1、19:46第第8 8章章 精神疾病的治疗与护理精神疾病的治疗与护理19:46学习目标学习目标v1.了解各种抗精神障碍药物的种类、适应了解各种抗精神障碍药物的种类、适应症、禁忌症及不良反应；了解电休克治疗症、禁忌症及不良反应；了解电休克治疗的适应症、禁忌症。的适应症、禁忌症。v2.理解心理治疗的原则、方法；理解电休理解心理治疗的原则、方法；理解电休克治疗的护理与康复治疗及其护理。克治疗的护理与康复治疗及其护理。v3.掌握精神病药物治疗过程中的护理程序；掌握精神病药物治疗过程中的护理程序；掌握心理治疗过程及其护理与工娱治疗及掌握心理治疗过程及其护理与工娱治疗及其护理。其护理。19:46 精神疾病是
2、多种原因引起的精神活动精神疾病是多种原因引起的精神活动障碍一类疾病的总称。障碍一类疾病的总称。19:4619:4619:46精神精神病人病人职业职业训练训练婚育婚育问题问题经济经济保障保障专科专科医疗医疗住房住房问题问题心理心理调试调试教育教育问题问题法律法律问题问题生活生活技能技能社会社会歧视歧视人际人际关系关系通科通科医疗医疗19:4619:4619:4619:46 精神疾病的发病机制与脑内神经递质的精神疾病的发病机制与脑内神经递质的异常有关：异常有关：1.1.精神分裂症精神分裂症:脑内脑内DADA、5-HT5-HT功能增强。功能增强。2.2.抑郁症抑郁症:特定脑区特定脑区5-HT5-HT
3、或或NENE功能减弱。功能减弱。3.3.躁狂症躁狂症:特定脑区特定脑区5-HT5-HT减弱的基础上减弱的基础上NENE增加。增加。发病机制发病机制19:46精神疾病治疗的特点精神疾病治疗的特点(一一)精神疾病治疗是把有精神障碍的人作为一个精神疾病治疗是把有精神障碍的人作为一个整体进行治疗。整体进行治疗。(二二)由于患者的自知力丧失、否认有病、甚至拒由于患者的自知力丧失、否认有病、甚至拒绝治疗，因此精神疾病的治疗需靠医务人员的绝治疗，因此精神疾病的治疗需靠医务人员的说服，有时要进行强制性治疗。说服，有时要进行强制性治疗。(三三)精神治疗占重要地位，对于心因性精神障碍精神治疗占重要地位，对于心因性
4、精神障碍来说，精神治疗可作为来说，精神治疗可作为病因治疗病因治疗而首选；其它而首选；其它精神疾病治疗也要在适当时机进行必要的精神疾病治疗也要在适当时机进行必要的心理心理治疗治疗。(四四)病因疗法少，而对症治疗居多。由于很多精病因疗法少，而对症治疗居多。由于很多精神疾病的病因未明，目前采用的药物治疗或其神疾病的病因未明，目前采用的药物治疗或其它疗法也均属它疗法也均属对症治疗对症治疗范畴。范畴。19:46精神疾病治疗的特点精神疾病治疗的特点(五五)治疗效果的判断要比躯体疾病困难得多，缺治疗效果的判断要比躯体疾病困难得多，缺乏客观的观察与指定指标。近年来采用的乏客观的观察与指定指标。近年来采用的症状
5、症状量表量表(Rating Scale)记点的方法评定，但还是相记点的方法评定，但还是相对的，人为因素的成分较大。对的，人为因素的成分较大。(六六)重返社会是精神疾病治疗的目标：随着药物重返社会是精神疾病治疗的目标：随着药物疗法和生活疗法的发展，患者若能坚持维持治疗法和生活疗法的发展，患者若能坚持维持治疗，一般能保持适应社会生活的能力，这种状疗，一般能保持适应社会生活的能力，这种状态称态称社会的缓解状态社会的缓解状态。精神疾病的治疗当然是。精神疾病的治疗当然是以疾病的完全缓解为最终目标，但使其达到社以疾病的完全缓解为最终目标，但使其达到社会的缓解状态、维持其社会生活也是按时完成会的缓解状态、维
6、持其社会生活也是按时完成期内重要的目标，因而需要药物的期内重要的目标，因而需要药物的维持治疗维持治疗及及有助于康复的有助于康复的社会防治制度社会防治制度。19:46精神疾病的治疗原则精神疾病的治疗原则(一一)综合治疗原则综合治疗原则：v生物学治疗措施生物学治疗措施(如药物治疗或抽搐治疗如药物治疗或抽搐治疗)v心理学治疗措施心理学治疗措施(如精神治疗或行为治疗如精神治疗或行为治疗)v社会学治疗措施社会学治疗措施(如家庭治疗和环境治疗如家庭治疗和环境治疗)符合现代的生物符合现代的生物-心理心理-社会的医学模式。社会的医学模式。(二二)持续治疗原则持续治疗原则：v精神疾病多系慢性疾病，其治疗与康复需
7、要相当精神疾病多系慢性疾病，其治疗与康复需要相当长的时间，因此长的时间，因此应有长期治疗计划应有长期治疗计划。v包括急性或亚急性精神障碍；在症状缓解后的巩包括急性或亚急性精神障碍；在症状缓解后的巩固疗效和防止复发等，都需要持续的医疗帮助。固疗效和防止复发等，都需要持续的医疗帮助。v精神疾病的治疗原则精神疾病的治疗原则(三三)治疗个体化原则治疗个体化原则：每个患者的生理情况、心理素质及其所处的社会环境每个患者的生理情况、心理素质及其所处的社会环境各不相同，即使诊断相同，也要因人而异。各不相同，即使诊断相同，也要因人而异。为每一具体患者为每一具体患者制订出具体的治疗方案制订出具体的治疗方案，并根据
8、病情，并根据病情的变化的变化及时调整治疗方案及时调整治疗方案。19:46v精神疾病的治疗经历了漫长的发展过程，19世纪以前基本是个空白v从20世纪开始精神疾病的治疗有了较大的发展。20世纪30年代出现了躯体治疗、物理治疗，如胰岛素休克、电休克、发热治疗、水疗19:46 胰岛素治疗胰岛素治疗 v胰岛素治疗胰岛素治疗(Insulin therapy)是给患者肌肉注射一定是给患者肌肉注射一定剂量的普通胰岛素，致机体出现一系列低血糖反应，剂量的普通胰岛素，致机体出现一系列低血糖反应，达到治疗目的的一种治疗方法。达到治疗目的的一种治疗方法。胰岛素昏迷疗法胰岛素昏迷疗法(insulin coma ther
9、apy,ICT)又称胰又称胰岛素休克疗法，在岛素休克疗法，在30年代中期至年代中期至50年代初期曾盛极年代初期曾盛极一时。由于疗效不比精神药物更好，操作技术复杂，一时。由于疗效不比精神药物更好，操作技术复杂，治疗期长，费用昂贵，还可能发作严重或致死的并治疗期长，费用昂贵，还可能发作严重或致死的并发症，致使发症，致使ICT的应用已越来越少。的应用已越来越少。19:46胰岛素治疗胰岛素治疗(一一)方法：患者于晚方法：患者于晚8时禁食，次晨空腹肌肉注射一定时禁食，次晨空腹肌肉注射一定量的普通胰岛素一般首次剂量为量的普通胰岛素一般首次剂量为810U，以后每日，以后每日增加增加1020U，直至出现昏迷反
10、应为止。昏迷剂量，直至出现昏迷反应为止。昏迷剂量为为60200U，最高不超过，最高不超过400U。当出现昏迷反应、。当出现昏迷反应、心率过缓或过速、心律不齐、收缩压低于心率过缓或过速、心律不齐、收缩压低于12kpa或或高于高于21.3/13.3kpa、呼吸困难、癫痫大发作或发烧时，、呼吸困难、癫痫大发作或发烧时，应立即终止治疗。补糖量按每应立即终止治疗。补糖量按每U胰岛素用糖胰岛素用糖0.51.0g计算，配成计算，配成10%30%溶液鼻饲，或静脉注射溶液鼻饲，或静脉注射25%50%葡萄糖液葡萄糖液2040ml每周治疗每周治疗6次，次，4060次昏迷为一疗程。次昏迷为一疗程。19:46胰岛素治疗
11、胰岛素治疗(二二)适应症：精神分裂症妄想型与紧张型疗效最适应症：精神分裂症妄想型与紧张型疗效最佳，单纯型最差。更年期偏执型状态。躁狂佳，单纯型最差。更年期偏执型状态。躁狂症。其它疗法无效的各种精神病。症。其它疗法无效的各种精神病。(三三)禁忌症：全身性急性感染，心、肝、肾、胰腺、禁忌症：全身性急性感染，心、肝、肾、胰腺、甲状腺或肾上腺疾病，溃疡病活动期，严重骨关甲状腺或肾上腺疾病，溃疡病活动期，严重骨关节病，肺脓肿，支气管炎症或扩张，以及妊娠，节病，肺脓肿，支气管炎症或扩张，以及妊娠，肥胖或身体过弱者。肥胖或身体过弱者。(四四)常见并发症：癫痫大发作、迁延性昏迷，继发常见并发症：癫痫大发作、迁
12、延性昏迷，继发性低血糖或继发性昏迷，吸入性肺炎心力衰竭，性低血糖或继发性昏迷，吸入性肺炎心力衰竭，胃出血或过敏反应等。胃出血或过敏反应等。19:46改良胰岛素治疗改良胰岛素治疗 改良胰岛素治疗改良胰岛素治疗(modified insulin therapy)又 称 胰 岛 素 低 血 糖 疗 法又 称 胰 岛 素 低 血 糖 疗 法(i n s u l i n hypoglycemic therapy)。方法基本同。方法基本同ICT。胰岛素治疗剂量为胰岛素治疗剂量为3050U 低血糖反应仅低血糖反应仅达意识朦胧期，于注射胰岛素后达意识朦胧期，于注射胰岛素后34小时小时内终止。内终止。3050次
13、为一疗程，主要适用于次为一疗程，主要适用于更年期精神病、反应性精神病、药物治疗更年期精神病、反应性精神病、药物治疗无效又不宜作无效又不宜作ICT的精神分裂症、重症神的精神分裂症、重症神经衰弱和焦虑症。很少发生严重的并发症，经衰弱和焦虑症。很少发生严重的并发症，但对终止治疗后进食少者要防止继发性低但对终止治疗后进食少者要防止继发性低血糖反应。血糖反应。19:46精神外科治疗精神外科治疗 v精神外科精神外科(psychosurgery)是指应用神经外科的是指应用神经外科的手术方法治疗某些精神疾病的精神症状。开始手术方法治疗某些精神疾病的精神症状。开始于本世纪于本世纪30年代，年代，额叶白质切断术额
14、叶白质切断术曾广泛地应曾广泛地应用于欧美各国，以较广泛地切断额叶白质的方用于欧美各国，以较广泛地切断额叶白质的方法治疗顽固的精神分裂症，虽经改良，终因手法治疗顽固的精神分裂症，虽经改良，终因手术损伤较大、效果不持久，并发症较多及精神术损伤较大、效果不持久，并发症较多及精神药物的问世，而逐渐被药物治疗所取代。至药物的问世，而逐渐被药物治疗所取代。至70年代，立体定向手术方法的引入用电凝、冷凝、年代，立体定向手术方法的引入用电凝、冷凝、激光代替手术刀，精神外科治疗的应用才有所激光代替手术刀，精神外科治疗的应用才有所回升。回升。19:46精神外科治疗精神外科治疗 v主体定向手术方法中应用较多的有：立
15、体定向神主体定向手术方法中应用较多的有：立体定向神经束切断术经束切断术(stereotatic tractotomy)为在眶下作切口，为在眶下作切口，在眶叶皮质后部埋入放射性钇在眶叶皮质后部埋入放射性钇(Yt)；立体定向边；立体定向边缘叶白质切断术缘叶白质切断术(strereotatic limbic leucotonmy)为切断双侧额叶内为切断双侧额叶内1/4的白质，以阻断额叶一边缘系的白质，以阻断额叶一边缘系统通路；杏仁核毁损术统通路；杏仁核毁损术(amygdalotomy)为破坏双为破坏双侧杏仁核，用以控制攻击行为。侧杏仁核，用以控制攻击行为。19:46精神外科治疗精神外科治疗 v精神外
16、科的适应症：精神外科的适应症：顽固、强烈的或反复出现自杀企图者；顽固、强烈的或反复出现自杀企图者；处于高度躁动、具有攻击、冲动或暴行的、不可遏处于高度躁动、具有攻击、冲动或暴行的、不可遏制的兴奋状态，扰乱社会治安、妨碍生产、影响家制的兴奋状态，扰乱社会治安、妨碍生产、影响家庭安全者；庭安全者；顽固、难治且痛苦者；顽固、难治且痛苦者；经药物治疗、休克治疗、心理治疗及其他疗效经药物治疗、休克治疗、心理治疗及其他疗效久治久治不愈不愈并有常导致并有常导致“麻烦麻烦”的精神症状者。的精神症状者。19:46精神外科治疗精神外科治疗 v手术可改善患者对某些精神症状的情绪反应，手术可改善患者对某些精神症状的情
17、绪反应，患者的焦虑和紧张状态首先获得改善。其余症患者的焦虑和紧张状态首先获得改善。其余症状进步较慢，思维障碍少有变化。术后必须进状进步较慢，思维障碍少有变化。术后必须进行康复治疗和训练，对强迫症状患者宜继以行行康复治疗和训练，对强迫症状患者宜继以行为治疗；抑郁症应给与渐进的社会康复措施；为治疗；抑郁症应给与渐进的社会康复措施；精神分裂症还应坚持抗精神病药的维持治疗。精神分裂症还应坚持抗精神病药的维持治疗。v部分病人术后变得情感淡漠、体重增加或肥胖，部分病人术后变得情感淡漠、体重增加或肥胖，出现脱抑制状态和癫痫发作。出现脱抑制状态和癫痫发作。v近年国外又采用前额叶超声治疗，即用超声波近年国外又采
18、用前额叶超声治疗，即用超声波引起前额叶白质局部坏死，以治疗某些精神疾引起前额叶白质局部坏死，以治疗某些精神疾病或精神状态。病或精神状态。19:46v20世纪50年代氯丙嗪氯丙嗪问世，精神科治疗的历史性突破。v奠定了精神病药物治疗的基础，精神疾病的治疗迈入了现代科学的发展道路，大批的精神病人从医院回到了家庭、社会。v至20世纪80年代第二代抗精神病药物的研发和推出，使精神疾病的治疗又迈上了新台阶。19:46何为精神药物？何为精神药物？v精神药物治疗是以化学药物为手段，对紊乱的大脑神经化学过程进行调整。最终目的：达到控制精神病性症状，改善和矫正病理思维、心境、行为，预防复发，促进社会适应能力，提高
19、生活质量。v分为拟精神病药物（使正常精神活动出现异常的药物也称致幻药）；抗精神异常药物（使异常精神活动变为正常的药物，包括抗精神病药、抗抑郁药、抗躁狂药物和抗焦虑药）v简称精神药物，或精神活性药，能改善病变的精神活动，又不影响正常精神活动的药物。19:46精神药物精神药物 v精神药物精神药物(Psychotropic drug)是指能改善病态是指能改善病态的精神活动，又不影响正常精神活动的药物。的精神活动，又不影响正常精神活动的药物。精神药物主要作用于边缘系统、间脑和脑干，精神药物主要作用于边缘系统、间脑和脑干，对觉醒的影响较少，能选择性地对抗各类精神对觉醒的影响较少，能选择性地对抗各类精神症
20、状。以往分为强安定剂症状。以往分为强安定剂(Major tranquilizers)和弱安定剂和弱安定剂(Minor tranquilizers)两大类。现在两大类。现在国际上通用分类为：国际上通用分类为：抗精神病药、抗抑郁药、抗精神病药、抗抑郁药、抗躁狂药和抗焦虑药抗躁狂药和抗焦虑药。v在合理应用精神药物方面应注意以下几点：在合理应用精神药物方面应注意以下几点：选用熟悉的精神药物；合适的剂量；合适选用熟悉的精神药物；合适的剂量；合适的疗程；尽量单一用药；决定更换药物慎的疗程；尽量单一用药；决定更换药物慎重；新药应用要慎重。重；新药应用要慎重。19:46精神药物在中枢系统主要作用精神药物在中枢
21、系统主要作用v中脑的网状结构激活系统v边缘系统中的杏仁核、海马、丘脑下部v锥体外系的苍白球、纹状体等v主要治疗作用可能与阻滞多巴胺受体有关v第二代抗精神病药物不仅作用于多巴胺系统，同时还阻断羟色胺系统。19:46 药物治疗药物治疗 精神分裂症精神分裂症 抗精神病药抗精神病药 抑郁症抑郁症 抗抑郁症药抗抑郁症药 躁狂症躁狂症 抗躁狂症药抗躁狂症药 焦虑症焦虑症 抗焦虑症药抗焦虑症药19:46精神药物的命名和分类精神药物的命名和分类v精神药物种类繁多，有不同分类系统v目前分类多采用以临床应用为主，化学结构或药理作用为辅的原则v这些划分，是人为和相对的，它们之间有重叠、有交叉。（如某些抗精神病药兼有
22、抗躁狂作用、抗抑郁作用；抗抑郁药同时有抗焦虑、抗强迫等作用）19:46v适应证适应证v禁忌证禁忌证精神分裂症、躁狂发作及其他疾病伴发的精神病性症状。n严重心血管疾病，严重肝、肾疾病，严重心血管疾病，严重肝、肾疾病，昏迷或各种原因引起的中枢神经系昏迷或各种原因引起的中枢神经系统抑制，药物过敏、急性感染、高统抑制，药物过敏、急性感染、高热、血液病、造血功能不良、青光热、血液病、造血功能不良、青光眼等禁用。眼等禁用。19:46精神分裂症精神分裂症 是以思维、情感、行为之间不协调，是以思维、情感、行为之间不协调，精神活动与现实脱离为特征的常精神活动与现实脱离为特征的常见精神病。见精神病。19:46分为
23、两型：分为两型：型阳性症状为主（幻觉、妄想）型阳性症状为主（幻觉、妄想）型阴性症状为主（情感淡漠，主型阴性症状为主（情感淡漠，主动性缺乏）动性缺乏）19:4619:46精神分裂症的病因学说精神分裂症的病因学说v 脑内脑内5-HT5-HT能系统功能的缺损能系统功能的缺损 v GABAGABA神经元的退变神经元的退变 v NANA功能的不足功能的不足 v 脑内脑内DADA系统功能亢进系统功能亢进 v 兴奋性氨基酸系统功能低下兴奋性氨基酸系统功能低下19:4619:46 抗精神病药抗精神病药 也称强安定剂或神经阻滞剂，主也称强安定剂或神经阻滞剂，主要用于治疗要用于治疗精神分裂症精神分裂症 也用于其他
24、精神病的也用于其他精神病的躁狂症状躁狂症状19:461.1.抗精神病作用：抗精神病作用：消除幻觉、妄想，生活能自理，主要与其阻消除幻觉、妄想，生活能自理，主要与其阻断中脑边缘系统及中脑断中脑边缘系统及中脑皮层通路的皮层通路的DADA2 2受受体有关。体有关。2.2.镇吐作用：镇吐作用：除对晕动病所致呕吐无效外，对其它原因所除对晕动病所致呕吐无效外，对其它原因所致呕吐均有良效。致呕吐均有良效。作用与疗效作用与疗效19:463.3.对体温的影响：对体温的影响：抑制下丘脑体温调节中枢，使体温能随环境抑制下丘脑体温调节中枢，使体温能随环境温度而变化。温度而变化。4.4.对内分泌系统的影响：对内分泌系统
25、的影响：阻断下丘脑结节阻断下丘脑结节-漏斗漏斗DADA通路之通路之DA2DA2受体，导受体，导致催乳素分泌增多；卵泡刺激素、促皮质致催乳素分泌增多；卵泡刺激素、促皮质素和生长激素分泌减少。素和生长激素分泌减少。19:46临床应用临床应用主要用于主要用于 I I型精神分裂症（精神运动性兴奋和幻觉型精神分裂症（精神运动性兴奋和幻觉妄想为主）的治疗，尤其对急性患者效果显著妄想为主）的治疗，尤其对急性患者效果显著,不不能根治，需长期用药，甚至终生治疗。能根治，需长期用药，甚至终生治疗。慢性精神分裂症患者疗效较差慢性精神分裂症患者疗效较差 对对IIII型精神分裂症患者无效甚至加重病情型精神分裂症患者无效
26、甚至加重病情治疗精神病一般采用口服给药，剂量因人而异，治疗精神病一般采用口服给药，剂量因人而异，从小剂量开始，逐渐增量。从小剂量开始，逐渐增量。19:46抗精神病药抗精神病药 长效抗精神病药：抗精神病药维持治疗在长效抗精神病药：抗精神病药维持治疗在预防预防精神分裂症复发精神分裂症复发中的作用已被肯定，长效抗精中的作用已被肯定，长效抗精神病药的问世，对维持治疗十分有益。神病药的问世，对维持治疗十分有益。v长效抗精神病药的作用和副作用与其母体基本长效抗精神病药的作用和副作用与其母体基本相同，镇静作用却不强，但锥体外系副反应较相同，镇静作用却不强，但锥体外系副反应较常见，通常在注射后常见，通常在注射
27、后110日内予以抗胆碱能日内予以抗胆碱能抗震颤麻痹药。抗震颤麻痹药。v长效抗精神病药长效抗精神病药主要用于维持治疗主要用于维持治疗，偶用于治，偶用于治疗不合作者。作为治疗性用药时应注意给药的疗不合作者。作为治疗性用药时应注意给药的剂量和间隔的时间，防止畜积中毒。剂量和间隔的时间，防止畜积中毒。19:46常用的长效抗精神病药常用的长效抗精神病药 药名药名 作用时间作用时间 给药方给药方式式 剂量剂量(mg/次次)丁酰苯丁酰苯类类 五氟利多五氟利多1周周口服口服3060氟斯必灵氟斯必灵1周周肌注肌注26氟哌啶醇葵酸酯氟哌啶醇葵酸酯4周周肌注肌注50200吩噻嗪吩噻嗪类类 哌普嗪棕榈酸酯哌普嗪棕榈酸
28、酯 4周周肌注肌注50200氟奋乃静癸酸酯氟奋乃静癸酸酯3周周肌注肌注12.525氟奋乃静庚酸酯氟奋乃静庚酸酯2周周肌注肌注12.525奋乃静庚酸酯奋乃静庚酸酯2周周肌注肌注1050硫杂蒽硫杂蒽类类 三氟噻吨癸酸酯三氟噻吨癸酸酯23周周 肌注肌注 2040 19:46抗精神病药物抗精神病药物v药物作用药物作用：能缓解精神运动性兴奋、有效的控制：能缓解精神运动性兴奋、有效的控制精神病性（分裂症状）精神病性（分裂症状）。v也称神经阻滞剂也称神经阻滞剂 或强镇静药或强镇静药v常用药物常用药物：(1)传统抗精神病药有氯丙嗪、甲硫达嗪、奋乃静、传统抗精神病药有氯丙嗪、甲硫达嗪、奋乃静、三氟拉嗪、氟奋乃静
29、、泰尔登、氟哌啶醇、氯氮平、三氟拉嗪、氟奋乃静、泰尔登、氟哌啶醇、氯氮平、舒必利等。该类药物用药剂量大，副作用较大，但舒必利等。该类药物用药剂量大，副作用较大，但价格较低廉。价格较低廉。(2)非传统抗精神病药有利培酮（维思通）、奥氮非传统抗精神病药有利培酮（维思通）、奥氮平、喹硫平等。此类药物价格昂贵、治疗剂量小、平、喹硫平等。此类药物价格昂贵、治疗剂量小、副作用小、疗效好。副作用小、疗效好。19:46抗精神病药抗精神病药 v抗精神病药抗精神病药(Antipsychotic drugs)又称强安定药或神又称强安定药或神经阻滞剂经阻滞剂(Neuroleptic)。是一组用于治疗精神分裂。是一组用
30、于治疗精神分裂症及其它精神病性精神障碍的药物。在通常的治疗症及其它精神病性精神障碍的药物。在通常的治疗剂量并不影响患者的智力和意识，却能有效地控制剂量并不影响患者的智力和意识，却能有效地控制患者的精神运动兴奋、幻觉、妄想、敌对情绪、思患者的精神运动兴奋、幻觉、妄想、敌对情绪、思维障碍和异常行为等精神症状。维障碍和异常行为等精神症状。19:46抗精神病药抗精神病药(一一)药理作用：抗精神病药的药理作用相当广泛，对药理作用：抗精神病药的药理作用相当广泛，对神经系统的作用部位从大脑皮层直至神经肌肉接头，神经系统的作用部位从大脑皮层直至神经肌肉接头，主要作用于脑干网状激活系统，边缘系统及下视丘主要作用
31、于脑干网状激活系统，边缘系统及下视丘。此外对循环、消化、内分泌和皮肤等系统也有影响。此外对循环、消化、内分泌和皮肤等系统也有影响。在神经递质方面有抗多巴胺、抗去甲肾上腺素、抗在神经递质方面有抗多巴胺、抗去甲肾上腺素、抗血清素、抗胆碱及抗组织胺等作用。血清素、抗胆碱及抗组织胺等作用。19:46抗精神病药抗精神病药 v抗精神病药的主要治疗作用与其抗精神病药的主要治疗作用与其抗多巴胺抗多巴胺作用作用有关。阻断了中枢神经系统的多巴胺有关。阻断了中枢神经系统的多巴胺D2受体。受体。抗精神病药的治疗作用主要影响了多巴胺的中脑抗精神病药的治疗作用主要影响了多巴胺的中脑大脑皮质通路和中脑大脑皮质通路和中脑边缘
32、系统通路的结果。边缘系统通路的结果。影响了结节影响了结节漏斗系统通路，可导致内分泌和代谢漏斗系统通路，可导致内分泌和代谢的改变；的改变；对黑质纹状体通路的影响导致锥体外系的副反应。对黑质纹状体通路的影响导致锥体外系的副反应。v药物的镇静作用和控制精神运动性兴奋的作用药物的镇静作用和控制精神运动性兴奋的作用与与去甲肾上腺素的阻断去甲肾上腺素的阻断有关。有关。v此外，其治疗作用还可能与药物对此外，其治疗作用还可能与药物对N甲基转甲基转移酶的抑制，对需要移酶的抑制，对需要K+、Na+离子激活的离子激活的ATP酶的抑制及其对生物膜或膜泵的作用等有关。酶的抑制及其对生物膜或膜泵的作用等有关。19:46抗
33、精神病药抗精神病药 常用药物：常用的有吩噻嗪类、硫杂蒽类、丁常用药物：常用的有吩噻嗪类、硫杂蒽类、丁酰苯类、苯甲酰胺类和二苯氧氮平类。酰苯类、苯甲酰胺类和二苯氧氮平类。v双盲对照研究证明：只要剂量合适、疗程足，双盲对照研究证明：只要剂量合适、疗程足，各种抗精神病药的治疗效果大致相仿。各种抗精神病药的治疗效果大致相仿。v在同一类别中的药物特点，如吩噻嗪类作用和在同一类别中的药物特点，如吩噻嗪类作用和副作用也基本相仿。副作用也基本相仿。19:46一、抗精神病药一、抗精神病药 v药物的特点：药物的特点：吩噻嗪类的氯丙嗪具有吩噻嗪类的氯丙嗪具有较强镇静作用较强镇静作用、中等锥体外、中等锥体外系副作用；
34、系副作用；三氟拉嗪的镇静作用较弱、三氟拉嗪的镇静作用较弱、对淡漠退缩的作用较强对淡漠退缩的作用较强，但较易发生锥体外系副作用；但较易发生锥体外系副作用；硫杂蒽类的泰尔登有硫杂蒽类的泰尔登有较强镇静作用较强镇静作用和较弱的锥体外和较弱的锥体外系副作用；系副作用；丁酰苯类的氟哌啶醇的镇静作用极弱，却易致锥体丁酰苯类的氟哌啶醇的镇静作用极弱，却易致锥体外系反应，治疗剂量低；外系反应，治疗剂量低；二苯氧氮平类的氯氮平和苯甲酰胺类的舒必利均少二苯氧氮平类的氯氮平和苯甲酰胺类的舒必利均少有锥体外系副反应，前者的镇静作用强，后者则弱，有锥体外系副反应，前者的镇静作用强，后者则弱，已成为仅次于氯丙嗪的常用药物
35、。已成为仅次于氯丙嗪的常用药物。19:46一、抗精神病药一、抗精神病药 v根据常用治疗剂量又将抗精神病药分为根据常用治疗剂量又将抗精神病药分为两类：两类：高 剂 量高 剂 量(低 效 价低 效 价)类类：治 疗 剂 量 一 般 在：治 疗 剂 量 一 般 在100mg/d以上的药物，如氯丙嗪、泰尔登等；以上的药物，如氯丙嗪、泰尔登等；低剂量低剂量(高效价高效价)类类：治疗剂量一般在几十毫：治疗剂量一般在几十毫克以内的，如氟哌醇、氟奋乃静等。克以内的，如氟哌醇、氟奋乃静等。19:46抗精神病药的类别与代表药的剂量范围抗精神病药的类别与代表药的剂量范围 高剂量高剂量(低效价）低效价）低剂量低剂量(
36、高效价高效价)镇静作用镇静作用显显 著著较较 轻轻对心、肝等脏器的对心、肝等脏器的毒性毒性较较 大大相相 对对 较较 少少锥体外系副反应锥体外系副反应相相 对对 较较 小小强强对幻觉妄想的疗效对幻觉妄想的疗效显显 著著相相 对对 较较 弱弱体位性低血压体位性低血压易易 发发 生生轻轻 微微 或或 无无19:46抗精神病药抗精神病药(三三)临床应用临床应用1.适应症：主要用于治疗精神分裂症和预防精神分裂适应症：主要用于治疗精神分裂症和预防精神分裂症的复发，还用于治疗其它精神病性精神障碍。尤症的复发，还用于治疗其它精神病性精神障碍。尤其适用于兴奋躁动、幻觉、妄想等阳性症状明显的其适用于兴奋躁动、幻
37、觉、妄想等阳性症状明显的患者，对抑郁、木僵、淡漠、退缩等阴性症状的疗患者，对抑郁、木僵、淡漠、退缩等阴性症状的疗效不明显。效不明显。2.禁忌症：严重心、肝、肾等脏器疾病、严重感染、禁忌症：严重心、肝、肾等脏器疾病、严重感染、重症肌无力及药物过敏者禁用。妊娠早期、年老体重症肌无力及药物过敏者禁用。妊娠早期、年老体弱、白细胞减少症、青光眼易发生低血压反应者慎弱、白细胞减少症、青光眼易发生低血压反应者慎用。用。19:46一、抗精神病药一、抗精神病药3.选药：各种抗精神病药的治疗效果相仿。根据患选药：各种抗精神病药的治疗效果相仿。根据患者临床珍现，参考药物对精神症状的作用谱，者临床珍现，参考药物对精神
38、症状的作用谱，选择自己熟悉的药物，既往治疗效应与家庭中选择自己熟悉的药物，既往治疗效应与家庭中同病者的治疗效应均可作为选药的参考。同病者的治疗效应均可作为选药的参考。4.用药方法用药方法：合作者以：合作者以口服口服为主，采取为主，采取递增法递增法逐渐逐渐加大剂量至加大剂量至治疗量治疗量，持续治疗数周持续治疗数周，待病情稳，待病情稳定后再逐渐减少药量至定后再逐渐减少药量至维持治疗维持治疗量量(相当于治疗相当于治疗剂量的剂量的1/41/2)。维持治疗时要长一些，一般为。维持治疗时要长一些，一般为2年。部分患者可能须终生服药。年。部分患者可能须终生服药。对于兴奋、冲动、敌对的患者，应尽快让患对于兴奋
39、、冲动、敌对的患者，应尽快让患者安静下来。一般选用镇静作用较强的药物，者安静下来。一般选用镇静作用较强的药物，开始剂量要高一些。开始剂量要高一些。19:46一、抗精神病药一、抗精神病药v以氯丙嗪为例，一般多从每日口服氯丙嗪以氯丙嗪为例，一般多从每日口服氯丙嗪5075mg开始，以后每隔开始，以后每隔23天增加一次药时，如无天增加一次药时，如无严重副作用，可在严重副作用，可在12周内加至周内加至300400mg/d，多者达多者达600800mg/d，持续治疗数周，待病情稳，持续治疗数周，待病情稳定后再逐渐减少药量至维持治疗量定后再逐渐减少药量至维持治疗量(相当于治疗剂相当于治疗剂量的量的1/41/
40、2)。维持治疗时要长一些，一般为。维持治疗时要长一些，一般为2年。部分患者可能须终生服药。年。部分患者可能须终生服药。v如症状严重，有合作者常予以如症状严重，有合作者常予以肌肉注射肌肉注射氯丙嗪氯丙嗪100200mg/d，分，分24次注射，或将氯丙嗪次注射，或将氯丙嗪100200mg加入葡萄糖溶液中静脉滴注。但要特加入葡萄糖溶液中静脉滴注。但要特别小心低血压反应。别小心低血压反应。19:46氯丙嗪氯丙嗪 第一代经典抗精神病药第一代经典抗精神病药19:46常用抗精神病药的作用谱常用抗精神病药的作用谱 兴奋兴奋躁动躁动焦虑焦虑紧张紧张幻觉幻觉妄想妄想思维思维障碍障碍躁狂躁狂状态状态抑郁抑郁状态状态
41、木僵木僵违拗违拗淡漠淡漠退缩退缩睡眠睡眠障碍障碍氯丙嗪氯丙嗪+0+三氟拉嗪三氟拉嗪+00+0奋乃静奋乃静+0+氟奋乃静氟奋乃静+0+0泰尔登泰尔登+00+氟哌啶醇氟哌啶醇+0+舒必利舒必利00+0+0氯氮平氯氮平+0+注：+最有效；+较有效；+部分有效；0无效。19:46一、抗精神病药一、抗精神病药(四四)药物的副作用：抗精神病药可产生许多方面的副药物的副作用：抗精神病药可产生许多方面的副作用，可因药物种类、剂量或患者的个体不同而异，作用，可因药物种类、剂量或患者的个体不同而异，但多数具有共同的副作用，有的在用药后短期内出但多数具有共同的副作用，有的在用药后短期内出现，也有的在长期用药后出现。
42、现，也有的在长期用药后出现。1.药物的抗胆碱能和抗肾上腺素能作用引起的副作用药物的抗胆碱能和抗肾上腺素能作用引起的副作用有口干、视力模糊、便秘、尿潴留、心率加快、肥有口干、视力模糊、便秘、尿潴留、心率加快、肥胖，月经紊乱及泌乳等。胖，月经紊乱及泌乳等。19:46一、抗精神病药一、抗精神病药2.神经系统症状：神经系统症状：以锥体外系症状为突出以锥体外系症状为突出。短期服药。短期服药即可出现急性肌张力不全、静坐不能和类巴金森综即可出现急性肌张力不全、静坐不能和类巴金森综合征；长期服药可致迟发性运动障碍。合征；长期服药可致迟发性运动障碍。急性肌张力不全急性肌张力不全(Acute dystonia)：
43、多见于青少年，：多见于青少年，特别是带有氟基的抗精神病药尤易引起，多在服药特别是带有氟基的抗精神病药尤易引起，多在服药数日内发生，表现为眼、面、口、颈、躯干肌的数日内发生，表现为眼、面、口、颈、躯干肌的局局部性肌痉挛部性肌痉挛所致的怪异表现，常见的有动眼危象、所致的怪异表现，常见的有动眼危象、颈面征等。肌注氢溴酸颈面征等。肌注氢溴酸东莨菪碱东莨菪碱0.30.5mg后，症后，症状可迅速缓解。状可迅速缓解。19:46一、抗精神病药一、抗精神病药静坐不能静坐不能(Akathisia)：发生率达：发生率达2040%，以中年，以中年女性为多，且多发生于用药的第女性为多，且多发生于用药的第23周，表现有烦
44、周，表现有烦躁不安，不能静坐或静卧、反复走动或原地踏步走，躁不安，不能静坐或静卧、反复走动或原地踏步走，可伴有不自主运动。治疗同急性肌张力不全，亦可可伴有不自主运动。治疗同急性肌张力不全，亦可试用试用安定或心得安安定或心得安。类巴金森综合征类巴金森综合征(Parkinsonian sydrome)：十分常见，：十分常见，以女性和老年患者易发生，以动作缓慢或者运动不以女性和老年患者易发生，以动作缓慢或者运动不能、静止性震颤及肌张力增高为特征。能、静止性震颤及肌张力增高为特征。抗胆碱能药抗胆碱能药物有效物有效。以上症状是可逆性的，如停药或减药后可。以上症状是可逆性的，如停药或减药后可消失。消失。1
45、9:46一、抗精神病药一、抗精神病药迟发性运动障碍迟发性运动障碍(Tardive dyskinesia):系长期大系长期大剂量服用抗精神病药引起的特殊而持久的锥体剂量服用抗精神病药引起的特殊而持久的锥体外系反应，一般在服药外系反应，一般在服药3个月才可能发生，发个月才可能发生，发生率为生率为15%40%，女性多于男性患者。最常，女性多于男性患者。最常见的为见的为一舌一颊三联症一舌一颊三联症(BLM综合征综合征)重者可致重者可致构音不清、影响进食。亦可表现为肢体的不自构音不清、影响进食。亦可表现为肢体的不自主摇摆、舞蹈指划样动作、手足徐动或四肢和主摇摆、舞蹈指划样动作、手足徐动或四肢和躯干的扭转
46、等。治疗困难，除加强预防外，早躯干的扭转等。治疗困难，除加强预防外，早期发现、早期处理尤为重要，有人使用期发现、早期处理尤为重要，有人使用左旋多左旋多巴作脱敏治疗巴作脱敏治疗，短期内症状加重，短期内症状加重，23周后停周后停用，症状逐渐好转。目前尚无有效措施。用，症状逐渐好转。目前尚无有效措施。19:4619:4619:46一、抗精神病药一、抗精神病药3.皮肤症状：为皮肤症状：为过敏过敏所致常发生于治疗的第所致常发生于治疗的第14周，周，一般表现为红色丘疹，开始于手与面等暴露部位，一般表现为红色丘疹，开始于手与面等暴露部位，亦可扩及躯干，呈对称性分布，严重者发生疱疹，亦可扩及躯干，呈对称性分布
47、，严重者发生疱疹，剥脱性皮炎、皮肤糜烂等。应立即剥脱性皮炎、皮肤糜烂等。应立即停药停药。4.肝损害：氯丙嗪等所致的胆汁郁性黄疸的发生率肝损害：氯丙嗪等所致的胆汁郁性黄疸的发生率约为约为0.1%左右。左右。无黄疸性肝炎无黄疸性肝炎较之更为常见。系较之更为常见。系过敏所致，过敏所致，停药停药12周可恢复，临床上应与传染周可恢复，临床上应与传染性肝炎相鉴别。性肝炎相鉴别。5.消化系统症状：药物引起平滑肌肌张力降低。可消化系统症状：药物引起平滑肌肌张力降低。可致致麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻，于长期过量服药时易发生。，于长期过量服药时易发生。19:46一、抗精神病药一、抗精神病药6.心血管系统症状：心血管
48、系统症状：体位性低血压体位性低血压较常见，多见于较常见，多见于治疗初期，尤其是用药后第一周，与药物阻断了治疗初期，尤其是用药后第一周，与药物阻断了外周外周肾上腺素受体有关。肾上腺素受体有关。心动过速和心电图异心动过速和心电图异常常颇为常见，主要表现为颇为常见，主要表现为ST段压低、段压低、QT延延长、长、T波增宽或倒置等，少数患者出现心律不齐波增宽或倒置等，少数患者出现心律不齐或传导阻滞，宜停药并作对症处理。或传导阻滞，宜停药并作对症处理。7.造血系统的副作用较少见，药物所致造血系统的副作用较少见，药物所致粒细胞减少粒细胞减少症症的发生率为的发生率为0.1%0.7%，以氯氮平所致的比，以氯氮平
49、所致的比率为高，属变态免疫反应。早期诊断，及时处理，率为高，属变态免疫反应。早期诊断，及时处理，预后多数良好，严重者而又处理不当者可能造成预后多数良好，严重者而又处理不当者可能造成死亡。死亡。19:46一、抗精神病药一、抗精神病药8.其它：其它：恶性综合症恶性综合症(Malignant syndrome)是一种是一种严重的副作用。多为大量服药后出现，表现有高严重的副作用。多为大量服药后出现，表现有高热，震颤，肌强直，吞咽困难等锥体外系症状，热，震颤，肌强直，吞咽困难等锥体外系症状，心动过速、出汗，排尿困难、血压波动等自主神心动过速、出汗，排尿困难、血压波动等自主神经症状，部分患者伴有意识障碍。
50、病程急剧。抗经症状，部分患者伴有意识障碍。病程急剧。抗精神病药治疗期内猝死占同期住院死亡总数的精神病药治疗期内猝死占同期住院死亡总数的3.9%，其中各种原因造成的机械性窒息约占，其中各种原因造成的机械性窒息约占1/3。19:46抗精神病药的主要副作用抗精神病药的主要副作用 短期服药短期服药长期服药长期服药 神经系统副作用神经系统副作用锥体外系症状锥体外系症状急性肌张力障碍，静坐急性肌张力障碍，静坐不能，类巴金森综合症不能，类巴金森综合症或震颤或震颤迟发性运动障迟发性运动障碍碍行动障碍行动障碍动作迟缓动作迟缓 植物神经症状植物神经症状鼻塞、口渴、低血压鼻塞、口渴、低血压 精神症状精神症状嗜睡嗜睡
