1、 掌握胸部损伤的分类、常见胸部损伤的临床表现及病理生理变化、治疗原则、主要的护理诊断、护理措施。熟悉常见胸部损伤的病因、主要的处理措施。知道连枷胸、开放性气胸、张力性气胸的现场急救措施和胸腔闭式引流的护理。胸部损伤常因来自外界的打击，如车祸、挤压伤、摔伤和锐器伤等导致，大约占全身创伤的1/4，且常为复合性损伤。危害程度大，一旦造成胸腔内重要脏器损伤将危及生命。胸部胸壁胸膜胸腔内器官 包括由胸椎、胸骨和肋骨构成的骨性胸廓以及附着在外面的肌群、软组织和皮肤。骨性胸廓具有支撑、保护胸内器官和参与呼吸的作用。包括附着在胸壁内面的壁胸膜和覆盖在肺表面的脏胸膜。二者在肺门处相连接，相互移行，形成左右两个互
2、不相通的胸膜腔。胸膜腔为一密封腔隙，内有少量起润滑作用的浆液，腔内呈负压。吸气时负压增加，呼气时减低。稳定的负压相当重要，能维持正常呼吸，防止肺萎缩。胸腔分为右肺间隙、纵隔和左肺间隙三部分。左、右肺间隙分别由左、右肺和脏、壁两层胸膜构成。纵隔位于胸腔中央，上、下分别是胸腔入口和膈肌，两侧是左、右肺间隙，前、后分别是胸骨和胸椎，其间有心脏和心包、大血管、食管和气管。两侧胸膜腔压力的平衡是纵隔位置恒定居中的根本保证。根据暴力性质不同，胸部损伤可分为钝性损伤和穿透伤；根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通，可分为开放性损伤和闭合性损伤。胸部损伤同时发生膈肌破裂可造成胸腔和腹腔同时损伤，称为胸腹联合伤，这是
3、胸部多发伤。可伤及胸腔内器官或血管，导致气胸、血胸。（1）受伤胸壁肿胀，可有畸形；闭合性损伤：损伤未造成胸膜腔与外界沟通（1）基本生命支持原则：维持呼吸道通畅、给氧，控制外出血、建立静脉通路、补充血容量，镇痛，固定长骨骨折、保护脊柱，并迅速转运。按损伤部位、范围和性质给予相应处理，如胸腔穿刺、胸腔闭式引流、封闭伤口等；重者：胸腔内器官或血管的损伤，导致气胸、血胸，甚至以及挫伤、裂伤、心包腔内出血。相当病人需要开胸手术治疗。1）保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物和呕吐物。肋骨骨折多见于第47肋，因其长而薄，最易折断。根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通，可分为开放性损伤和闭合性损伤。根据损伤是否造
4、成胸膜腔与外界沟通，可分为开放性损伤和闭合性损伤。稳定的负压相当重要，能维持正常呼吸，防止肺萎缩。（2）部分病人可有咯血，多根多处肋骨骨折者可出现气促、呼吸困难、发绀或休克等。根据损伤程度，又可分为单根单处、单根多处、多根单处、多根多处肋骨骨折。（3）有时可触及骨折断端和骨摩擦感；手术指征：1）心脏大血管损伤；肋骨骨折指暴力直接或间接作用于肋骨，使肋骨的完整性和连续性中断，是最常见的胸部损伤。除上述相关处理外，还需及时处理伤口。1.闭合性损伤：损伤未造成胸膜腔与外界沟通 多因暴力挤压、冲撞或钝器碰击胸部所致。若暴力挤压胸部的同时向静脉传导，可使脉压骤升，导致头、颈、肩和胸部毛细血管破裂，引起创
5、伤性窒息。高压水浪、气浪冲击胸部则可致肺爆震伤。2.开放性损伤：损伤造成胸膜腔与外界沟通 多由于利器、刀、锥或战时的火器、弹片穿破胸壁所致。闭合性损伤 轻者：胸壁软组织挫伤、单纯肋骨骨折 重者：胸腔内器官或血管的损伤，导致气胸、血胸，甚至以及挫伤、裂伤、心包腔内出血。多数不需开胸开胸手术治疗。开放性损伤 可伤及胸腔内器官或血管，导致气胸、血胸。严重者：呼吸、循环功能衰竭而死亡。相当病人需要开胸手术治疗。1.症状（1）胸痛：是主要的症状，多位于受伤部位，呼吸时加重。（2）呼吸困难：多由于胸痛使胸廓活动受限、分泌物或血液堵塞呼吸道、肺挫伤导致的出血淤血或肺水肿或气胸、血胸导致的肺膨胀不全等引起。多
6、根多处肋骨骨折时可致呼吸困难加重。（3）咯血：肺或支气管损伤者可表现为痰中带血或咯血。（4）休克：损伤致胸腔内大出血、张力性气胸时容易出现。2.体征（1）损伤区触痛、压痛；（2）发生肋骨骨折时可触及骨擦感；（3）发生气胸和血胸时，听诊患侧呼吸音减弱或消失。实验室检查：血常规示血红蛋白和血细胞比容均下降。影像学检查：X线、CT。诊断性穿刺：胸膜腔或心包腔穿刺。以抢救生命为首要原则，其次是修复损伤的组织器官及恢复生理功能。1.院前急救：包括基本生命支持与严重胸部损伤的处理。（1）基本生命支持原则：维持呼吸道通畅、给氧，控制外出血、建立静脉通路、补充血容量，镇痛，固定长骨骨折、保护脊柱，并迅速转运。
7、（2）威胁生命的严重胸外伤需现场实行特殊急救处理：1）张力性气胸：放置具有单向活瓣作用的胸腔穿刺针或胸腔闭式引流；2）开放性气胸：迅速包扎和封闭胸部伤口；3）连枷胸：人工辅助呼吸。2.院内处理（1）非手术治疗1）保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物和呕吐物。按损伤部位、范围和性质给予相应处理，如胸腔穿刺、胸腔闭式引流、封闭伤口等；2）维持有效血容量：根据病情补液、输血等，防治休克；3）镇痛和预防感染。（2）手术治疗：主要为剖胸探查术。手术指征：1）心脏大血管损伤；2）严重气管、支气管损伤或肺裂伤；3）胸腔内进行性出血；4）食管破裂；5）胸腹联合伤；6）大面积胸壁损伤；7）胸内存留较大异物。肋骨
8、骨折指暴力直接或间接作用于肋骨，使肋骨的完整性和连续性中断，是最常见的胸部损伤。肋骨骨折多见于第47肋，因其长而薄，最易折断。外来暴力：又分为直接暴力和间接暴力。直接暴力可使肋骨向内弯曲折断，间接暴力则是胸部前后受挤压使肋骨腋段向外弯曲折断。病理因素：恶性肿瘤发生肋骨转移、严重骨质疏松。可因咳嗽、打喷嚏或病灶肋骨处轻度受力而发生骨折。（一）分类1.开放性、闭合性肋骨骨折；2.根据损伤程度，又可分为单根单处、单根多处、多根单处、多根多处肋骨骨折。（二）病理生理1.单根或数根肋骨单处骨折时：（1）其上、下仍有完整肋骨支撑胸廓，对呼吸影响不大；（2）但若尖锐的肋骨断端内移刺破壁胸膜和肺组织时，可导致
9、气胸、血胸、皮下气肿、血痰、咯血等；（3）若刺破肋间血管，尤其撕破动脉，可引起大量出血，致病情迅速恶化。2.多根、多处肋骨骨折，尤其是前侧胸的肋骨骨折时：局部胸壁因失去完整肋骨的支撑而软化，可出现反常呼吸运动，称之为连枷胸。表现为吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外凸。若软化区范围大，可致纵隔左右扑动，导致缺氧、二氧化碳潴留，重者导致呼吸、循环衰竭。胸壁软化区的反常呼吸运动1.症状（1）疼痛，深呼吸、咳嗽或体位改变时加重；（2）部分病人可有咯血，多根多处肋骨骨折者可出现气促、呼吸困难、发绀或休克等。2.体征（1）受伤胸壁肿胀，可有畸形；（2）局部压痛；（3）有时可触及骨折断端和骨摩擦感；（4）多根多
10、处肋骨骨折者，伤处可有反常呼吸运动；（5）部分病人可有皮下气肿。实验室检查：血常规 影像学检查1.闭合性肋骨骨折（1）固定胸廓，处理反常呼吸1）闭合性单根单处肋骨骨折，胸背部、胸侧壁多根多处肋骨骨折且胸壁软化范围小而反常呼吸运动不严重的病人：弹性胸带、多带条胸带、宽胶布条。2）多根多处肋骨骨折，胸壁软化范围大、反常呼吸明显的连枷胸病人：牵引固定或厚棉垫加压包扎。3）经电视胸腔镜直视下，导入钢丝，固定连枷胸。（2）镇痛（3）建立人工气道 对有多根多处肋骨骨折、咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，应气管插管或切开、呼吸机辅助呼吸。（4）预防感染2.开放性肋骨骨折除上述相关处理外，还需及时处理伤口。（1）清创与固定（2）胸腔闭式引流术：胸膜穿破者 非手术治疗护理 术后护理 心理护理 健康指导1 多根多处肋骨骨折发生反常呼吸的急救方法是 A 止痛B 吸氧 C 肋骨牵引固定 D 胸腔闭式引流 E 加压包扎固定胸壁 2 开放性气胸现场急救措施正确的为 A 立即清创B 迅速封闭伤口 C 应用抗生素 D 吸氧 E 补液 3 胸部损伤的常见、突出症状是 A 呼吸困难 B 咳痰带血 C 胸痛 D 发热 E 心悸
