1、尿路感染的中医诊治思路绪论 尿路感染根据受侵犯的部位而分为上尿路感染和下尿路感染。上尿路感染包括：肾盂肾炎、肾多发脓肿和肾周围脓肿、输尿管炎。下尿路感染包括膀胱炎、尿道炎。根据有无尿路功能或解剖上的异常，还可分为复杂性尿路感染和非复杂性尿路感染。尿路感染的中医诊治思路2绪论 尿路感染以革兰氏阴性菌为主，其中以大肠埃希菌最常见，其次为革兰氏阳性菌，以葡萄球菌、肠球菌为主。由于广谱抗生素的广泛应用，细菌耐药也日趋严重。因此，人们愈来愈关注中医药在尿路感染中的治疗作用。尿路感染的中医诊治思路3一、尿路感染的诊断一、尿路感染的诊断（一）定性诊断：患者出现尿频、尿痛、尿急、排尿困难等膀胱刺激症状，耻骨上
2、叩痛，或发烧、乏力，腰部脊肋角疼痛时可初步诊断为尿路感染，如尿检有脓尿和细菌尿则可明确诊断。值得注意的是，有些老年患者尿路感染时可无上述典型的膀胱刺激症状，甚至是以胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹胀、腹痛为就诊时首发症状，因此尿液检查十分重要。尿路感染的中医诊治思路4定性诊断 尿路感染确诊依赖于细菌学检查证实尿路中细菌尿路感染确诊依赖于细菌学检查证实尿路中细菌存在。符合下列指标之一者，即可诊断为尿路感存在。符合下列指标之一者，即可诊断为尿路感染。染。（）新鲜中段非离心尿革兰染色后油镜观察，（）新鲜中段非离心尿革兰染色后油镜观察，细菌细菌个油镜视野；个油镜视野；（）新鲜清洁中段尿细菌培养（）新鲜清洁
3、中段尿细菌培养ml;（）膀胱穿刺的尿培养阳性。（）膀胱穿刺的尿培养阳性。尿路感染的中医诊治思路5定性诊断 如无尿路刺激的症状，一般要求次中段如无尿路刺激的症状，一般要求次中段尿培养的细菌为同一菌种，防止因污染导尿培养的细菌为同一菌种，防止因污染导致的假阳性结果。致的假阳性结果。尿路感染的中医诊治思路6（二）定位诊断1.临床症状：上、下尿路感染临床症状的主要区别是上尿路感染时有显著的发烧、乏力等全身症状，而下尿路感染则不明显或很轻微。其次是疼痛部位的不同，上尿路感染的疼痛部位在腰部脊肋角，下尿路感染的疼痛部位在耻骨上膀胱区。2.实验室检查：膀胱冲洗后尿培养法，双侧输尿管插管分别采取双侧肾脏及膀胱
4、的尿液做细胞学和细菌学检查，是诊断上、下尿路感染的准确定位方法，但是有创伤及引发或加重感染的弊端 尿路感染的中医诊治思路7定位诊断符合下列指标之一者均提示肾盂肾炎：符合下列指标之一者均提示肾盂肾炎：1.明显的全身感染症状，如发烧、寒战、体温升高、恶心、呕吐、肌明显的全身感染症状，如发烧、寒战、体温升高、恶心、呕吐、肌肉酸痛和末梢血白细胞显著升高等；肉酸痛和末梢血白细胞显著升高等；2.明显腰痛和腰肋角压痛、叩痛；明显腰痛和腰肋角压痛、叩痛；3.尿中存在白细胞管型和（或）颗粒管型；尿中存在白细胞管型和（或）颗粒管型；4.尿抗体包裹细菌阳性；尿抗体包裹细菌阳性；5.尿液酶升高；尿液酶升高；6.尿液视
5、黄醇结合蛋白升高；尿液视黄醇结合蛋白升高；7.肾小管功能损伤，如夜尿增多、低渗尿、低比重尿及肾性糖尿。肾小管功能损伤，如夜尿增多、低渗尿、低比重尿及肾性糖尿。8.出现急性肾衰竭、肾周围脓肿、肾乳头坏死等并发症；出现急性肾衰竭、肾周围脓肿、肾乳头坏死等并发症；9.肾脏表面不光滑、萎缩或双侧大小不一。肾脏表面不光滑、萎缩或双侧大小不一。尿路感染的中医诊治思路8诊断 判断是急性还是慢性肾盂肾炎判断是急性还是慢性肾盂肾炎肾盂肾炎患者存在反复尿路感染史，合并肾肾盂肾炎患者存在反复尿路感染史，合并肾小管功能损伤或肾脏形态异常之一者，可诊断为小管功能损伤或肾脏形态异常之一者，可诊断为慢性肾盂肾炎。慢性肾盂肾
6、炎。肾脏形态异常：影像学检查提示：肾脏形态异常：影像学检查提示：（）肾盂形态异常：肾盂畸形、瘢痕；（）肾盂形态异常：肾盂畸形、瘢痕；（）肾脏表面不光滑、萎缩或双侧大小不一。（）肾脏表面不光滑、萎缩或双侧大小不一。尿路感染的中医诊治思路9二、辨证治疗二、辨证治疗 1.膀胱湿热 主证：小便频数，灼热刺痛，淋沥不畅，溺色黄赤，少腹拘急，或有寒热、腰痛、口苦、便结、苔黄腻、脉滑数。病机：湿热蕴结下焦，膀胱气化不利，则见小便频数灼热刺痛，溺色黄赤；湿热阻滞，下窍不利，则见少腹拘急；若湿热内蕴，邪正相争可见寒热，口苦；腰为肾之府，湿热之邪犯于肾则腰痛，苔黄腻、脉滑数均为湿热之象。尿路感染的中医诊治思路10
7、治法：清热利湿 利尿通淋选方：八正散太平惠民和剂局方基本药物：瞿麦15克，山栀10克，车前草30克，通草5克，灯芯草10克，萹蓄10克，滑石15克，甘草5克，大黄10克。若兼外感加薄荷10克，荆芥10克，金银花15克；血尿加白茅根30克，大、小蓟15克；小腹坠胀、小便不利者加香附10克，川楝子10克。尿路感染的中医诊治思路11经方应用 方剂：白头翁汤合蒲灰散加减。方剂：白头翁汤合蒲灰散加减。白头翁白头翁20 g，黄，黄连连6 g，黄柏，黄柏10 g，蒲黄，蒲黄12 g，滑石，滑石18 g，败酱草，败酱草30 g，金银花，金银花30 g，瞿麦，瞿麦12 g。加减：湿热甚者，加山栀子、萆薢、车前子
8、；血加减：湿热甚者，加山栀子、萆薢、车前子；血尿明显，加大小蓟、地榆；小腹坠胀，小便不利尿明显，加大小蓟、地榆；小腹坠胀，小便不利者，加香附、川楝子。者，加香附、川楝子。尿路感染的中医诊治思路122.肝胆郁热 主证：尿频急、淋沥不尽、少腹满痛，伴见往来寒热、口苦欲饮，舌红苔黄、脉弦数。病机：肝郁化火，下移于膀胱，故尿频急，淋沥不尽；少腹为肝经所经过之处，肝郁气滞，经脉不利，故少腹满痛；苔黄、脉弦数，皆为肝郁气滞化火之征。尿路感染的中医诊治思路13 治法：清肝利胆通淋 选方：龙胆泻肝汤兰室秘藏 基本药物：龙胆草10克，柴胡6克，黄芩10克，栀子10克，泽泻10克，通草5克，生地10克，车前草30
9、克。若少腹满痛甚者加王不留行15克，川楝子15克；若久病血瘀者可加红花3克，赤芍10克。尿路感染的中医诊治思路14经方应用 治法：和解清热，利湿通淋。治法：和解清热，利湿通淋。方剂：小柴胡汤加减。方剂：小柴胡汤加减。柴胡柴胡15 g，黄芩，黄芩12 g，半夏，半夏10 g，栀，栀子子10 g，车前草，车前草20 g，滑石，滑石18 g，通草，通草6 g，炙甘草，炙甘草6 g。加减：便秘者加大黄，也可用大柴胡汤加减；腰痛明显加加减：便秘者加大黄，也可用大柴胡汤加减；腰痛明显加独活、桑寄生；小便红赤者，加白茅根、小蓟。发热明显独活、桑寄生；小便红赤者，加白茅根、小蓟。发热明显者，应加大柴胡用量，加
10、金银花、蒲公英、白花蛇舌草等。者，应加大柴胡用量，加金银花、蒲公英、白花蛇舌草等。尿路感染的中医诊治思路15名医经验 张琪：淋证急性期从少阳、阳明辨治。若少阳外张琪：淋证急性期从少阳、阳明辨治。若少阳外感，膀胱湿热，症见小便频数，点滴而下，尿道感，膀胱湿热，症见小便频数，点滴而下，尿道灼热刺痛，急迫不爽，尿色黄赤，伴恶寒发热，灼热刺痛，急迫不爽，尿色黄赤，伴恶寒发热，口苦咽干，恶心呕吐，舌苔白腻，脉弦数。治则：口苦咽干，恶心呕吐，舌苔白腻，脉弦数。治则：疏解外邪，利水通淋。药用柴胡疏解外邪，利水通淋。药用柴胡20 g，黄芩，黄芩15 g，半夏半夏15 g，生石膏，生石膏50 g，瞿麦，瞿麦20
11、 g，扁蓄，扁蓄20 g，石，石韦韦15 g，木通，木通15 g，车前子，车前子20 g，大黄，大黄5 g，甘草，甘草10 g，水煎服。，水煎服。尿路感染的中医诊治思路16名医经验 若阳明腑实，膀胱湿热，症见小便涩痛，若阳明腑实，膀胱湿热，症见小便涩痛，尿色黄赤，五心烦热，或潮热，大便秘结，尿色黄赤，五心烦热，或潮热，大便秘结，舌质红，脉滑数。治则：泄热通腑，利水舌质红，脉滑数。治则：泄热通腑，利水通淋。药用大黄通淋。药用大黄10 g，枳实，枳实15 g，川朴，川朴15 g，瞿麦瞿麦20 g，扁蓄，扁蓄20 g，滑石，滑石20g，木通，木通15 g，车前子车前子20 g，甘草，甘草10 g，水
12、煎服。，水煎服。尿路感染的中医诊治思路173.阴虚湿热主证：尿频尿痛反复发作，小便短赤而涩，低热，腰酸膝软，头晕耳鸣，咽干唇燥，舌质偏红，苔黄腻或少苔，脉细数。病机：湿热久蕴下焦，热盛伤阴，湿盛壅遏，化源不足致肾阴受损，虚火内生，故见低热；阴虚火旺，湿热留恋则见小便短赤而涩，反复发作；肾虚则腰膝酸软，头窍失养则头晕耳鸣；津伤不能上承，故咽干唇燥，舌质红，苔少或黄腻，脉细数，皆为肾虚湿热之象。尿路感染的中医诊治思路18治法：滋阴清热利湿选方：知柏地黄丸医宗金鉴基本药物：知母15克，黄柏1克，生地15克，山药15克，山茱萸12克，丹皮12克，茯苓15克，泽泻12克。若低热腰膝酸软症状明显，酌加女贞
13、子12克，旱莲草12克；若尿黄、尿频、尿痛，苔黄腻等湿热偏重，酌加车前子15克，白茅根30克等。尿路感染的中医诊治思路19经方应用 治法：滋阴清热，利湿通淋。治法：滋阴清热，利湿通淋。方剂：猪苓汤合六味地黄汤加减。方剂：猪苓汤合六味地黄汤加减。猪苓猪苓12 g，茯苓，茯苓15 g，泽泻泽泻12 g，滑石，滑石15 g，阿胶，阿胶10 g（烊化），生地黄（烊化），生地黄12 g，山，山药药12 g，山茱萸，山茱萸10 g，白茅根，白茅根30 g。加减：若内热较著，加知母，或合竹叶石膏汤化裁；若见加减：若内热较著，加知母，或合竹叶石膏汤化裁；若见气阴两虚者，加太子参、麦冬、地骨皮等；肾阴虚明显者，
14、气阴两虚者，加太子参、麦冬、地骨皮等；肾阴虚明显者，加龟板、旱莲草等。加龟板、旱莲草等。尿路感染的中医诊治思路20 4.脾肾两虚 主证：小便赤涩不甚，但淋沥不尽，时发时止，遇劳即发，腰酸膝软，神疲乏力，舌质淡，苔薄白，脉沉细。病机：湿热久羁，阴损及阳，或过用苦寒之品，脾肾之阳日亏，致膀胱气化无力，而小便淋沥不尽，时作时止，遇劳即发；命门之火衰则腰膝酸软，神疲乏力；舌质淡、苔薄白、脉沉细为脾肾两虚，湿邪留恋之征。尿路感染的中医诊治思路21 治法：益肾健脾，清利湿浊 选方：无比山药丸太平惠民和剂局方 基本药物：山药15克，泽泻10克，茯苓15克，生地15克，巴戟天10克，菟丝子15克，杜仲10克，
15、肉苁蓉15克。若纳呆腹胀明显可加党参10克，白术15克，厚朴10克；若见浮肿夜尿多或小便不利，则加仙茅10克，车前子15克。尿路感染的中医诊治思路22经方应用脾肾气虚，湿热蕴结证脾肾气虚，湿热蕴结证主症：淋证缓解期，倦怠少气，腰酸隐痛，小便频数、或有涩痛，少主症：淋证缓解期，倦怠少气，腰酸隐痛，小便频数、或有涩痛，少腹坠胀，舌质淡，苔黄腻或白腻，脉细或濡。腹坠胀，舌质淡，苔黄腻或白腻，脉细或濡。治法：健脾补肾，利湿清热通淋。治法：健脾补肾，利湿清热通淋。方剂：防己黄芪汤合葵子茯苓散加减。方剂：防己黄芪汤合葵子茯苓散加减。汉防己汉防己10g，黄芪，黄芪10 g，白术，白术12 g，茯苓，茯苓15
16、 g，冬葵子，冬葵子15 g，熟地黄，熟地黄15 g，连翘连翘12 g，败酱草，败酱草15 g，甘草梢，甘草梢6 g。加减：湿热甚者，加苦参、黄柏、蒲公英、瞿麦；脾虚气陷者，倦怠少气，加减：湿热甚者，加苦参、黄柏、蒲公英、瞿麦；脾虚气陷者，倦怠少气，尿液不尽，点滴而出，少腹坠账，加党参、升麻；腰痛者，加杜仲、桑寄生。尿液不尽，点滴而出，少腹坠账，加党参、升麻；腰痛者，加杜仲、桑寄生。尿路感染的中医诊治思路23经方应用肾阴阳两虚，膀胱湿热证肾阴阳两虚，膀胱湿热证主症：病情迁延，尿频尿急，尿道不适，尿色黄，腰酸痛，两腿软，主症：病情迁延，尿频尿急，尿道不适，尿色黄，腰酸痛，两腿软，全身乏力，舌质淡
17、，脉沉。全身乏力，舌质淡，脉沉。治法：补肾滋阴助阳，清利湿热。治法：补肾滋阴助阳，清利湿热。方剂：肾气丸加减。方剂：肾气丸加减。熟地黄熟地黄20 g，山药，山药15 g，山茱萸，山茱萸10 g，茯苓，茯苓12 g，泽泻泽泻10 g，制附子，制附子10 g，肉桂，肉桂6 g，菟丝子，菟丝子12 g，白花蛇舌草，白花蛇舌草30 g，石韦，石韦15 g，蒲公英，蒲公英30 g。加减：腰痛甚者，加炒杜仲、枸杞子；若双下肢浮肿者，加猪苓、车加减：腰痛甚者，加炒杜仲、枸杞子；若双下肢浮肿者，加猪苓、车前草、葫芦巴。前草、葫芦巴。尿路感染的中医诊治思路24 5.气血瘀滞，湿热留恋 主证：尿频、尿急、尿痛或小
18、便淋沥不畅，反复发作，少腹、腰胁酸胀刺痛，舌质紫暗，或有瘀斑，脉象细涩。病机：肝气郁结日久，气血运行郁滞，湿热稽留下焦，膀胱气化失司。治法：祛瘀行气，清利湿热尿路感染的中医诊治思路25 选方：桃核承气汤（伤寒论）基本药物：生大黄10克，桂枝10克，当归10克，赤芍12克，桃仁10克，枳壳6克，益母草15克，石苇15克，甘草6克。尿路感染的中医诊治思路26三、复杂性尿路感染三、复杂性尿路感染 复杂性尿路感染是指患者有泌尿道功能异常，尿路梗阻反流、留置导尿管或其他损伤、尿毒症、肾移植、免疫抑制状态情况而发生的尿路感染。尿路感染的中医诊治思路27（一）常见病因：局部病变为尿路结石、囊性肾病、前列腺炎
19、和肥大、膀胱输尿管返流、神经源性膀胱等。全身病变为糖尿病、肾功能不全、免疫性肾病、肾移植后等。尿路感染的中医诊治思路28 1.结石：姚剑等对530例上尿路结石患者术前作中段尿细菌培养，术中取肾盂尿和结石消毒前后及结石处棉拭子作细菌培养。结果：530例结石中感染石120例（22.6%），女性高于男性。感染石菌种主要为表皮葡萄球菌和大肠杆菌，分别为60.1%和32.5%。结石直径1.0cm、表面粗糙、质松及阴性结石的感染石发生比率高于直径1.0cm、表面光滑、质硬及阳性结石，差异有统计学意义。尿路感染的中医诊治思路29 感染石患者临床泌尿系感染症状发生率仅为15.8%，提示感染石患者常伴有亚临床泌
20、尿系感染。感染石易导致亚临床感染的机理可能是与结石形成后，存在于尿路，细菌易产生吸附、生长和繁殖，从而产生细菌的生物膜效应有关。尿路感染的中医诊治思路30 2.多囊肾：尿路感染是多囊肾病常见的并发症，也是引起肾功能损害的重要因素。上海新华医院陆钫等诊治478例多囊肾病患者，其中126例（26.4%）有1次或反复尿路感染，并造成不同程度的肾功能损害，严重者造成肾功能衰竭，甚至死亡。尿路感染的中医诊治思路31 3.前列腺病变：通过对115例男性尿路感染进行临床分析发现，其中合并前列腺炎者高达88%。说明男性尿路感染和前列腺炎关系密切。通过对96例老年泌尿系感染分析，前列腺增生是老年泌尿系感染最常见
21、的病因。尿路感染的中医诊治思路32 4.糖尿病泌尿系感染：糖尿病泌尿系感染的发病率占糖尿病患者的35%左右。其原因为 高血糖：高血糖可使糖尿病患者的血浆渗透压升高，白细胞吞噬功能受抑制，同时高血糖、高尿糖更适于细菌生长和繁殖。免疫功能减弱：糖尿病人因糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，致体内免疫球蛋白、补体生成能力降低，同时T淋巴细胞、B淋巴细胞数目减少，淋巴细胞转化降低，体液免疫与细胞免疫功能减弱，从而导致感染发生。糖尿病神经源性膀胱：输尿管和膀胱运动降低，发生排尿障碍，易于细菌生长。尿路感染的中医诊治思路33 （二）临床特点：常规使用抗生素疗效不显，细菌或真菌感染谱较广，耐药现象常见，感染迁延不愈或
22、反复发作。可引起肾组织损害，长期反复感染或治疗不彻底，可发展为慢性肾功能不全。尿路感染的中医诊治思路34 （三）治疗：去除复杂因素，积极治疗原发病；根据药敏结果选用抗菌作用较强的药物，联合或足量足疗程应用；提高机体抵抗力，防治肾功能损害。尿路感染的中医诊治思路351.纠正易感因素：结石：熔石；排石三金胡桃汤四逆散加味 尿路感染的中医诊治思路36纠正易感因素多囊肾：多囊肾病泌尿系感染的治疗应注意其特殊性，尽管某些抗生素在血液中可达较高浓度，但因感染囊肿的囊液不能“运转”，抗生素不能透过囊壁进入囊内，治疗常常无效。因此在应用抗生素时必须遵循以下原则：尿路感染的中医诊治思路37及时根据细菌培养选择敏
23、感抗生素；选择对肾功能无损害的药物；应用经肾脏滤过和分泌的，能在囊内达到较高浓度的抗生素；联合应用抗生素；加大剂量并延长时间。尿路感染的中医诊治思路38 中医药的运用 前列腺炎或增生：对前列腺增生中医药的运用一方面应鼓舞肾气或填补肾精，增强膀胱气化功能。药如巴戟天、仙灵脾、菟丝子、沙菀子等。另一方面，要活血化瘀，祛浊通络，疏利水道。常用药物为王不留行、路路通、牛膝、穿山甲、蒲黄等。尿路感染的中医诊治思路39 叶任高教授对前列腺炎并发尿路感染的治疗主要是消除前列腺的炎症，在常规使用抗菌药物的同时，常用中药配合治疗，明显提高疗效，从湿热瘀血阻滞辨治。拟方：桃仁9克、炮山甲6克、皂角刺15克、败酱草
24、15克、车前草15克、蒲公英20克。水煎服，以达清利湿热、活血化瘀之功，使前列腺炎获愈，尿感自消。尿路感染的中医诊治思路40备选方当归贝母苦参丸当归贝母苦参丸系金匮要略治疗“妊娠小便难”之方剂，现临床常用于治疗肾盂肾炎、前列腺增生、膀胱炎、尿道综合征等。例如：蒋氏以该方加味治疗膀胱炎：当归15克、川贝母10克、苦参20克、生地15克、木通10克、淡竹叶10克、甘草梢10克、车前子10克。尿路感染的中医诊治思路41 褚氏以该方加味治疗前列腺增生：当归10克、浙贝母10克、泽兰叶10克、苦参15克、石菖蒲5克、昆布20克、海藻20克、益母草20克。本人以该方加味治疗前列腺炎或增生合并尿路感染：当归
25、10克、浙贝母10克、苦参15克、土茯苓30克、路路通12克、百合12克、乌药10克、蒲黄10克、赤芍15克、虎杖10克、巴戟天12克、鱼腥草20克。尿路感染的中医诊治思路42名医经验 印会河：膀胱炎相当于中医印会河：膀胱炎相当于中医“热淋热淋”、“血淋血淋”范围，乃湿热蕴结，气血瘀滞，膀胱气化不利所范围，乃湿热蕴结，气血瘀滞，膀胱气化不利所致。治以燥湿祛瘀散结，用当归贝母苦参丸加味致。治以燥湿祛瘀散结，用当归贝母苦参丸加味治疗，效果良好。治疗，效果良好。当归贝母苦参丸中川贝母清心热、散郁结而治小当归贝母苦参丸中川贝母清心热、散郁结而治小便淋沥，如本草经疏言：便淋沥，如本草经疏言：“淋沥者，小
26、肠有淋沥者，小肠有热也，心与小肠相表里，清心家之烦热，则小肠热也，心与小肠相表里，清心家之烦热，则小肠之热亦解矣之热亦解矣”；苦参善清下焦湿热而通淋涩；当；苦参善清下焦湿热而通淋涩；当归养血和血、散瘀止痛。三药合用，共奏清热利归养血和血、散瘀止痛。三药合用，共奏清热利湿，祛瘀散结之功。湿，祛瘀散结之功。尿路感染的中医诊治思路43名医经验 以此为基础，临床上可加生地，与当归相以此为基础，临床上可加生地，与当归相合和血行瘀，凉血止血。韩氏医通云：合和血行瘀，凉血止血。韩氏医通云：“当归主血分之病，当归主血分之病，血热配生地黄血热配生地黄不不绝生化之源绝生化之源”；加木通，助苦参清解湿热、；加木通，
27、助苦参清解湿热、解毒消炎；益竹叶、甘草梢清火缓急止痛解毒消炎；益竹叶、甘草梢清火缓急止痛以治尿痛。如为妊娠妇女，去木通加黄芩以治尿痛。如为妊娠妇女，去木通加黄芩9克。少腹痛甚加琥珀末克。少腹痛甚加琥珀末2克（分吞）。克（分吞）。尿路感染的中医诊治思路44 2.提高机体免疫能力扶正祛邪（1）在清利的基础上辨证选用扶正药物或方剂。补肾系列：地黄丸辈，左归、右归饮，无比山药丸等补脾系列：参苓白术散、补中益气汤等。（2）久病多瘀，加入活血化瘀之品，如丹参、泽兰、川芎等，以促使炎症吸收和瘢痕组织软化。尿路感染的中医诊治思路45.结合现代药理，提高抗菌疗效 抗大肠杆菌中药抗大肠杆菌中药抗菌强度抗菌强度+：
28、木香：木香抗菌强度抗菌强度+：白芍、麦冬、乌梅、大：白芍、麦冬、乌梅、大黄、黄连、黄芩、苦参、知母、连翘、金黄、黄连、黄芩、苦参、知母、连翘、金银花、夏枯草、紫草、丹皮、赤芍、竹茹、银花、夏枯草、紫草、丹皮、赤芍、竹茹、马齿苋、苍术、威灵仙、地锦草等马齿苋、苍术、威灵仙、地锦草等。尿路感染的中医诊治思路46.结合现代药理，提高抗菌疗效 抗变形杆菌中药抗变形杆菌中药抗菌强度抗菌强度+：黄连、黄芩、大黄、连翘、：黄连、黄芩、大黄、连翘、金银花、夏枯草、白芍、知母、丹皮、川金银花、夏枯草、白芍、知母、丹皮、川朴、白矾。朴、白矾。尿路感染的中医诊治思路47.结合现代药理，提高抗菌疗效 抗绿脓杆菌中药抗
29、绿脓杆菌中药抗菌强度抗菌强度+：黄芩、白头翁、百部、夏：黄芩、白头翁、百部、夏枯草。枯草。抗菌强度抗菌强度+：黄连、大黄、知母、连翘、：黄连、大黄、知母、连翘、金银花、紫草、丹皮、白芍、五味子、苍金银花、紫草、丹皮、白芍、五味子、苍术、佛手花、金莲花。术、佛手花、金莲花。尿路感染的中医诊治思路48.结合现代药理，提高抗菌疗效常用补益抗菌中药常用补益抗菌中药 抗绿脓杆菌：党参、白术、灵芝、地黄、芍药、抗绿脓杆菌：党参、白术、灵芝、地黄、芍药、肉桂、续断、杜仲、女贞子、桑葚子、旱莲草、肉桂、续断、杜仲、女贞子、桑葚子、旱莲草、麦冬、五味子等。麦冬、五味子等。抗大肠杆菌：灵芝、当归、川芎、芍药、肉桂
30、、抗大肠杆菌：灵芝、当归、川芎、芍药、肉桂、女贞子、旱莲草、麦冬、五味子等。女贞子、旱莲草、麦冬、五味子等。抗变形杆菌：灵芝、当归、川芎、芍药、女贞子、抗变形杆菌：灵芝、当归、川芎、芍药、女贞子、金樱子、五味子等。金樱子、五味子等。尿路感染的中医诊治思路49四、治则治法研究进展四、治则治法研究进展 1.清热解毒法：从近年治疗尿路感染的临床报道来看，多数医家均重视清热解毒药物的应用。临床实践证明，在辨证的基础上加重清热解毒药物，则菌尿转阴率可望明显提高。现代药理研究亦证明，凡清热解毒药物，无论在体内外，均有直接杀菌或抑菌，抗病毒或提高免疫的作用。如蒲公英、鱼腥草、白花蛇舌草、败酱草、土茯苓等。尿
31、路感染的中医诊治思路50 可以针对尿细菌培养的种类，选择不同药物，如果是葡萄球菌，则会选用外科治疗疮疡常用之五味消毒饮，如果是大肠杆菌，则会选用一些治疗肠道感染的药物，如白头翁、秦皮、马齿苋、白花蛇舌草等。尿路感染的中医诊治思路51 2.活血化瘀法：泌尿系感染迁延不愈时，由于抗原抗体相结合形成免疫复合物，活化补体，可引起肾脏组织病变，病理解剖时，可见肾盂肾盏黏膜充血、水肿，显微镜下可见肾间质因炎症而形成疤痕。这些现象属中医的“血瘀”范畴，应考虑活血化瘀药物的应用，如桃仁、红花、赤芍、牛膝、虎杖、蒲黄等。尿路感染的中医诊治思路52 活血化瘀药物可增加肾血流量，提高肾小球的滤过率，增加尿量，加强尿
32、路细菌的排泄，并可促进肾脏局部血液循环，使病灶内抗菌药物浓度提高，从而提高疗效。尿路感染的中医诊治思路53 3.益气养阴法：慢性泌尿系感染存在着免疫功能不足或失常。尿液中的SigA是尿路浆细胞与上皮细胞的粘附，并有促进抗原凝集、中和病毒的作用，同时SigA在本病抗感染免疫方面具有重要意义。迄今的研究结果表明，慢性泌尿系感染不但尿路局部SigA明显减少，而且患者全身免疫血清IgG、IgM、补体C3明显减少。运用益气养阴清热利湿法治疗后，病人的血清IgG、IgM、补体C3和尿SigA均升至正常范围。尿路感染的中医诊治思路54 通过增强尿路局部及全身免疫功能，可治愈和控制尿路感染。据上海第二医科大学
33、附属仁济医院报道，慢性肾盂肾炎患者其CD4、CD8、CD4/CD8存在着细胞免疫功能的低下。在使用抗生素治疗之时，加用冬虫夏草制剂，或用转移因子治疗后，其细胞免疫功能提高，肾盂肾炎的复发率随之降低。尿路感染的中医诊治思路55金匮要略 金匮要略对淋病论述简略，既未分类，金匮要略对淋病论述简略，既未分类，亦无方治。但结合金匮要略亦无方治。但结合金匮要略消渴小便不消渴小便不利淋病脉证并治中有关利淋病脉证并治中有关“小便不利小便不利”的的条文以及后世医家的阐述，认为蒲灰散、条文以及后世医家的阐述，认为蒲灰散、滑石白鱼散、茯苓戎盐汤、猪苓汤、栝楼滑石白鱼散、茯苓戎盐汤、猪苓汤、栝楼瞿麦丸、当归贝母苦参丸
34、、葵子茯苓散等瞿麦丸、当归贝母苦参丸、葵子茯苓散等皆为治淋方。皆为治淋方。尿路感染的中医诊治思路57金匮要略 1、蒲灰散：金匮要略、蒲灰散：金匮要略消渴小便不利淋病消渴小便不利淋病脉证并治指出：脉证并治指出：“小便不利者，蒲灰散小便不利者，蒲灰散主之；滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。主之；滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。”小便不利的成因很多，见证亦各有异。蒲小便不利的成因很多，见证亦各有异。蒲灰散方由蒲灰、滑石组成，化瘀利窍泻热，灰散方由蒲灰、滑石组成，化瘀利窍泻热，主治小便不利，茎中疼痛，小腹急痛者主治小便不利，茎中疼痛，小腹急痛者（从千金（从千金“蒲灰蒲灰”应作应作“蒲黄蒲黄”）。）。后世医家
35、以蒲灰散加味治疗热淋、血淋、后世医家以蒲灰散加味治疗热淋、血淋、石淋收效明显。石淋收效明显。尿路感染的中医诊治思路58金匮要略 滑石白鱼散、茯苓戎盐汤：滑石白鱼散、茯苓戎盐汤：滑石白鱼散由滑石、白鱼、乱发组成。方中滑石清热渗湿，利水通淋；白鱼消瘀行血；乱发“主五淋，大小便不通”（本草别录），能止血消瘀。可知本方证即后世所谓血淋。临床可见尿色红赤，尿道灼热疼痛，小腹胀痛，口渴等症。尿路感染的中医诊治思路59金匮要略 茯苓戎盐汤茯苓戎盐汤由茯苓、白术、戎盐组成。方由茯苓、白术、戎盐组成。方中戎盐即青盐，性味咸寒，疗尿血、吐血，中戎盐即青盐，性味咸寒，疗尿血、吐血，助水脏，益精气；茯苓、白术健脾利湿
36、。助水脏，益精气；茯苓、白术健脾利湿。可知本方证是中焦脾虚，下焦湿盛。临床可知本方证是中焦脾虚，下焦湿盛。临床可见小便混浊，尿道轻微涩痛，尿后余沥可见小便混浊，尿道轻微涩痛，尿后余沥不尽，神疲乏力等。曹氏伤寒金匮发微不尽，神疲乏力等。曹氏伤寒金匮发微合刊说：合刊说：“茯苓戎盐汤为膏淋、血淋阻茯苓戎盐汤为膏淋、血淋阻塞水道通治之方塞水道通治之方”。尿路感染的中医诊治思路60金匮要略 猪苓汤：金匮要略猪苓汤：金匮要略消渴小便不利淋病脉消渴小便不利淋病脉证并治指出：证并治指出：“脉浮发热，渴欲饮水，脉浮发热，渴欲饮水，小便不利，猪苓汤主之。小便不利，猪苓汤主之。”猪苓汤由猪苓、猪苓汤由猪苓、茯苓、滑
37、石、泽泻、阿胶组成。功效为滋茯苓、滑石、泽泻、阿胶组成。功效为滋阴清热利水，主要适用于热淋、尿血、腰阴清热利水，主要适用于热淋、尿血、腰痛、血淋、癃闭等下焦病证。现临床应用痛、血淋、癃闭等下焦病证。现临床应用于急性泌尿系感染，如膀胱炎、尿道炎、于急性泌尿系感染，如膀胱炎、尿道炎、肾盂肾炎，泌尿系结石，表现为阴虚湿热肾盂肾炎，泌尿系结石，表现为阴虚湿热蕴结者。蕴结者。尿路感染的中医诊治思路61金匮要略 栝楼瞿麦丸：金匮要略栝楼瞿麦丸：金匮要略消渴小便不利淋病脉证消渴小便不利淋病脉证并治指出：并治指出：“小便不利者，有水气，其人苦渴，小便不利者，有水气，其人苦渴，栝楼瞿麦丸主之。栝楼瞿麦丸主之。”
38、这是张仲景清上温下，扶正这是张仲景清上温下，扶正祛邪之剂，针对消渴、小便不利而设。此方用性祛邪之剂，针对消渴、小便不利而设。此方用性味苦寒、最能清热生津止渴的栝楼根作总领，再味苦寒、最能清热生津止渴的栝楼根作总领，再以大清湿热，利溺的瞿麦为辅，更长以气化的茯以大清湿热，利溺的瞿麦为辅，更长以气化的茯苓为佐，用滋脾的山药佐栝楼根来恢复津液的上苓为佐，用滋脾的山药佐栝楼根来恢复津液的上奉，用温肾的附子，合茯苓以恢复气化的下行。奉，用温肾的附子，合茯苓以恢复气化的下行。尿路感染的中医诊治思路62金匮要略 陶保荪在金匮要略易解中称陶保荪在金匮要略易解中称“此方应此方应付在虚实标本错综夹杂之间，恰到好付
39、在虚实标本错综夹杂之间，恰到好处。处。后世治消渴和淋病方子虽多，无不后世治消渴和淋病方子虽多，无不从此发展出来。从此发展出来。”现临床主要以本方加减现临床主要以本方加减治疗急慢性肾盂肾炎，尤适合于慢性肾盂治疗急慢性肾盂肾炎，尤适合于慢性肾盂肾炎的治疗。我们以栝楼瞿麦丸加柴胡、肾炎的治疗。我们以栝楼瞿麦丸加柴胡、百合、乌药、鱼腥草等治疗慢性肾盂肾炎，百合、乌药、鱼腥草等治疗慢性肾盂肾炎，取得明显疗效。取得明显疗效。尿路感染的中医诊治思路63金匮要略 葵子茯苓散：该方出自金匮要略葵子茯苓散：该方出自金匮要略妇人妊妇人妊娠病脉证并治篇，原系治疗妊娠期气化娠病脉证并治篇，原系治疗妊娠期气化受阻，小便不
40、利、水肿证。葵子茯苓散由受阻，小便不利、水肿证。葵子茯苓散由冬葵子、茯苓组成，冬葵子滑利通窍，茯冬葵子、茯苓组成，冬葵子滑利通窍，茯苓淡渗利水。苓淡渗利水。尿路感染的中医诊治思路64金匮要略 后世医家用葵子茯苓散加减治疗石淋、热淋。后世医家用葵子茯苓散加减治疗石淋、热淋。医方类聚葵子散（冬葵子、滑石）主治肾为医方类聚葵子散（冬葵子、滑石）主治肾为热所乘，热结则成石淋，茎中痛，尿不能出，引热所乘，热结则成石淋，茎中痛，尿不能出，引膀胱里急，痛甚则闷绝，小便中出石。膀胱里急，痛甚则闷绝，小便中出石。张氏医通卷十四用加味葵子茯苓散（冬葵子、张氏医通卷十四用加味葵子茯苓散（冬葵子、茯苓、滑石、芒硝、甘
41、草、肉桂）治疗石淋，水茯苓、滑石、芒硝、甘草、肉桂）治疗石淋，水道涩痛。道涩痛。鸡峰普济方卷十用葵子汤（赤茯苓、葵子、鸡峰普济方卷十用葵子汤（赤茯苓、葵子、石韦、泽泻、白术）主治热淋，症见小便微痛渐石韦、泽泻、白术）主治热淋，症见小便微痛渐难，欲出不出，痛不可忍，尺脉微小而疾。难，欲出不出，痛不可忍，尺脉微小而疾。尿路感染的中医诊治思路65金匮要略 四逆散：四逆散：该方出自伤寒论辨少阴病脉证并治：“少阴病，四逆，其人或咳、或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”由于肝胃气滞，气机不畅，水道的通调失常，水气不化，而出现小便排出困难。从临床看，这种“小便不利”的症状特点是或频急涩痛
42、，或淋漓不畅，且小便频急涩痛之症常随情志之抑欢而进退。尿路感染的中医诊治思路66金匮要略 四逆散由柴胡、枳实、芍药、炙甘草组成，四逆散由柴胡、枳实、芍药、炙甘草组成，小便不利者，加茯苓。具疏肝解郁，调畅小便不利者，加茯苓。具疏肝解郁，调畅气机，通利小便，外达邪热之功效。现临气机，通利小便，外达邪热之功效。现临床用以治疗急、慢性肾盂肾炎、急、慢性床用以治疗急、慢性肾盂肾炎、急、慢性膀胱尿道炎、慢性前列腺炎、泌尿系结石膀胱尿道炎、慢性前列腺炎、泌尿系结石等肾系疾病具有肝气不舒，邪热内郁者。等肾系疾病具有肝气不舒，邪热内郁者。尿路感染的中医诊治思路67（六）六经辨证 按六经辨治，在三阳病篇，以少阳、
43、阳明为多见。少阳郁按六经辨治，在三阳病篇，以少阳、阳明为多见。少阳郁热，常选小柴胡汤加减；阳明腑实、膀胱湿热，宜大、小热，常选小柴胡汤加减；阳明腑实、膀胱湿热，宜大、小承气汤加减；少阳阳明同病，气分热盛者，可选用小柴胡承气汤加减；少阳阳明同病，气分热盛者，可选用小柴胡汤合竹叶石膏汤加减；少阳阳明同病，腑气不通者，可选汤合竹叶石膏汤加减；少阳阳明同病，腑气不通者，可选用大柴胡汤加减。用大柴胡汤加减。临证运用以上方剂时，常需随症加减药物：一是利尿通淋临证运用以上方剂时，常需随症加减药物：一是利尿通淋药，如猪苓、茯苓、瞿麦、通草等，亦可与葵子茯苓散、药，如猪苓、茯苓、瞿麦、通草等，亦可与葵子茯苓散、
44、蒲灰散等经方合用；二是清热解毒药，如蒲公英、连翘、蒲灰散等经方合用；二是清热解毒药，如蒲公英、连翘、金银花、鱼腥草等。金银花、鱼腥草等。尿路感染的中医诊治思路68六经辨证 三阴篇，白头翁汤为治三阴篇，白头翁汤为治“厥阴热利厥阴热利”之名方，对之名方，对于湿热毒蕴结的下尿路感染，如膀胱炎、尿道炎，于湿热毒蕴结的下尿路感染，如膀胱炎、尿道炎，是为对症之方。是为对症之方。糖尿病泌尿系感染是复杂性尿路感染，针对其湿糖尿病泌尿系感染是复杂性尿路感染，针对其湿热下注这一病机本质，采用清热解毒、燥湿通淋热下注这一病机本质，采用清热解毒、燥湿通淋法治疗本病，取白头翁汤加土茯苓、苦参，收效法治疗本病，取白头翁汤
45、加土茯苓、苦参，收效明显。明显。对淋菌性尿道炎，以白头翁汤合蒲灰散加土茯苓、对淋菌性尿道炎，以白头翁汤合蒲灰散加土茯苓、败酱草等治疗，效果满意。败酱草等治疗，效果满意。尿路感染的中医诊治思路69六经辨证 肾气丸、栝楼瞿麦丸，用于脾肾阳虚，虚实夹杂肾气丸、栝楼瞿麦丸，用于脾肾阳虚，虚实夹杂的淋证；猪苓汤用于湿热内蕴，兼有阴伤的淋证、的淋证；猪苓汤用于湿热内蕴，兼有阴伤的淋证、小便不利。小便不利。临床体会，运用肾气丸、栝楼瞿麦丸时，其中的临床体会，运用肾气丸、栝楼瞿麦丸时，其中的附子用量不宜大，一般用制附子，用附子用量不宜大，一般用制附子，用39克，以免克，以免助阳太过。运用猪苓汤时，对阴虚明显者，常嫌助阳太过。运用猪苓汤时，对阴虚明显者，常嫌其滋阴力量不足，宜与二至丸或知柏地黄汤合用。其滋阴力量不足，宜与二至丸或知柏地黄汤合用。尿路感染的中医诊治思路70
