1、第二章第二章 呼吸系统疾病病人的护理呼吸系统疾病病人的护理第十二节第十二节 呼吸衰竭病人的护理呼吸衰竭病人的护理1 呼吸衰竭的概念、身心状况、血气分析诊断标准、氧疗原则和疗效观察 重点重点 呼吸衰竭的发病机制与病情监测难点难点 运用比较法，掌握不同呼吸衰竭的氧疗原则 注意注意2概 述1护理评估2护理诊断及合作性问题3护理目标4护理措施5护理评价6主要内容31概念临床表现病因发病机制诊断标准分型1概 述14COPD等病因等病因通气障碍通气障碍换气障碍换气障碍低氧血症和（或）低氧血症和（或）高碳酸血症高碳酸血症病理生理病理生理紊乱的综合征紊乱的综合征或或概念5原发病原发病表现表现精神神经表现精神神
2、经表现消化系统表现消化系统表现泌尿系统表现泌尿系统表现呼吸困难呼吸困难循环系统表现循环系统表现发绀发绀 急危重症，应迅速采取有效措施，其死亡率与能否早期诊断、合理治疗密切相关。临床表现6病因病因气道阻塞性病变肺血管病变神经肌肉病变肺组织病变胸廓与胸膜病变病因7肺内动-静脉解剖分流1 1肺通气不足2 2弥散障碍胸廓于胸膜病变3 3通气/血流比例失调发病机制8血气标准血气标准PaO260mmHg 伴或不伴PaCO2 50mmHg除外情况除外情况心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素所致的低氧基本条件基本条件海平面标准大气压静息状态呼吸空气诊断标准9急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭 本节重点介绍按病程分型
3、分分 类类105健康史身体状况辅助检查治疗要点治疗要点心理-社会状况护理评估211病因诱因 COPD（最常见）重症哮喘严重肺结核胸廓畸形广泛胸膜增厚气胸重症肌无力呼吸道感染（最常见）高浓度吸氧手术外伤麻醉起病情况诊治经过既往健康状况健康史12 除原发病症状外，主要表现为缺O2 和CO2潴留引起的多脏器功能障碍1.1.症状症状2.2.体征体征各脏器损害体征身体状况13（1 1）呼吸困难）呼吸困难：最早、最突出的症状。表现为呼吸费力伴呼气延长，严重时呼吸浅快、点头或提肩呼吸。并发“二氧化碳麻醉”时，出现浅慢呼吸或潮式呼吸，严重者还可出现间歇样呼吸。1.1.症状症状14（2 2）发绀）发绀：是缺氧的
4、典型的主要表现。发绀以口唇、指（趾）甲、舌明显。发绀主要取决于缺氧的程度，也受血红蛋白、皮肤色素及心功能状态的影响。15口唇及指甲发绀16（3 3）精神神经症状）精神神经症状17精神神经系统症状18（4 4）循环系统症状）循环系统症状 CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗及血压升高；多数病人出现心动过速，严重缺氧和酸中毒时可导致周围循环衰竭、血压下降、心律失常，甚至心脏骤停；因脑血管扩张，病人常有搏动性头痛。19（5 5）消化和泌尿系统症状）消化和泌尿系统症状 严重呼吸衰竭时可出现上消化道出血、黄疸、蛋白尿、氮质血症等肝肾功能损害症状，少数出现休克及DIC等。20上消化道出血21
5、外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球结膜充血水肿。血压早期升高，后期下降；心率多数增快。部分病人可见视乳头水肿、瞳孔缩小，腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等。2.2.体征体征22球结膜充血水肿23 血气分析 是确定有无呼衰以及进行呼衰分型最有意义的指标。血pH电解质测定 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，血pH明显降低可伴高钾血症；呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒时，常有低血钾和低血氯。辅助检查24动脉采血进行动脉血气分析25 呼吸衰竭病人由于出现多器官功能障碍，特别是呼吸困难，用力呼吸不能满足机体需要时，常表现为恐惧或烦躁不安，产生濒死感。心理-社会状况 随着呼吸困难加重，采用人工气道或机械通气时
6、，影响到情感交流，病人出现情绪低落、精神错乱，甚至拒绝配合治疗及护理。部分病人过分依赖呼吸机，一旦脱机，可能出现情绪紧张，对自主呼吸缺少信心。由于病人长期受慢性疾病折磨，加上病情突然加重，病人及家属可能出现焦虑、恐惧等心理。26治疗要点 2.迅速纠正缺氧、CO2潴留和代谢紊乱 3.积极处理原发病，消除诱因，防治并发症 1.在保持呼吸道通畅的前提下 27 与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力、与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力、意识障碍或人工气道有关。意识障碍或人工气道有关。清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与肺泡通气不足、通气与血流比例失调、与肺泡通气不足、通气与血流比例失调、肺泡弥散障碍有关肺泡弥散障
7、碍有关低效性呼吸型态低效性呼吸型态 与缺氧和二氧化碳潴留所致中枢神经与缺氧和二氧化碳潴留所致中枢神经 系统抑制有关。系统抑制有关。急性意识障碍急性意识障碍 与病情危重、死亡威胁及需求未能与病情危重、死亡威胁及需求未能 满足有关。满足有关。焦虑焦虑 气体交换受损气体交换受损 与通气和换气功能障碍有关。与通气和换气功能障碍有关。水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化 道出血、道出血、颅内出血颅内出血潜在并发症潜在并发症护理诊断及合作性问题3281.呼吸困难缓解，发绀减轻或消失2.血气分析指标得到改善3.气道通畅，痰能咳出，痰鸣音消失4.焦虑减轻或消失5.意识状态好转 护理
8、目标429一般护理一般护理 对症护理对症护理 病情观察病情观察 治疗配合治疗配合 并发症护理并发症护理 心理护理心理护理 健康指导健康指导 护理措施5301休息与体位 卧床休息。协助病人取舒适且利于改善呼吸状态的体位，一般取半卧位或坐位。一般护理一般护理31呼吸衰竭多采用半坐位呼吸衰竭多采用半坐位322饮食护理 给予高热量、高蛋白、富含多种维生素、易消化、少刺激性的流质或半流质饮食。对昏迷病人应给予鼻饲或肠外营养。333氧疗护理 重要治疗措施 （1）氧疗适应证：呼吸衰竭病人PaO260mmHg，是氧疗的绝对适应证，氧疗的目的是使PaO260mmHg。34（2）氧疗的方法：临床常用、简便的方法是
9、应用鼻导管或鼻塞法吸氧，还有面罩、气管内和呼吸机给氧法。缺氧伴CO2潴留者，可用鼻导管或鼻塞法给氧；缺O2严重而无CO2潴留者，可用面罩给氧。吸入氧浓度与氧流量的关系：吸入氧浓度（%）=21+4氧流量（L/min）。35鼻塞法 鼻导管36面罩吸氧37（3）氧疗的原则：I型呼吸衰竭：多为急性呼吸衰竭，应给予较高浓度（35%吸氧浓度50%）或高浓度（50%）氧气吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧疗后PaO2维持在接近正常范围。II型呼吸衰竭：给予低流量（12L/min）、低浓度（35%）持续吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧疗后 PaO2维持在60mmHg或SaO2在90%以上。38（4）氧疗疗效的观察：
10、若呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢、尿量增多、神志清醒及皮肤转暖，提示氧疗有效。若发绀消失、神志清楚、精神好转、PaO260mmHg、PaCO250mmHg，考虑终止氧疗，停止前必须间断吸氧几日后，方可完全停止氧疗。若意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，提示CO2潴留加重，应根据血气分析和病人表现，遵医嘱及时调整吸氧流量和氧浓度。39吸氧及停止的护理记录40 1.观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深度。2.观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表现。3.监测生命体征及意识状态。4.监测并记录出入液量，5.监测血气分析和血生化检查 6.监测电解质和酸碱平衡状态。
11、7.观察呕吐物和粪便性状 8.观察有无神志恍惚、烦躁、抽搐等肺性脑病表现，一旦发现，应立即报告医师协助处理。病情观察病情观察 41（1）清除呼吸道分泌物 指导病人进行有效咳嗽、咳痰。病情严重、意识不清病人，应及时吸痰。遵医嘱应用支气管舒张剂，口服或雾化吸入祛痰药。对症护理对症护理 （2）建立人工气道 对于病情严重又不能配合，昏迷、呼吸道大量痰液潴留伴有窒息危险或PaCO2进行性增高的病人，若常规治疗无效，应及时建立人工气道和机械通气支持。42根据呼衰类型调节氧流量及氧浓度根据呼衰类型调节氧流量及氧浓度43呼吸机人工气道和机械通气持44 治疗配合治疗配合 药物护理 遵医嘱选择有效的抗生素控制呼吸
12、道感染，对长期应用抗生素病人注意有无“二重感染”。遵医嘱使用支气管舒张剂。45 治疗配合治疗配合 药物护理 在呼吸道通畅的前提下，遵医嘱使用呼吸兴奋剂，适当提高吸入氧流量及氧浓度，静脉输液时速度不宜过快，若出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红及皮肤瘙痒等现象，提示呼吸兴奋剂过量，需减量或停药。若412h未见效，或出现肌肉抽搐等严重不良反应时，应立即报告医师。对烦躁不安，夜间失眠病人，禁用麻醉剂，慎用镇静剂，以防止引起呼吸抑制。46 治疗配合治疗配合 机械通气病人的护理 做好术前准备工作，减轻或消除紧张、恐惧情绪。按规程连接呼吸机导管 加强病人监护和呼吸机参数及功能的监测。注意吸入气体加温和湿化，及时
13、吸痰。停用呼吸机前后做好撤机护理。47 并发症护理并发症护理 1水、电解质紊乱及酸碱失衡 定期监测血气分析和血生化指标。严重酸中毒，遵医嘱给予碳酸氢钠。出现低血钾，低血氯时，应及时补充氯化钾。2上消化道出血 详见第四章第八节 注意观察呕吐物和粪便性状，出现黑粪应给予温凉流质饮食，出现呕血时应暂禁食。48 心理护理心理护理 经常巡视、了解和关心病人，特别是对建立人工气道和使用机械通气的病人。采用各项医疗护理措施前，向病人作简要说明，给病人安全感，取得病人信任和合作。指导病人应用放松技术、分散注意力。49 健康指导健康指导 1 1疾病知识指导疾病知识指导 向病人及家属介绍疾病发生、发展与治疗、护理
14、过程，与其共同制定长期防治计划。指导病人和家属学会合理家庭氧疗的方法以及注意事项。2 2疾病预防指导疾病预防指导 指导病人呼吸功能锻炼和耐寒锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸及冷水洗脸等；教会病人有效咳嗽、咳痰、体位引流及拍背等方法。若病情变化，应及时就诊。50 健康指导健康指导 3 3生活指导生活指导 劝告吸烟病人戒烟，避免吸入刺激性气体；改进膳食，增进营养，提高机体抵抗力。指导病人制定合理的活动与休息计划，劳逸结合，以维护心、肺功能状态 4 4用药指导用药指导 遵医嘱正确用药，了解药物的用法、用量和注意事项及不良反应等。511.病人呼吸困难、发绀是否减轻2、PaCO2等指标是否得到改善3.气道是否
15、通畅，痰鸣音是否消失4.焦虑是否减轻或消失5.意识状态有无好转护理评价652 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭的一种类型，是急性肺的一种类型，是急性肺损伤的严重阶段，是由心源性以外的各种损伤的严重阶段，是由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性呼吸肺内外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。衰竭。临床特点临床特点除原发病表现外，除原发病表现外，以呼吸急以呼吸急促、呼吸窘迫、顽固性低氧血症为特征。促、呼吸窘迫、顽固性低氧血症为特征。本病起病急骤，发展迅猛，如不及早诊治本病起病急骤，发展迅猛，如不及早诊治，死亡率高达，死亡率高达50%50%70%70%。53 急性呼吸
16、窘迫综合征（ARDS）ARDSARDS病因有肺内因素及肺外因素。肺内因素包括吸病因有肺内因素及肺外因素。肺内因素包括吸入胃内容物、毒气、烟尘及长时间吸入纯氧、各种严入胃内容物、毒气、烟尘及长时间吸入纯氧、各种严重肺炎、淹溺。肺外因素包括休克、败血症、严重的重肺炎、淹溺。肺外因素包括休克、败血症、严重的非胸部创伤及药物中毒等。非胸部创伤及药物中毒等。治疗要点治疗要点为积极治疗原发病，纠正低氧血症，机械为积极治疗原发病，纠正低氧血症，机械通气以及调节体液平衡。一般需用面罩进行高浓度（通气以及调节体液平衡。一般需用面罩进行高浓度（50%50%）给氧，应用鼻导管或面罩给氧很难达到效果，）给氧，应用鼻导管或面罩给氧很难达到效果，需及早应用机械通气，并需采用肺保护性通气。需及早应用机械通气，并需采用肺保护性通气。54
