1、病史汇报 张福兰，女，77岁，系发现血糖10余年，发热伴恶心、呕吐1周平车推入。体温：37.2，脉搏:72次/分，呼吸:20次/分，血压:124/98mmHg。PE：心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，双足背动脉搏动对称，双下肢肌张力下降（以左侧为著），肌力0级，左下肢腱反射消失，双侧病理征（+），T2以下针刺痛觉减退退。一一般般情情况况入入院院体体检检病史汇报既往史既往史患者患者10余年前发现血糖升高，余年前发现血糖升高，多次空腹多次空腹10.0mmol/l，伴双，伴双下肢麻木及疼痛，未长期予下肢麻木及疼痛，未长期予降糖药物治疗。后患者双下降糖药物治疗。后患者双下肢麻木及疼痛较前逐渐加
2、重，肢麻木及疼痛较前逐渐加重，5-6年前患者双下肢完全失去年前患者双下肢完全失去感觉及行走能力，感觉及行走能力，1年前患者年前患者逐渐出现大小便失禁。逐渐出现大小便失禁。1周前周前患者无明显诱因下出现发热，患者无明显诱因下出现发热，最高体温最高体温38.0，发热前无明，发热前无明显畏寒、寒战，发热时间无显畏寒、寒战，发热时间无规律，伴恶心、呕吐、腹痛、规律，伴恶心、呕吐、腹痛、腹胀，间断解黄色稀便，小腹胀，间断解黄色稀便，小便为白色絮状浑浊液体，病便为白色絮状浑浊液体，病程中间断心慌，门诊随机血程中间断心慌，门诊随机血糖糖32.17mmol/l，为求进一步，为求进一步诊治入住诊治入住我科。现病
3、史现病史患者二便失禁，予保留患者二便失禁，予保留导尿，引流出血性浑浊导尿，引流出血性浑浊尿液，尿液，5.225.25持续持续性膀胱冲洗。性膀胱冲洗。5.24患者患者诉腹胀、右下腹痛，查诉腹胀、右下腹痛，查体腹膨隆，腹肌紧张，体腹膨隆，腹肌紧张，腹部叩诊鼓音，右下腹腹部叩诊鼓音，右下腹压痛阳性，血电解质：压痛阳性，血电解质：钾钾 2.70mmol/l，腹盆腔，腹盆腔CT示：考虑肠梗阻。示：考虑肠梗阻。5.27出现腹泻症状。住出现腹泻症状。住院期间输注白蛋白三次，院期间输注白蛋白三次，未见输液反应。未见输液反应。6.5患者患者家属要求自动出院。家属要求自动出院。疾病诊断疾病诊断 低钾血症低钾血症
4、低钙血症低钙血症 低磷血症低磷血症 诊断 辅助检查肠梗阻肠梗阻5.225.225.285.28心电图心电图心房颤动心房颤动T8T8水平椎管内占位水平椎管内占位颈腰颈腰MIR腹部增强腹部增强CT胸部胸部CTCT主动脉及冠主动脉及冠状动脉粥样硬化状动脉粥样硬化电解质血钾（3.5-5.5）血钙（2.12-2.58）血磷（0.9-1.61）5.242.701.880.055.272.501.730.215.282.901.520.375.312.501.500.326.12.701.250.026.32.651.550.316.54.461.590.50血常规WBCNHB5.2214.8912.671
5、125.2415.3813.171095.2922.0319.39995.3113.4311.7184实验室培养5.22真菌真菌感染感染血糖血糖体温体温积极治疗原发病，根据血糖调整降糖方案。改善营养状况，维持机体需要量保持适宜的室温，开窗通风；改善营养状况，维持机体需要量改善营养状况，维持机体需要量评价：患者住院期间皮肤完整改善营养状况，维持机体需要量遵医嘱予抗感染治疗，监测实验室检查结果患者出院时腹泻症状得到控制抬高双下肢并协助被动运动，观察下肢血运及动脉搏动情况评价：患者住院期间皮肤完整帮助患者建立舒适卧位，保持床单位清洁，骨隆突处于垫软枕，预防压疮改善营养状况，维持机体需要量评价：患者住
6、院期间皮肤完整积极治疗原发病，根据血糖调整降糖方案。遵医嘱予止吐、护胃治疗。积极治疗原发病，根据血糖调整降糖方案。患者血糖控制平稳，可正常进食后患者双下肢麻木及疼痛较前逐渐加重，5-6年前患者双下肢完全失去感觉及行走能力，1年前患者逐渐出现大小便失禁。水电解质紊乱 与代谢紊乱、腹泻、进食差、发热有关维持电解在正常维持电解在正常范围范围患者出院时电解质患者出院时电解质趋于平稳趋于平稳1.遵医嘱予口服、静遵医嘱予口服、静脉补钾补液治疗脉补钾补液治疗2.密切监测血电解质密切监测血电解质变化变化3.指导患者进食含钾指导患者进食含钾高的食物，多饮水。高的食物，多饮水。4.积极治疗感染、糖积极治疗感染、糖
7、尿病、腹泻等原发病尿病、腹泻等原发病5.密切监测患者生命密切监测患者生命体征，观察有无心律体征，观察有无心律失常、心跳骤停等并失常、心跳骤停等并发症发症措施评价目标腹泻 与肠道菌群紊乱、真菌感染有关措施措施评价评价1.遵医嘱予口服改善肠道菌群药物，应用抗真菌药物，观察疗效。2.密切观察腹泻次数、量，观察粪便颜色、性质。3.予少渣易消化食物，根据病情予禁食、流食、半流食。4.加强失禁护理，密切观察肛周皮肤有无破损。肠道菌群恢复正常，腹泻症状得到控制目标目标患者出院时腹泻症状得到控制体温过高体温过高 与感染有关与感染有关1.2.3.4.遵医嘱予抗真菌、抗细菌药物遵医嘱予抗真菌、抗细菌药物体温体温3
8、8.5予药物降温，予药物降温，37.5体温体温38.5予物理降温予物理降温密切监测体温及实验室检查结果密切监测体温及实验室检查结果保持适宜的室温，开窗通风；保持适宜的室温，开窗通风；保证患者水分的摄入保证患者水分的摄入目标目标:感染得到控制，感染得到控制，体温恢复正常体温恢复正常评价评价:白细胞计数及白细胞计数及体温较入院趋于正常体温较入院趋于正常营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与代谢紊乱、呕吐腹泻有与代谢紊乱、呕吐腹泻有关关措施措施评价评价1.建立静脉通路，建立静脉通路，遵医嘱予输注白遵医嘱予输注白蛋白等制品静脉蛋白等制品静脉补充营养，并观补充营养，并观察有无输液反应。察有无
9、输液反应。2.遵医嘱予止吐、遵医嘱予止吐、护胃治疗。护胃治疗。3.指导患者进食指导患者进食高蛋白、高维高蛋白、高维生素易消化食生素易消化食物。物。4.积极治疗原发积极治疗原发病，根据血糖病，根据血糖调整降糖方案。调整降糖方案。目标目标改善营养状况，维持机体需要量患者血糖控制平稳，可正常进食患者血糖控制平稳，可正常进食腹胀、腹痛腹胀、腹痛 与肠梗阻有关与肠梗阻有关 1.密切观察腹痛、腹胀的部位、性质、密切观察腹痛、腹胀的部位、性质、程度，观察有无并发症的出现程度，观察有无并发症的出现2.取低半卧位，减轻腹肌紧张取低半卧位，减轻腹肌紧张3.适度按摩腹部，注意腹部保暖，适度按摩腹部，注意腹部保暖，根
10、据病情及医嘱予禁食或流食根据病情及医嘱予禁食或流食有皮肤受损的危险有皮肤受损的危险 与腹泻，截瘫导致长期卧床、与腹泻，截瘫导致长期卧床、二便失禁有关二便失禁有关243 13 35遵医嘱予保留导尿，指导家属正确使用便盆遵医嘱予保留导尿，指导家属正确使用便盆腹泻期间及时更换床单位，保持皮肤及床单位整洁、干燥腹泻期间及时更换床单位，保持皮肤及床单位整洁、干燥肛周皮肤予金霉素眼膏外涂肛周皮肤予金霉素眼膏外涂建立翻身卡建立翻身卡,Q2H协助翻身，并严格交接班协助翻身，并严格交接班予家属皮肤护理相关知识指导予家属皮肤护理相关知识指导目标：住院期间未出现压疮及皮肤破损目标：住院期间未出现压疮及皮肤破损评价：
11、患者住院期间皮肤完整评价：患者住院期间皮肤完整有感染加重的危险有感染加重的危险 与机体抵抗力下降、长期与机体抵抗力下降、长期卧床、保留导尿有关卧床、保留导尿有关目标：感染得到控制未出现目标：感染得到控制未出现新的感染灶新的感染灶评价：感染基本得到控制评价：感染基本得到控制1.遵医嘱予抗感染治疗，遵医嘱予抗感染治疗，监测实验室检查结果监测实验室检查结果2.准确留取标本，准确留取标本，为治疗提供依据为治疗提供依据4.加强翻身拍背，防止加强翻身拍背，防止肺部感染及皮肤感染肺部感染及皮肤感染3.会阴护理按时执行，会阴护理按时执行，遵医嘱予膀胱冲洗，遵医嘱予膀胱冲洗，防止泌尿系统感染加重防止泌尿系统感染
12、加重躯体活动障碍躯体活动障碍 与下肢截瘫有关与下肢截瘫有关措施措施1.协助生活护理，协助生活护理，同时注意发挥患者同时注意发挥患者剩余自理能力剩余自理能力2.帮助患者建立舒帮助患者建立舒适卧位，保持床单适卧位，保持床单位清洁，骨隆突处位清洁，骨隆突处于垫软枕，预防压于垫软枕，预防压疮疮3.抬高双下肢并协抬高双下肢并协助被动运动，观察助被动运动，观察下肢血运及动脉搏下肢血运及动脉搏动情况动情况4.加强安全护理，加强安全护理，注意床栏的使用，注意床栏的使用，予家属安全知识宣予家属安全知识宣教教潜在并发症潜在并发症压疮压疮肺部感染肺部感染绞榨性肠梗阻绞榨性肠梗阻低血糖低血糖 心跳骤停心跳骤停静脉血栓
13、静脉血栓加强血糖监测，加强血糖监测，告知患者及家属告知患者及家属低血糖症状及应低血糖症状及应对措施对措施密切监测患者密切监测患者生命体征，尤生命体征，尤其是心率、心其是心率、心律变化，备好律变化，备好抢救物品及药抢救物品及药品品观察患者腹观察患者腹痛、腹胀的痛、腹胀的部位、程度，部位、程度，有无恶心、有无恶心、呕吐、腹膜呕吐、腹膜刺激征等症刺激征等症状，注意倾状，注意倾听主诉听主诉加强皮肤护加强皮肤护理相关知识理相关知识宣教，指导宣教，指导患者及家属患者及家属主动运动与主动运动与被动运动方被动运动方法；指导患法；指导患者有效咳嗽。者有效咳嗽。后患者双下肢麻木及疼痛较前逐渐加重，5-6年前患者双
14、下肢完全失去感觉及行走能力，1年前患者逐渐出现大小便失禁。患者出院时电解质趋于平稳5患者家属要求自动出院。指导患者进食高蛋白、高维生素易消化食物。遵医嘱予抗感染治疗，监测实验室检查结果肠道菌群恢复正常，腹泻症状得到控制建立静脉通路，遵医嘱予输注白蛋白等制品静脉补充营养，并观察有无输液反应。腹胀、腹痛 与肠梗阻有关加强失禁护理，密切观察肛周皮肤有无破损。患者出院时电解质趋于平稳目标：患者腹痛、腹胀症状缓解帮助患者建立舒适卧位，保持床单位清洁，骨隆突处于垫软枕，预防压疮目标：患者腹痛、腹胀症状缓解遵医嘱予抗真菌、抗细菌药物肛周皮肤予金霉素眼膏外涂保持适宜的室温，开窗通风；予少渣易消化食物，根据病情
15、予禁食、流食、半流食。程度，观察有无并发症的出现抬高双下肢并协助被动运动，观察下肢血运及动脉搏动情况血糖血糖水电解质紊乱 与代谢紊乱、腹泻、进食差、发热有关维持电解在正常维持电解在正常范围范围患者出院时电解质患者出院时电解质趋于平稳趋于平稳1.遵医嘱予口服、静遵医嘱予口服、静脉补钾补液治疗脉补钾补液治疗2.密切监测血电解质密切监测血电解质变化变化3.指导患者进食含钾指导患者进食含钾高的食物，多饮水。高的食物，多饮水。4.积极治疗感染、糖积极治疗感染、糖尿病、腹泻等原发病尿病、腹泻等原发病5.密切监测患者生命密切监测患者生命体征，观察有无心律体征，观察有无心律失常、心跳骤停等并失常、心跳骤停等并
16、发症发症措施评价目标腹泻 与肠道菌群紊乱、真菌感染有关措施措施评价评价1.遵医嘱予口服改善肠道菌群药物，应用抗真菌药物，观察疗效。2.密切观察腹泻次数、量，观察粪便颜色、性质。3.予少渣易消化食物，根据病情予禁食、流食、半流食。4.加强失禁护理，密切观察肛周皮肤有无破损。肠道菌群恢复正常，腹泻症状得到控制目标目标患者出院时腹泻症状得到控制营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与代谢紊乱、呕吐腹泻有与代谢紊乱、呕吐腹泻有关关措施措施评价评价1.建立静脉通路，建立静脉通路，遵医嘱予输注白遵医嘱予输注白蛋白等制品静脉蛋白等制品静脉补充营养，并观补充营养，并观察有无输液反应。察有无输液反应。
17、2.遵医嘱予止吐、遵医嘱予止吐、护胃治疗。护胃治疗。3.指导患者进食指导患者进食高蛋白、高维高蛋白、高维生素易消化食生素易消化食物。物。4.积极治疗原发积极治疗原发病，根据血糖病，根据血糖调整降糖方案。调整降糖方案。目标目标改善营养状况，维持机体需要量患者血糖控制平稳，可正常进食患者血糖控制平稳，可正常进食躯体活动障碍躯体活动障碍 与下肢截瘫有关与下肢截瘫有关措施措施1.协助生活护理，协助生活护理，同时注意发挥患者同时注意发挥患者剩余自理能力剩余自理能力2.帮助患者建立舒帮助患者建立舒适卧位，保持床单适卧位，保持床单位清洁，骨隆突处位清洁，骨隆突处于垫软枕，预防压于垫软枕，预防压疮疮3.抬高双
18、下肢并协抬高双下肢并协助被动运动，观察助被动运动，观察下肢血运及动脉搏下肢血运及动脉搏动情况动情况4.加强安全护理，加强安全护理，注意床栏的使用，注意床栏的使用，予家属安全知识宣予家属安全知识宣教教抬高双下肢并协助被动运动，观察下肢血运及动脉搏动情况肛周皮肤予金霉素眼膏外涂密切监测患者生命体征，观察有无心律失常、心跳骤停等并发症患者二便失禁，予保留导尿，引流出血性浑浊尿液，5.评价：患者住院期间皮肤完整低钾血症 低钙血症 低磷血症协助生活护理，同时注意发挥患者剩余自理能力遵医嘱予抗真菌、抗细菌药物0，发热前无明显畏寒、寒战，发热时间无规律，伴恶心、呕吐、腹痛、腹胀，间断解黄色稀便，小便为白色絮
19、状浑浊液体，病程中间断心慌，门诊随机血糖32.加强皮肤护理相关知识宣教，指导患者及家属主动运动与被动运动方法；遵医嘱予保留导尿，指导家属正确使用便盆协助生活护理，同时注意发挥患者剩余自理能力加强失禁护理，密切观察肛周皮肤有无破损。0mmol/l，伴双下肢麻木及疼痛，未长期予降糖药物治疗。目标：患者腹痛、腹胀症状缓解目标：患者腹痛、腹胀症状缓解发热伴恶心、呕吐1周平车推入。目标：住院期间未出现压疮及皮肤破损患者血糖控制平稳，可正常进食躯体活动障碍 与下肢截瘫有关患者出院时腹泻症状得到控制潜在并发症潜在并发症压疮压疮肺部感染肺部感染绞榨性肠梗阻绞榨性肠梗阻低血糖低血糖 心跳骤停心跳骤停静脉血栓静脉血栓
