1、循证医学循证医学 黑龙江中医药大学黑龙江中医药大学王宇王宇 教授教授 l你了解循证医学吗？l简述医生看病的方式。重重 点点1明确循证医学、循证保健和循证实践的概念明确循证医学、循证保健和循证实践的概念及关系。及关系。2掌握循证实践的主要步骤：掌握循证实践的主要步骤：(1)如何提出问题。如何提出问题。(2)从何处获取当前最佳的证据。从何处获取当前最佳的证据。(3)如何评价证据。如何评价证据。(4)如何应用证据。如何应用证据。(5)如何自我评估。如何自我评估。3、掌握证据评价的方法、掌握证据评价的方法.循证医学循证医学创始人创始人 第一节第一节 基本概念基本概念l1979年英国著名流行病学专家年英
2、国著名流行病学专家Archic Cochrane首先提出各专业应将所有的首先提出各专业应将所有的随机对照试验随机对照试验（RCT）资料收集起来进行系统评价资料收集起来进行系统评价,并随着新的试验的出并随着新的试验的出现随时更新，为临床医疗实践提供可靠依据。现随时更新，为临床医疗实践提供可靠依据。l这一观点得到世界医学界的强烈反响，于这一观点得到世界医学界的强烈反响，于80年代年代出现了跨国合作对心血管、癌症、消化道疾病等出现了跨国合作对心血管、癌症、消化道疾病等常见病的疗法进行系统评价，这些评价报告对改常见病的疗法进行系统评价，这些评价报告对改变世界临床实际和指导临床研究课题的方向产生变世界临
3、床实际和指导临床研究课题的方向产生重大影响，被认为是临床重大影响，被认为是临床 学发展史上的一个重要学发展史上的一个重要里程碑。里程碑。一、什么是循证医学一、什么是循证医学 EBMl循证的思想古已有之。循证的思想古已有之。lEBM作为一种模式则是由加拿大作为一种模式则是由加拿大McMaster大学大学Gordon Guyatt领导的循证医学工作组于领导的循证医学工作组于1992年年正式命名的。正式命名的。l著名的临床流行病学家著名的临床流行病学家Sackett等人等人在在1996年发年发表于英国医学杂志的文章中提出，表于英国医学杂志的文章中提出，EBM是指对个是指对个体病人的临床医疗决策的制订
4、应基于当前最佳的体病人的临床医疗决策的制订应基于当前最佳的科学研究成果。科学研究成果。概概 念念 lEBM是是最佳的证据最佳的证据、临床经验临床经验和和病人价值病人价值的有机结合，即任何临床医疗决策的制订的有机结合，即任何临床医疗决策的制订仅仅依靠临床经验是不够的，应当基于当仅仅依靠临床经验是不够的，应当基于当前最佳的科学研究成果，并充分考虑病人前最佳的科学研究成果，并充分考虑病人对治疗的选择、关注和期望，即所谓的循对治疗的选择、关注和期望，即所谓的循证临床决策。证临床决策。循证医学的特点循证医学的特点l评价治疗方式的有效性及安全性时，必须评价治疗方式的有效性及安全性时，必须以患者的以患者的“
5、预后预后”为指标，进为指标，进 行大规模、行大规模、随机、有对照的研究。随机、有对照的研究。l如如:心痛定心痛定是国内外广泛应用的一种降压药物，传统医学是国内外广泛应用的一种降压药物，传统医学模式的研究，证明它可有效降低血压，对肝、肾等脏器没模式的研究，证明它可有效降低血压，对肝、肾等脏器没有不良作用。而循证有不良作用。而循证 医学的证据表明，心痛定虽可有效医学的证据表明，心痛定虽可有效降低血压，但降低血压，但可能增加心肌梗塞的危险可能增加心肌梗塞的危险。l目前，循证医学已获世界临床医学的重视，在英、美、目前，循证医学已获世界临床医学的重视，在英、美、加等许多国家应用较广泛。加等许多国家应用较
6、广泛。1998年我国也加入了循年我国也加入了循征医学的全球性研究之列。征医学的全球性研究之列。存在的问题和差距存在的问题和差距 1、临床医生自己查找、评价、利用临床证据的障碍 -对循证医学证据检索方法、技能的掌握不够 2、95%无时间查文献，73.4%不知如何省时查，52.4%条件不具备，不会光盘或网上检索 -医生们解决临床问题的习惯 3、82.1%个人经验、查阅专业书籍或问同事 -缺乏有效的信息检索系统支持 循证医学信息资源的可得性差 检索临床试验信息的准确性不高 检索系统的易用性相对较差学习循证医学的意义学习循证医学的意义l当一位医学生走出校门,进入临床实践时,会发现大学时所学的许多知识已
7、经不是最新的了,所学的许多诊疗方法已经过时。l临床上见到的新的诊疗技术方法是上学时从来没有接触过的，因为那时这些方法还没有出现或广泛应用于临床。l如果你仍然想要成为一名好的临床医生、健康管理师、管理者，就需要站在临床科研的前沿。l循证医学为你提供了一个令你走在医学前沿的工具，利用循证医学的方法，你会更快捷地了解重大的新的医学研究进展并应用于你的医疗实践。循证医学是国际临床医学界循证医学是国际临床医学界倡导的学科发展方向倡导的学科发展方向l从广义上讲，循证医学即遵循客观证据的医学，认为任何临床诊疗决策、药学研究、政府卫生政策的制定都应基于客观的依据。l从临床实践的角度来看，循证医学与经验医学的区
8、别：l经验诊治（建立在非试验的、以及对发病机制和病理生理知识理解的基础上）l循证医学即遵循客观证据,科学研究证据（临床试验）来做出临床决策。l核心概念:要充分利用现有的临床科研成果。科学研究证据科学研究证据阿司匹林对急性心肌梗死的疗效l阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至80年代初期仍有较大争论。l欧美等多国组织了ISIS-2（Second-International Second-International Study of Infarct SurvivalStudy of Infarct Survival）多中心临床试验，观察了17000例病人，结果证实口服阿司匹林 可显著降低AMI患者发生
9、心肌梗死后35天的病死率，减少非致命再梗死。l1988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表以后，在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI，使用率高达70-80，AMI临床治疗水平无疑大大提高。l心血管疾病是威胁人类健康的主要疾病，循证医心血管疾病是威胁人类健康的主要疾病，循证医学以令人信服的临床证据，带来了临床实践革命学以令人信服的临床证据，带来了临床实践革命性的改变。性的改变。l胆固醇胆固醇 与复发研究（与复发研究（CARE）和）和普拉固普拉固对缺血性对缺血性心脏病长期干预的研究心脏病长期干预的研究（LIPID），证实了），证实了他汀类他汀类降脂药降脂药普拉固普拉固不仅降血脂疗效好，而且
10、能降低冠不仅降血脂疗效好，而且能降低冠心病所致的总死亡心病所致的总死亡 率，确定了普拉固对冠心病二率，确定了普拉固对冠心病二级预防的重要性和安全性；级预防的重要性和安全性；l卡托普利卡托普利防治研究防治研究（FACET），），证实了抗高血压证实了抗高血压的血管紧张素转换酶抑制剂（的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）开博通开博通和和蒙蒙诺诺对降低心衰总死亡率对降低心衰总死亡率，以及延缓糖尿病肾病发，以及延缓糖尿病肾病发生的疗效。生的疗效。心肌梗死后心律失常是否应常规应用I类抗心律失常药l过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低AMI病人室性心律失
11、常的发生率。l19871988年，欧美多中心合作进行了著名的“心律失常抑制试验”，从选择的2315例研究对象的结果发现，服药组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为45和12)，从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩卡尼的生产，并限制氟卡尼的应用。循证临床决策模型循证临床决策模型 l最佳证据最佳证据除了来自基础医学的研除了来自基础医学的研究，更主要的是来自以病人为中究，更主要的是来自以病人为中心的临床研究，如关于诊断试验心的临床研究，如关于诊断试验的准确性和可靠性，预后标志物的准确性和可靠性，预后标志物的把握度，治疗、康复和预防制的把握度，治疗、康复和预防制剂的有效性和安全性等。剂的有效性和安全性等。
12、l临床经验临床经验是指医生利用临床技能是指医生利用临床技能和既往经验快速评价病人健康状和既往经验快速评价病人健康状况、进行诊断、估计所施治疗的况、进行诊断、估计所施治疗的可能风险和效益、以及分析病人可能风险和效益、以及分析病人的价值观念和期望的能力。的价值观念和期望的能力。l病人的价值病人的价值是指每个病人对其治是指每个病人对其治疗的选择、关注和期望。疗的选择、关注和期望。二、循证保健二、循证保健 EBHCl强调对个人、群体的任何保健策略和措施的制强调对个人、群体的任何保健策略和措施的制定不仅要考虑资源和价值，还要以当前科学研定不仅要考虑资源和价值，还要以当前科学研究的最佳成果为依据。究的最佳
13、成果为依据。lEBHC与与EBM的主要不同的主要不同 EBHC是把最好的证据用于是把最好的证据用于病人群体病人群体和和人群人群，EBM只限于只限于病人个体病人个体。三、循证实践三、循证实践 EBPl定义：定义：概括发现、评价和应有科学证据制定临概括发现、评价和应有科学证据制定临床决策和进行保健系统管理的整个过程；最终床决策和进行保健系统管理的整个过程；最终目的是为决策者提供一种思想方法，目的是为决策者提供一种思想方法，即即应用当应用当前最佳的研究成果来制定临床和保健决策，以前最佳的研究成果来制定临床和保健决策，以减少甚至消除无效的、不恰当的、昂贵的和可减少甚至消除无效的、不恰当的、昂贵的和可能
14、有害的任何实践活动。能有害的任何实践活动。l包括：包括：循证治疗、循证护理、循证药学、循证精神卫循证治疗、循证护理、循证药学、循证精神卫生、生、循证儿童卫生等诸多的循证应用领域。循证儿童卫生等诸多的循证应用领域。循证实践基本步骤：循证实践基本步骤：l 1提出问题。提出问题。l 2.检索文献寻找相关证据。检索文献寻找相关证据。l 3.严格评价这些证据的真实性和用途。严格评价这些证据的真实性和用途。l 4在实践中使用这些证据。在实践中使用这些证据。l 5自我评估。自我评估。循证实践过程循证实践过程发现证据发现证据评价证据评价证据循证医学循证医学循证保健循证保健应用证据应用证据第二节第二节 循证实践
15、循证实践 一、提出问题一、提出问题l 提出一个明确的、可以回答的临床或预防问提出一个明确的、可以回答的临床或预防问题是整个循证医学实践中的第一步，也是非常题是整个循证医学实践中的第一步，也是非常关键的一步。关键的一步。l它关系到健康管理师、医师能否寻找到最佳的它关系到健康管理师、医师能否寻找到最佳的证据来解决所面对的健康管理问题，能否为服证据来解决所面对的健康管理问题，能否为服务对象提供一个满意的服务。务对象提供一个满意的服务。（一）临床问题的来源（一）临床问题的来源（二）如何构建临床问题（二）如何构建临床问题 回答不同类型问题的研究设计回答不同类型问题的研究设计二、检索文献寻找证据二、检索文
16、献寻找证据（一）证据来源（一）证据来源l 循证强调要获得循证强调要获得“最佳证据最佳证据”，即指经过对研究，即指经过对研究的的科学价值科学价值和和临床实用性评价后临床实用性评价后的的信息信息。l这些信息可以来源于经同行评估的高质量期刊上这些信息可以来源于经同行评估的高质量期刊上面发表的原始研究论著，亦可以来自经系统面发表的原始研究论著，亦可以来自经系统 综述各种出版物，综述各种出版物，l如循证教科书、与证据相关的数据库、循证杂志如循证教科书、与证据相关的数据库、循证杂志和在线服务等。和在线服务等。常用的证据来源常用的证据来源（二）信息检索和应用的步骤（二）信息检索和应用的步骤 l医学信息呈指数
17、增长，如何从浩如烟海、质量参医学信息呈指数增长，如何从浩如烟海、质量参差不齐的各种信息中差不齐的各种信息中迅速收集到真实、有用的资迅速收集到真实、有用的资料料已成为医学工作的重要基础，也是医学工作者已成为医学工作的重要基础，也是医学工作者自我学习和实践能力提高的必需途径。自我学习和实践能力提高的必需途径。l在信息检索过程中，首先应当在信息检索过程中，首先应当权衡信息来源权衡信息来源的综的综合性和选择性尽可能做到既不漏掉一篇重要的相合性和选择性尽可能做到既不漏掉一篇重要的相关文章，也不在无关的关文章，也不在无关的“垃圾垃圾”文章上浪费时间。文章上浪费时间。l必要时可以选择必要时可以选择两种或以上
18、的信息资源两种或以上的信息资源进行检索。进行检索。进一步要形成一个好的进一步要形成一个好的检索策略检索策略。一般检索步骤一般检索步骤 检索策略检索策略l一般以权威期刊为主一般以权威期刊为主关键词关键词 综述综述 引文引文 回朔检索回朔检索 结果结果（三）如何评价网上医学资源（三）如何评价网上医学资源 l网上信息资源的质量可通过对其网上信息资源的质量可通过对其准确性、权威准确性、权威性、客观性、时效性和覆盖范围性、客观性、时效性和覆盖范围的评估来进行。的评估来进行。l应用检索结果时应考虑信息的应用检索结果时应考虑信息的时效性时效性如何，信如何，信息的发布者是否息的发布者是否权威权威，如何，如何链
19、接链接到该信息、该到该信息、该网页界面网页界面设计是否友好及语言是否精练。设计是否友好及语言是否精练。l初学者可从比较权威的网站开始实践，如美国初学者可从比较权威的网站开始实践，如美国国立医学图书馆研发和提供的数据库及信息资国立医学图书馆研发和提供的数据库及信息资源等源等。三、严格评价证据三、严格评价证据（一）证据类型（一）证据类型l 要进行中肯的评价首先应当了解各种要进行中肯的评价首先应当了解各种研究研究方法类型方法类型（图（图14一一4)1原始研究原始研究l原始研究可以按目的不同分为两大范畴，原始研究可以按目的不同分为两大范畴，l一类一类主要是通过主要是通过描述疾病、健康或卫生保健领描述疾
20、病、健康或卫生保健领域问题的分布域问题的分布，从而，从而提出深人研究的线索提出深人研究的线索，即，即产生产生假设的研究假设的研究，主要是，主要是观察性研究观察性研究；l另一类另一类是是检验或验证检验或验证病因或对防治疾病、促进病因或对防治疾病、促进健康的各种干预措施的效果进行评估，即检验健康的各种干预措施的效果进行评估，即检验假设的研究，主要是假设的研究，主要是实验性研究实验性研究。2二次研究二次研究(1)系统综述系统综述：l属于二次研究，它主要是在属于二次研究，它主要是在 复习、分析、整理复习、分析、整理和综合原始文献的基础上进行。一个系统综述和综合原始文献的基础上进行。一个系统综述研究可能
21、只包括一种类型的研究，也可以是不研究可能只包括一种类型的研究，也可以是不同研究方法的综合。同研究方法的综合。l由于系统综述（包括评论）信息量大而宜比较由于系统综述（包括评论）信息量大而宜比较容易获得，因此是很方便的证据来源。容易获得，因此是很方便的证据来源。系统综述的主要特征：系统综述的主要特征：1)清楚地表明题目和目的。清楚地表明题目和目的。2)采用综合检索策略。采用综合检索策略。3)明确的研究人选和排除标准。明确的研究人选和排除标准。4)列出所有人选的研究。列出所有人选的研究。5)清楚地表达每个人选研究的特点并对它们的方法清楚地表达每个人选研究的特点并对它们的方法学质量进行分析。学质量进行
22、分析。6)阐明所有排除的研究的原因。阐明所有排除的研究的原因。7)如果可能使用如果可能使用meta分析合并合格的研究的果。分析合并合格的研究的果。8)如果可能对合成的结果进行敏感性分析。如果可能对合成的结果进行敏感性分析。9)采用统一的格式报告研究结果。采用统一的格式报告研究结果。(2)Meta分析：分析：l是系统综述中使用的一种是系统综述中使用的一种统计方法统计方法。lMeta分析是以综合研究结果为目的，通过查阅分析是以综合研究结果为目的，通过查阅文献，收集与某一特定问题相关的多个研究，文献，收集与某一特定问题相关的多个研究，并对这些研究的结果所进行的统计分析。并对这些研究的结果所进行的统计
23、分析。l通常情况下，针对同一研究目的可能有多篇研通常情况下，针对同一研究目的可能有多篇研究报道。单独任一研究都可能因为样本量太少究报道。单独任一研究都可能因为样本量太少或研究范围过于局限而很难得到一个明确的或或研究范围过于局限而很难得到一个明确的或具有一般性的结论。具有一般性的结论。l将这些结果进行整合后所得到的综合结果（证将这些结果进行整合后所得到的综合结果（证据）无疑比任何一个单独的研究结果更有说服据）无疑比任何一个单独的研究结果更有说服力，因此，力，因此，Meta分析是循证决策的良好依据。分析是循证决策的良好依据。Meta分析与传统文献综述的区别分析与传统文献综述的区别l传统文献综述传统
24、文献综述往往是往往是定性定性的，且依赖于综述者的的，且依赖于综述者的主观分析主观分析；在复习文献时；在复习文献时缺乏共同遵守的原则和缺乏共同遵守的原则和步骤步骤，同类文献由不同的研究者进行综述，结果，同类文献由不同的研究者进行综述，结果可能大相径庭；可能大相径庭；l综述者常常注重综述者常常注重研究结果研究结果统计学上是否统计学上是否“有意有意义义”，而统计学，而统计学是否是否“有意义有意义”取决于研究样本取决于研究样本的大小，许多小样本的研究文献得到的是假阴性的大小，许多小样本的研究文献得到的是假阴性的结果的结果。Meta分析克服了传统文献综述的上述缺分析克服了传统文献综述的上述缺陷。陷。Me
25、ta分析具有如下功能分析具有如下功能l定量综合定量综合；l对同一问题可提供对同一问题可提供系统的、可重复的、客观系统的、可重复的、客观的综合方法的综合方法；l通过对同一主题通过对同一主题多个小样本研究结果的综合多个小样本研究结果的综合，提高原结果的统计效能，解决研究结果的不一提高原结果的统计效能，解决研究结果的不一致性，改善效应估计值；致性，改善效应估计值；l回答原各研究未提出的问题。回答原各研究未提出的问题。偏偏 倚倚l由于由于Meta分析是对原各研究结果的统计合成，分析是对原各研究结果的统计合成，排除原始研究中存在的排除原始研究中存在的偏倚偏倚；l在文献查找和选择过程中，如果处理不当，还在
26、文献查找和选择过程中，如果处理不当，还会引人新的偏倚，导致合并后的结果歪曲了真会引人新的偏倚，导致合并后的结果歪曲了真实的情况；实的情况；l在分析结果时要考虑这类偏倚的影响。其中，在分析结果时要考虑这类偏倚的影响。其中，发表偏倚（发表偏倚（publicatiorbias）是最常见的。）是最常见的。l发表偏倚发表偏倚 指具有统计学显著性意义的研究结指具有统计学显著性意义的研究结果，较无显著性意义和无效的结果，被报告和果，较无显著性意义和无效的结果，被报告和发表的可能性更大。发表的可能性更大。发表偏倚发表偏倚l如果如果Meta分析分析只是基于已经发表的研究结果只是基于已经发表的研究结果，可能，可能
27、会会夸大疗效夸大疗效，甚至得到一个，甚至得到一个虚假的疗效虚假的疗效。l近年来的研究发现，医学文献中发表偏倚的问题相当近年来的研究发现，医学文献中发表偏倚的问题相当严重。严重。Egger通过追踪医学伦理委员会批准的研究方通过追踪医学伦理委员会批准的研究方案在随后几年发表的情况，总结出：案在随后几年发表的情况，总结出：阳性结果阳性结果的研究的研究发表可能性是阴性结果的研究发表的发表可能性是阴性结果的研究发表的3倍。倍。l阳性结果发表时间也比阴性结果阳性结果发表时间也比阴性结果发表的时间发表的时间平均要早平均要早上上3一一4年。年。l我们对我们对中医中医随机化对照试验的系统评价研究亦提示，随机化对
28、照试验的系统评价研究亦提示，发表偏倚在我国传统医学领域同样存在，不容忽视。发表偏倚在我国传统医学领域同样存在，不容忽视。（3）临床实践指南）临床实践指南l是指人们针对特定的临床情况，是指人们针对特定的临床情况，系统制定出的系统制定出的帮助临床医师和病人做出恰当处理的指导性意帮助临床医师和病人做出恰当处理的指导性意见见（推荐意见）。（推荐意见）。l循证指南（循证指南（即在复习和评价现有临床证据的基即在复习和评价现有临床证据的基础上制定指南，在没有证据的情况下，通过共础上制定指南，在没有证据的情况下，通过共识达成一致性推荐意见识达成一致性推荐意见）最具权威性，可以帮）最具权威性，可以帮助临床医师在
29、指南的指导下选择当前相对较好助临床医师在指南的指导下选择当前相对较好的治疗方案，是连接研究证据与临床医疗实践的治疗方案，是连接研究证据与临床医疗实践的桥梁。的桥梁。（二）证据分级（二）证据分级（三）评价证据（三）评价证据 1 文献初筛文献初筛 检索到文献后，首先应进行检索到文献后，首先应进行初步评价初步评价，决定，决定该文献是否值得花时去深人阅读，只要花几分钟该文献是否值得花时去深人阅读，只要花几分钟的时间阅读题目、脚注、摘要，回答以下几个问的时间阅读题目、脚注、摘要，回答以下几个问题就可判断其可读性。题就可判断其可读性。(1)文献是否刊登在出版之前必须经过同行复审的杂文献是否刊登在出版之前必
30、须经过同行复审的杂志上？志上？(2)文献的研究定位是否与我决策的方向一致？文献的研究定位是否与我决策的方向一致？（三）评价证据（续）（三）评价证据（续）(3)如果一项研究是由外界的资金资助，那么必须考如果一项研究是由外界的资金资助，那么必须考虑资助本身会不会影响研究的结果，也就是研究虑资助本身会不会影响研究的结果，也就是研究有没有与商业利益相关联。如果研究由外界资助，有没有与商业利益相关联。如果研究由外界资助，并且影响了文献的质量，那么就没必要再阅读此并且影响了文献的质量，那么就没必要再阅读此文献了。文献了。(4)文献的信息能用于我所研究的人群吗？文献的信息能用于我所研究的人群吗？(5)文献所
31、研究的问题在实际工作中常见吗？可行性文献所研究的问题在实际工作中常见吗？可行性如何？如何？l 经过上述步骤，如果文献确实值得花时间去阅读，再进经过上述步骤，如果文献确实值得花时间去阅读，再进一步严格评价证据的真实性、重要性和适用性。一步严格评价证据的真实性、重要性和适用性。2真实性评价真实性评价(1)研究方法适合需要解决的问题吗？研究方法适合需要解决的问题吗？(2)用合适的研究方法所得到的结果正确吗？用合适的研究方法所得到的结果正确吗？1）RCTl 研究对象是否随机分配到治疗组和对照组？研究对象是否随机分配到治疗组和对照组？l进人实验的病人是否对结论都有贡献？（随访进人实验的病人是否对结论都有
32、贡献？（随访完成情况，不依从者仍在原来的组中被分析完成情况，不依从者仍在原来的组中被分析吗？）吗？）l 是否使用盲法？（病人，医生，研究者）是否使用盲法？（病人，医生，研究者）l 实验开始时组间是否可比？实验开始时组间是否可比？l 除了干预方法，其他处理是否相同？除了干预方法，其他处理是否相同？2)病例对照研究 对照的选取：对照的选取：除了疾病或研究的危险因素外，其余的除了疾病或研究的危险因素外，其余的情况是否与病例相匹配？情况是否与病例相匹配？l是否存在着测量偏倚？是否存在着测量偏倚？3）队列研究）队列研究 l研究对象研究对象的人选和排除是否有明确的的人选和排除是否有明确的标准标准？l如果以
33、如果以死亡死亡作为结局，每个死亡病例是否均被观作为结局，每个死亡病例是否均被观察到？察到？l如果以如果以其他指标其他指标为结局，那么测量这些指标的方为结局，那么测量这些指标的方法真实性如何？法真实性如何？l数据分析数据分析时是否考虑到疾病的严重程度？时是否考虑到疾病的严重程度？l分析时是否考虑到其他疾病对结局的影响？分析时是否考虑到其他疾病对结局的影响？4）系统综述）系统综述l综述是否有一个明确的综述是否有一个明确的中心问题中心问题？l作者作者引用的论文类型引用的论文类型是否合适？是否合适？l是否包括所有是否包括所有重要的相关研究重要的相关研究？l综述作者是否对囊括其中的综述作者是否对囊括其中
34、的论文质量论文质量作了充分的作了充分的评价？评价？l如果作者对论文的如果作者对论文的结果进行了合并结果进行了合并，方法是否正，方法是否正确，结论是否合理确，结论是否合理?5)定性研究定性研究l研究的研究的问题问题是否是否明确明确？l研究研究背景背景是否明确？是否明确？l如果进行了如果进行了抽样抽样，抽样方法是否明确？，抽样方法是否明确？l研究者是否强调了研究者是否强调了研究的主观性研究的主观性和和资料收集资料收集问题？问题？l是否使用了是否使用了检验研究结果真实性检验研究结果真实性的方法？的方法？l研究的研究的结果和研究工作者得出的结论是否彼此独立结果和研究工作者得出的结论是否彼此独立？l如果
35、如果定量研究定量研究是定性研究的必要补充，是否应用了定是定性研究的必要补充，是否应用了定量研究？量研究？3、重要性评价、重要性评价l主要指结果的大小，主要指结果的大小，l 疗效是多少疗效是多少？l根据资料性质计算疗效大小。根据资料性质计算疗效大小。4适用性评价适用性评价l适用性评价主要考虑将研究适用性评价主要考虑将研究结果外推到全人群的把握结果外推到全人群的把握度有多大度有多大。l 由于研究通常采用由于研究通常采用抽样的方法抽样的方法，故将研究结果应用，故将研究结果应用于人群时需考虑于人群时需考虑可信限或可信限或P值值。此外，还要考虑：。此外，还要考虑：(1)干预措施的好处（有效性，安全性和可
36、接受性）是干预措施的好处（有效性，安全性和可接受性）是否大于坏处？否大于坏处？1)好处大于坏处的干预措施，促进其实施。好处大于坏处的干预措施，促进其实施。2)坏处大于好处的措施，阻止其实施或停止其使用。坏处大于好处的措施，阻止其实施或停止其使用。3)效果不能确定的干预措施，阻止其实施，进行效果不能确定的干预措施，阻止其实施，进行RCT.(2)研究结果适用于本地区的人群或卫生服研究结果适用于本地区的人群或卫生服务务1)考虑研究人群与本地区人群的以下差异：考虑研究人群与本地区人群的以下差异：遗传差异；遗传差异；健康状况：如暴露于疾病的危险因素的不同；健康状况：如暴露于疾病的危险因素的不同；态度及信
37、念不同，如本地区人群是否更乐于态度及信念不同，如本地区人群是否更乐于接受筛查等。接受筛查等。2)本地区卫生服务是否具有达到试验中水平的潜能？1)本地区的卫生服务系统能否得到与研究中水平相似的资源？本地区的卫生服务系统能否得到与研究中水平相似的资源？2)本地区是否具有传递足够质量服务的技能，如果没有，那本地区是否具有传递足够质量服务的技能，如果没有，那么能否在支付得起费用的条件下发展这些技术？么能否在支付得起费用的条件下发展这些技术？3)重要的结局均被考虑了吗？重要的结局均被考虑了吗？4）治疗收益与潜在的危险和费用的比较。）治疗收益与潜在的危险和费用的比较。l 阅读文献的同时对上述各项内容回答阅
38、读文献的同时对上述各项内容回答“是，否或不清楚是，否或不清楚”并进行有关疗效大小的计算和卫生经济学评价，然后综合并进行有关疗效大小的计算和卫生经济学评价，然后综合评价这些证据的价值。评价这些证据的价值。四、应用证据四、应用证据（一）循证临床指南（一）循证临床指南l许多国家都致力于制订循证临床指南，常见的网许多国家都致力于制订循证临床指南，常见的网络资源如，美国的国立指南大全等。络资源如，美国的国立指南大全等。l中华医学会发布的临床诊治指南虽然没有收集到中华医学会发布的临床诊治指南虽然没有收集到一起，但中华医学会期刊系列均已全文上网读者一起，但中华医学会期刊系列均已全文上网读者上网查找原文也非常
39、方便。上网查找原文也非常方便。l现有的各种临床指南多达数万个，对这些指南应现有的各种临床指南多达数万个，对这些指南应当进行严格的评价，达到优胜劣汰的目的，同时当进行严格的评价，达到优胜劣汰的目的，同时还可以作为发展指南的辅助材料。还可以作为发展指南的辅助材料。（二）社区预防服务指南（二）社区预防服务指南l社区预防服务指南简称社区指南，是由美国社区预防服务指南简称社区指南，是由美国CDC下设的美国预防服务组织下设的美国预防服务组织（USPSTF/TASK FORCE)发起和组织制订的，发起和组织制订的，l自自1999年第一个主题年第一个主题“疫苗预防性疾病疫苗预防性疾病”问问世以来，已陆续在世以
40、来，已陆续在CDC的的发病和死亡周报发病和死亡周报l(MMWR）上公布了）上公布了5个社区预防指南，受到个社区预防指南，受到了公共卫生领域的广泛关注，被认为是了公共卫生领域的广泛关注，被认为是“公共公共卫生的必备手册卫生的必备手册”，并将对，并将对“教育、科研与公教育、科研与公共卫生实践产生重要影响共卫生实践产生重要影响”。五、自我评估五、自我评估l 循证实践的最后一步就是自我评估，实际上循证实践的最后一步就是自我评估，实际上这种评估应该贯穿于循证实践的每一过程，这种评估应该贯穿于循证实践的每一过程，l可以通过回答下述问题来考核循证实践的质量可以通过回答下述问题来考核循证实践的质量（表（表14
41、一一7)l如果对上述的大部分问题如果对上述的大部分问题能给予肯定的答复能给予肯定的答复，说明你已经说明你已经基本掌握基本掌握并能在临床和预防实践中并能在临床和预防实践中贯彻循证的思想和理念；贯彻循证的思想和理念；l以评价证据为例，实际工作中，如果能够针对以评价证据为例，实际工作中，如果能够针对某一临床或预防问题收集证据，进行严格的评某一临床或预防问题收集证据，进行严格的评价并写出一个简短、标准的总结，即价并写出一个简短、标准的总结，即CATs(Critically Appraised Topics)，用来与同事交，用来与同事交流或储存起来供今后参考，表明你已经可以独流或储存起来供今后参考，表明
42、你已经可以独立完成这一步骤。立完成这一步骤。l目前许多循证医学网站中均包括大量目前许多循证医学网站中均包括大量CATs供读供读者阅读，而一个标准的者阅读，而一个标准的CATs主要由主要由9个元素构个元素构成（表成（表14一一8)。第三节第三节 结结 语语一、对循证医学的再认识一、对循证医学的再认识l 像其他任何新生事物一样，像其他任何新生事物一样，EBM自提出之自提出之日起也一直受到质疑。日起也一直受到质疑。l2000年年Strau。等人系统收集整理了文献中对。等人系统收集整理了文献中对EBM常见的批评，这些批评有些确实常见的批评，这些批评有些确实EBM，甚至是整个医学目前面临的局限，有些则是
43、对甚至是整个医学目前面临的局限，有些则是对EBM的误解（表的误解（表14一一9)，因此应该区别对待。，因此应该区别对待。l此外，对循证医学是否可以作为一个新的医学模式（paradigm）也存在争议，有些批评意见认为这种提法为时过早，因为从科学哲学的角度来看，模式意味着观察世界的方式，包括提出问题和给出解决问题的方法，循证医学虽然也是遵循这样的哲学思想，但目前还没有构建出一个完善的哲学基础。l EBM强调最佳的证据来自随机化试验，而观察性研究提供的证据力度较小，因为后者存在较多的偏倚。对此亦有不同意见。Black 1996年曾在BMJ上著文认为RCT本身或实践过程中也有很多局限，在干预效果十分明
44、显，未知混杂的影响很小时，无需开展RCT，观察性研究同样可以确定干预的效果，如天花疫苗预防天花，胰岛素治疗1型糖尿病，甲状腺素治疗甲状腺功能低下，外科手术的麻醉等；对一些罕见的结局，如药物不良反应，或很长时间才能观察到的结局，如口服避孕药的长期影响，很难开展RCT，而采用药物上市后监测则可以达到预期的目的。此外，由于伦理学限制，有些RCT根本不能进行。因此，应当针对不同的问题，选择适当的研究方法，而不是过度推崇RCT.二、如何做到循证？二、如何做到循证？l在强调管理的时代，循证医学和循证保健日益受到重视，已成为临床和预防保健的重要l标准，大量的循证指南、书籍、会议和有关的专业活动层出不穷。但循
45、证的涵义到底是什么l并非人人清楚，有时循证仅仅作为一个时髦的口号而被滥用。为了澄清有关的概念，Sakalal2001年著文指出，循证保健意味着利用某种干预的安全性和效果的最佳研究证据来指导临l床和预防决定，而不是有一些研究结果支持就叫循证。因此，要做到循证应当：（一）质疑通常的假定 l人们一般相信专家意见、社会标准和医学教育经历对临床和预防决策十分重要，但按照l循证的观点，这些因素并不一定构成最佳证据。因此，1w任何决策之前，应当反复问自己，l这个决定的基础是什么，是否与当前最佳的研究结论一致？l （二）了解研究的缺陷l 循证保健强调对干预效果的评价，但目前这方面的研究良芳不齐，因此对这些研究
46、不应l等量齐观，应当严格评价每一个研究报告，然后再进行系统综述。l （三）尽量寻找金标准几一l 按照证据的强度分级，最佳证据来自良好设计的系统综述，因此制定决策时也要尽可能l基于这类证据。如果没有相应的系统综述，应当系统查询有关的随机对照试验并剔除其中质l量差的研究。l （四）制定知情决策l 制定保健决策时应当认真权衡：每一种可能选择的干预的安全性和效果，包括不进行任l何干预的情形；接受保健者的价值观念和选择；保健系统方面如从业者的技能，规章制度和l可利用的资源等。保健提供者应当了解什么是最佳证据，并把这些信息明白无误地告诉受l众，在受众知情的前提下制定保健决策。l 总之，EBM由于直接着眼于
47、临床医学的不确定性并具有改变新一代医生受教育和进行l实践的潜力，因此在医学和其他保健相关学科经历变革的今天，提倡EBM将不会给早已不l堪重负的医疗保健系统增加负担。随着EBM近年来的发展成熟，实践EBM能够保证我们不l断获取最新信息，通过不断自我学习如何在实际工作中应用临床依据，学会运用他人总结出l的事实依据，同时不断对其进行发展与完善，将会有利于我们临床和预防实际工作能力的提l高。在信息爆炸的21世纪，挑战与机遇并存，健康管理工作者应当接受循证的理念，充分l开展循证实践，大胆假设、小心求证，在当前最佳证据的基础上制定临床和预防决策。思考题思考题l1什么是循证医学、循证保健和循证实践？什么是循证医学、循证保健和循证实践？l2举例说明如何在临床工作中开展循证实践。举例说明如何在临床工作中开展循证实践。l3.查找并阅读一篇关于疗效评价的文章，写出查找并阅读一篇关于疗效评价的文章，写出CATs(critically appraised topics)。
