlan结扎坐骨神经后21天发现血管周围去甲肾上腺素能交感神经芽生进入DRG，在直径较大的神经元周围形成篮状结构_Chung等发现芽生进入DRG的交感神经在第3天出现，20天后逐渐减少_芽生的机制不清，可能与局部多种细胞因子和营养因子有关周围神经损伤后：DRG缓激肽受体表达 DRG炎性细胞浸润神经干及DRG中肥大细胞激活_中枢超敏_脊髓结构重组_皮层结构重组_抑制性通路功能下降ACAC脊髓后角浅层深层周围神经损伤后脊髓后角再生示意图周围神经
8、损伤后脊髓后角再生示意图Woolf CJ and Manion.Lancet 353:195964神 经 损 伤功能改变组织学改变中枢致敏中枢神经元过敏脊髓后角内一级传入神经纤维的重组非伤害性刺激导致伤害感受神经元的活动抑制性中间神经元的损伤神经源性疼痛周围神经损伤后脊髓水平（后角）功能和结构改变示意图神 经 损 伤异位放电伤害感受器致敏神经纤维相互作用C纤维活动增强EAA释放NMDA受体活动细胞内Ca2+增多蛋白激酶C活动膜蛋白结构调整过度刺激导致兴奋毒性抑制性中间神经元功能下降节段性抑制性控制功能下降脊髓后角神经元过敏化SP嵌入NKI受体EAA嵌入不良代谢受体NO激酶活动 周围神经疾病或损
9、伤所致的神经病理性疼痛是近几年的研究热点。目前基于动物实验的研究表明周围神经损伤后，其疼痛的产生机制可能是多种机制，包括周围神经、脊髓和脑共同作用的结果。国际疼痛学会（IASP）：中枢神经系统的病变或功能失调所引起的疼痛。_脑、脊髓的血管损伤（如：丘脑痛）_多发性硬化_外伤性脑、脊髓损伤_脊髓空洞症_肿瘤、炎症_癫痫_帕金森氏病3,781,000(1.4%)合计600,000500,000200,000120,00051,000100,000(?)50,000(?)30,00015,00015,000(?)2,100,000有痛性糖尿病性神经病带状疱疹后神经痛癌性疼痛脊髓损伤多发性硬化反射性交
10、感神经萎缩症（CRPS）幻肢痛中枢痛AIDS三叉神经痛腰痛患病数疾 病病史病史全身神经科和局部检查全身神经科和局部检查实验室检查实验室检查 图象检查、化验血、尿、便、脑脊液、图象检查、化验血、尿、便、脑脊液、微生物、抗体、可能的毒物微生物、抗体、可能的毒物 电生理检查：肌电图、神经传导速度、电生理检查：肌电图、神经传导速度、异位及自发放电异位及自发放电皮肤和神经纤维活检皮肤和神经纤维活检神经影像学检查神经影像学检查神经功能评估神经功能评估周围性神经病理性痛 三叉神经痛 舌咽神经痛疱疹后神经痛坐骨神经痛急性或慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病 酒精性多发神经病 化疗引起的多发神经病 复杂性区域痛
11、综合征 嵌压性神经病（如，腕管综合征）HIV感觉神经病 医源性神经痛（如，乳房切除术后痛或开胸手术后痛）肿瘤压迫或浸润神经 营养缺陷相关性神经病 痛性糖尿病性神经病 幻肢痛 放疗后神经丛病 神经根病（颈、胸或腰骶）毒物接触相关性神经病 创伤后神经痛中枢性神经病理性痛 卒中后疼痛多发性硬化相关性疼痛 帕金森病相关性疼痛 创伤后脊髓损伤性疼痛脊髓空洞症缺血后脊髓病压迫性脊髓病 HIV脊髓病 放射后脊髓病_物理及康复治疗_心理治疗_介入治疗_病因治疗_神经阻滞或/和营养治疗_神经毁损_神经减压_神经调制_功能神经外科治疗_对伤害性疼痛有效的药物对神经病理性疼痛多数无效_抗癫痫药、局麻药、抗抑郁剂常有
12、效_顽固性神经痛需联合用药_药物使用的剂量应按照疗效的观察和不良反应出现的情况以及患者的顺应性进行调整类别类别药物名称药物名称抗抑郁药抗抑郁药阿米替林，丁氨苯丙酮，西酞普兰，氯米帕明，地昔帕明，度洛西汀，氟西汀，丙米嗪，马普替林，去甲替林，帕罗西汀，文拉法辛抗癫痫药抗癫痫药加巴喷丁，卡马西平，拉莫三嗪，苯妥英，普加巴林，托吡酯，丙戊酸阿片类阿片类美沙酮，吗啡，羟考酮，曲马多NMDA拮抗剂拮抗剂美沙芬，美金刚，利鲁唑抗心律失常药抗心律失常药美西律局部用药局部用药利多卡因贴片，利多卡因凝胶，辣椒辣素大麻素类大麻素类屈大麻酚，THC 129，CT3甘氨酸拮抗剂甘氨酸拮抗剂GV196771New an
13、d Emerging Treatment Options for Neuropathic Pain.Am J Manag Care.2006 Jun;12(9 Suppl):S269-278.类型一线推荐二线推荐痛性多神经病 加巴喷丁普加巴林三环抗抑郁药 拉莫三嗪阿片类文拉法辛度洛西汀曲马多带状疱疹后神经痛 加巴喷丁普加巴林局部用利多卡因三环抗抑郁药 辣椒素阿片类曲马多丙戊酸盐三叉神经痛 卡马西平 奥卡西平 巴氯芬拉莫三嗪 中枢性疼痛阿米替林加巴喷丁普加巴林大麻素拉莫三嗪阿片类药物药物试验数目、试验数目、类型类型中枢性中枢性疼痛疼痛周围性疼周围性疼痛痛痛性多痛性多神经病神经病疱疹后神疱疹后神经
14、痛经痛周围神周围神经损伤经损伤三叉三叉神经神经痛痛HIV神经神经病病复合的神复合的神经病理性经病理性疼痛疼痛三环类抗抑郁药16交叉/4平行4.0(2.6-8.5)2.3(2.1-2.7)2.1(1.9-2.6)2.8(2.2-3.8)2.5(1.4-11)NDNSNASNRI2交叉/3平行ND5.1(3.9-7.4)5.1(3.9-7.4)NDNANDNDND加巴喷丁/普加巴林4交叉/13平行NA4.0(3.6-5.4)3.9(3.3-4.7)4.6(4.3-5.4)NANDND8.0(5.9-32)阿片类镇痛药6交叉/2平行ND2.7(2.1-3.6)2.6(1.7-6.0)2.6(2.0-
15、3.8)3.0(1.5-74)NDND2.1(1.5-3.3)曲马多1交叉/2平行ND3.9(2.7-6.7)3.5(2.4-6.4)4.8(2.6-27)NDNDNDNDNMDA拮抗剂5交叉/2平行ND5.5(3.4-14)2.9(1.8-6.6)NSNSNDNDNS利多卡因局部用药4交叉ND4.4(2.5-17)NDNANDNDNA4.4(2.5-17)大麻素2交叉/2平行6.0(3.0-718)NDNDNDNDNDNDNS辣椒素11平行ND6.7(4.6-12)11(5.5-317)3.2(2.2-5.9)6.5(3.4-69)NDNANAND=no studies done;NA=di
16、chotomized data not available;NS=relative risk not significantAn Evidence-Based Algorithm for the Treatment of Neuropathic Pain.MedGenMed.2007 May 15;9(2):36._110个随机安慰剂对照双盲试验荟萃分析：5个阳性对照试验，59个交叉设计试验，51个平行设计试验。_根据NNT和NNH比较各类药物的疗效和安全性。An Evidence-Based Algorithm for the Treatment of Neuropathic Pain.Me
17、dGenMed.2007 May 15;9(2):36._抗抑郁药26个试验：（三环类：阿米替林；SSRI：氟西汀，度洛西汀；SNRI：文拉法辛；DNRI：丁氨苯丙酮）_三环类-有效：中枢卒中后疼痛、PHN、糖尿病及非糖尿病性多发神经病、乳房切除后疼痛综合征；无效：脊髓损伤、幻肢痛、HIV神经病_NNT：三环类2.1-3.1；SNRI 5.1；SSRI 7_NNH：三环类14.7；SNRI 16_抗癫痫药41个试验：_加巴喷丁NNT 5.1 NNH 26.1；_普加巴林（糖尿病周围神经病PDN、PHN）NNT 3.7 NNH 7.4；_托吡酯（PDN）3个试验无效（原因：安慰剂的高反应），1个
18、NNT 7.4，NNH 6.3An Evidence-Based Algorithm for the Treatment of Neuropathic Pain.MedGenMed.2007 May 15;9(2):36.（续前页）阿片类镇痛药11个试验：吗啡（PHN、PDN、幻肢痛，NNT 2.5）羟考酮（PHD、PND，NNT 2.6）两者的NNH 17.1曲马多（痛性多神经病、PHN，NNT 3.9，NNH 9）NMDA拮抗剂7个试验：美沙芬（PDN有效，NNT 2.5，PHN无效，NNH 8.8）美金刚（PDN、PHN、幻肢痛均无效）利鲁唑其它：大麻素4个试验（多发性硬化、臂丛损伤、慢
19、性神经病 NNT 3.2）辣椒素11个试验（PHN有效 NNT 3.2，PDN疗效不确定）利多卡因胶或贴4个试验An Evidence-Based Algorithm for the Treatment of Neuropathic Pain.MedGenMed.2007 May 15;9(2):36.非药理治疗（如理疗，心理治疗），某些情非药理治疗（如理疗，心理治疗），某些情况下早期神经阻滞治疗（如复杂区域性疼痛）况下早期神经阻滞治疗（如复杂区域性疼痛）如果为带状疱疹后神经痛或者局部神经病，如果为带状疱疹后神经痛或者局部神经病，开始局部利多卡因治疗开始局部利多卡因治疗开始一线药物单药治疗开始
20、一线药物单药治疗（加巴喷丁或普加巴林或（加巴喷丁或普加巴林或TCATCA或或SNRISNRI）无效，部分有效或其他诊断诊断无效，部分有效或其他诊断诊断Neuropathic pain:a practical guide for the clinician.CMAJ.2006 Aug 1;175(3):265-275.开始一线药物单药治疗开始一线药物单药治疗（加巴喷丁或普加巴林或（加巴喷丁或普加巴林或TCATCA或或SNRISNRI）转向其它一线药物单药治疗转向其它一线药物单药治疗（TCATCA或或SNRISNRI或加巴喷丁或普加巴林）或加巴喷丁或普加巴林）添加备用一线药物添加备用一线药物（TCATCA或或SNRISNRI或加巴喷丁或普加巴林）或加巴喷丁或普加巴林）无效或不耐受无效或不耐受部分有效部分有效曲马多或吗啡类镇痛剂单曲马多或吗啡类镇痛剂单药治疗药治疗添加曲马多或吗啡类镇痛添加曲马多或吗啡类镇痛剂剂无效或不耐受无效或不耐受部分有效部分有效将病人转到疼痛专科门诊，考虑三线药物将病人转到疼痛专科门诊，考虑三线药物治疗，干预治疗和疼痛康复治疗治疗，干预治疗和疼痛康复治疗无效或不耐受无效或不耐受Neuropathic pain:a practical guide for the clinician.CMAJ.2006 Aug 1;175(3):265-275.
