1、医疗质量和医疗安全核心制度医疗质量和医疗安全核心制度前前 言言 医疗核心制度是确保医院医疗护理质医疗核心制度是确保医院医疗护理质量，规范诊疗行为，杜绝医疗事故发生的量，规范诊疗行为，杜绝医疗事故发生的重点规范制度，也是医务人员正常医疗活重点规范制度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的工作规则。动中必须遵守的工作规则。医疗质量和医疗安全核心制度医疗安全核心制度的内容医疗安全核心制度的内容 医疗安全的核心制度包括首诊负责制度、医疗安全的核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人难病例讨论制度、会诊制度、危重病人
2、抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写与管理制论制度、查对制度、病历书写与管理制度、交接班制度、医嘱制度、临床输血度、交接班制度、医嘱制度、临床输血管理制度等管理制度等1414项项医疗质量和医疗安全核心制度首诊负责制首诊负责制1医疗质量和医疗安全核心制度首诊负责制首诊负责制1、首诊负责是指第一位接诊医师对所接诊病人的检查、诊断、首诊负责是指第一位接诊医师对所接诊病人的检查、诊断、治疗、转科和转院工作负责到底。治疗、转科和转院工作负责到底。2、首诊医师对诊断明确的病人应积极治疗；对诊断尚未明确的、首诊医师对诊断明确的病人应积极治疗；对诊断尚
3、未明确的病人应先对症治疗并及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师病人应先对症治疗并及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后转有关科室治疗。会诊，诊断明确后转有关科室治疗。3、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作，不得拖延和拒绝抢救。医师、科主任主持抢救工作，不得拖延和拒绝抢救。4、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病
4、人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。医疗质量和医疗安全核心制度三级医师查房制度三级医师查房制度2医疗质量和医疗安全核心制度三级医师查房制度三级医师查房制度副主任副主任以上医师以上医师 主治医师主治医师 住院医师住院医师医疗质量和医疗安全核心制度三级医师查房制度三级医师查房制度住院医师对所管病人每日至少查房一次。住院医师对所管病人每日至少查房一次。内容：住院医师查房，要求重点巡视危内容：住院医师查房，要求重点巡视危重病人、新入院病人及手术病人，同时巡重病人、新入院病人及手术病人，同时巡视一般病人；检查化验报告单，分析检查视一般病人；检查化验报
5、告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当日医嘱执行情况当日医嘱执行情况 、病人饮食情况；主、病人饮食情况；主动征求病人对医疗、护理等方面的意见；动征求病人对医疗、护理等方面的意见；做好上级医师查房的准备工作。做好上级医师查房的准备工作。住院医师住院医师医疗质量和医疗安全核心制度主治医师查房每日一次主治医师查房每日一次内容：主治医生查房，对所管病人分组进内容：主治医生查房，对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断不行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断不明或治疗效果不好的病人进行重点检查与讨明或治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论；检查病
6、历并纠正其中错误的记录；倾听论；检查病历并纠正其中错误的记录；倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食等医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食等各方面的意见；检查医嘱执行情况及治疗效各方面的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定病人的出院、转科、转院问题。果；决定病人的出院、转科、转院问题。主治医师主治医师三级医师查房制度三级医师查房制度医疗质量和医疗安全核心制度科主任、（副）主任医师查房每周科主任、（副）主任医师查房每周-次次内容：科主任、（副）主任医师查房，要内容：科主任、（副）主任医师查房，要解决疑难病例、审查新入院、危重病人的解决疑难病例、审查新入院、危重病人的诊疗计划；决定重大手术及特
7、殊检查治疗；诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。工作。科主任、主任医师科主任、主任医师三级医师查房制度三级医师查房制度医疗质量和医疗安全核心制度分级护理制度分级护理制度3医疗质量和医疗安全核心制度医疗质量和医疗安全核心制度分级护理制度分级护理制度特级护理：病情危重，需随时进行抢救的病员特级护理：病情危重，需随时进行抢救的病员严密观察患者病情变化，检测生命体征；正确实施治疗、给药措施；严密观察患者病情变化，检测生命体征；正确实施治疗、给药措施；正
8、确实施基础护理和专科护理；实施床旁交接班。正确实施基础护理和专科护理；实施床旁交接班。一级护理：重症病人、手术后需严格卧床休息的患者一级护理：重症病人、手术后需严格卧床休息的患者每小时巡视一次，观察患者病情变化；检测生命体征；正确实施治疗、每小时巡视一次，观察患者病情变化；检测生命体征；正确实施治疗、给药措施；正确实施基础护理和专科护理；提供护理健康指导。给药措施；正确实施基础护理和专科护理；提供护理健康指导。二级护理：病情稳定、生活部分自理的患者二级护理：病情稳定、生活部分自理的患者每两小时巡视一次，观察患者病情变化；正确实施护理措施、安全措每两小时巡视一次，观察患者病情变化；正确实施护理措
9、施、安全措施；测量生命体征；提供护理相关的健康指导。施；测量生命体征；提供护理相关的健康指导。三级护理：生活完全自理且病情稳定三级护理：生活完全自理且病情稳定每每3 3小时巡视一次，观察病情变化；测量生命体征；正确实施治疗、给小时巡视一次，观察病情变化；测量生命体征；正确实施治疗、给药措施；提供护理相关健康指导药措施；提供护理相关健康指导医疗质量和医疗安全核心制度会诊制度会诊制度4医疗质量和医疗安全核心制度应邀科室接到会诊单后，应派主治医师以上医师及应邀科室接到会诊单后，应派主治医师以上医师及时完成会诊工作。一般应在时完成会诊工作。一般应在4848小时内完成，做好会小时内完成，做好会诊记录。诊
10、记录。紧急会诊紧急会诊:被邀请人员，必须在被邀请人员，必须在1010分钟内到达现场。分钟内到达现场。院内会诊院内会诊经主治医师以上同意，填写会诊单，送达邀请科经主治医师以上同意，填写会诊单，送达邀请科室。室。会诊制度会诊制度医疗质量和医疗安全核心制度院外会诊院外会诊会诊制度会诊制度 需邀请其他医疗机构会诊时，应经科主任同需邀请其他医疗机构会诊时，应经科主任同意，向患者说明会诊目的及费用，征求患者同意意，向患者说明会诊目的及费用，征求患者同意后，签署会诊知情同意书，填写会诊申请单报医后，签署会诊知情同意书，填写会诊申请单报医务科批准，并确定会诊时间，通知有关人员参加。务科批准，并确定会诊时间，通
11、知有关人员参加。邀请会诊时原则上由科主任主持。邀请会诊时原则上由科主任主持。医疗质量和医疗安全核心制度病例讨论制度病例讨论制度5医疗质量和医疗安全核心制度病例讨论制度病例讨论制度疑难病例疑难病例讨论讨论术前病例术前病例讨论讨论危重病例危重病例讨论讨论死亡病例死亡病例讨论讨论医疗质量和医疗安全核心制度 凡入院凡入院2 2周以上诊断不明、疗效较差的病周以上诊断不明、疗效较差的病例、病情复杂疑难、病情危重或首次发现例、病情复杂疑难、病情危重或首次发现的罕见疾病均应进行疑难病例讨论。的罕见疾病均应进行疑难病例讨论。凡遇疑难病例，由经管医师介绍病史、病凡遇疑难病例，由经管医师介绍病史、病情；主治医师详细
12、分析病情，提出难点疑情；主治医师详细分析病情，提出难点疑点；参与讨论的人员对该案例发表意见和点；参与讨论的人员对该案例发表意见和建议；最后由主持人进行总结，确定诊疗建议；最后由主持人进行总结，确定诊疗方案。方案。疑难、危重病例讨论疑难、危重病例讨论病例讨论制度病例讨论制度医疗质量和医疗安全核心制度病例讨论制度病例讨论制度 凡三级、四级手术及新开展的手术，必须进凡三级、四级手术及新开展的手术，必须进行术前讨论。行术前讨论。由科主任或主任（副主任）医师主持，手术由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部
13、门人员参加。参加，必要时请医疗管理部门人员参加。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等订出手术方案、术后观察事项、护理要求等.术前讨论应在术前一周内组织进行，讨论情术前讨论应在术前一周内组织进行，讨论情况记入病历。况记入病历。术前病例讨论术前病例讨论医疗质量和医疗安全核心制度病例讨论制度病例讨论制度 凡死亡病例，一般应在患者死后一周内组凡死亡病例，一般应在患者死后一周内组织讨论，特殊病例应在织讨论，特殊病例应在2424小时内讨论。尸小时内讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周内进行。检病例，待病理报告做出后一周内进行。由科主任主持，医护和有关人员参加，必由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时医
14、务科派人参加。要时医务科派人参加。讨论目的：讨论目的：1 1、分析死亡原因；、分析死亡原因；2 2、吸取诊、吸取诊疗过程中的经验与教训疗过程中的经验与教训 死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历。摘要记入病历。死亡病例讨论死亡病例讨论医疗质量和医疗安全核心制度危重病人抢救制度危重病人抢救制度6医疗质量和医疗安全核心制度危重病人抢救制度危重病人抢救制度1.1.发现病情危重的患者，经治医师应立发现病情危重的患者，经治医师应立即进行抢救，同时告知上级医师。抢即进行抢救，同时告知上级医师。抢救过程中需请其他科会诊或协助抢救，救过程中需请其他科会诊或协助抢救
15、，紧急情况可口头或电话通知。紧急情况可口头或电话通知。2.2.各科室应做到抢救器材、设备、药品定各科室应做到抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定期检修保养，人管理、定点放置、定期检修保养，确保齐全完备，随时可用。确保齐全完备，随时可用。医疗质量和医疗安全核心制度3.3.因抢救患者实施口头医嘱，护士必须因抢救患者实施口头医嘱，护士必须复述一遍，确认无误后方可执行。复述一遍，确认无误后方可执行。4.4.医师应在抢救结束后医师应在抢救结束后6 6小时内补充完小时内补充完 善相关记录。一切抢救工作均要做好善相关记录。一切抢救工作均要做好 记录，要求及时、准确、详细。记录，要求及时、准确、详细。5
16、.5.尊重患者及家属的知情权，严防医疗尊重患者及家属的知情权，严防医疗纠纷的发生。纠纷的发生。危重患者抢救制度危重患者抢救制度医疗质量和医疗安全核心制度手术分级制度手术分级制度7医疗质量和医疗安全核心制度手术分级制度手术分级制度 依据难易程度、大小、是否已经开展情依据难易程度、大小、是否已经开展情况将手术分为四级：况将手术分为四级：一级手术：简单小型手术一级手术：简单小型手术二级手术：小型手术及简单中型手术二级手术：小型手术及简单中型手术三级手术：中型手术及一般大手术三级手术：中型手术及一般大手术四级手术：疑难重症大手术及科研手术、新开四级手术：疑难重症大手术及科研手术、新开 展手术、多科联合
17、手术展手术、多科联合手术一、手术分级一、手术分级医疗质量和医疗安全核心制度手术分级制度手术分级制度1 1、住院医师可担当一级手术的术者，二、三、住院医师可担当一级手术的术者，二、三级手术的助手；高年资住院医师在上级医师级手术的助手；高年资住院医师在上级医师指导下可担当二级手术的术者。指导下可担当二级手术的术者。2 2、主治医师可担当二级手术的术者，或在副、主治医师可担当二级手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三级手术的术者，主任医师的帮助下，担当三级手术的术者，四级手术的助手。四级手术的助手。3 3、副主任医师可担当三级手术的术者，或者、副主任医师可担当三级手术的术者，或者主任医师帮助下，
18、担当四级手术的术者。主任医师帮助下，担当四级手术的术者。4 4、主任医师可担当三、四级手术的术者。、主任医师可担当三、四级手术的术者。二、手术医师分级二、手术医师分级医疗质量和医疗安全核心制度交接班制度交接班制度8医疗质量和医疗安全核心制度交接班制度交接班制度 值班医师必须具备注册执业医师条件和独立值班医师必须具备注册执业医师条件和独立胜任本职工作的能力。未取得执业医师资格胜任本职工作的能力。未取得执业医师资格的规范化培训医师、见习医师、实习医师不的规范化培训医师、见习医师、实习医师不得独立值班。得独立值班。临床科室值班原则上实行三线医师负责制，临床科室值班原则上实行三线医师负责制，不具备条件
19、的科室可实行二线医师负责制。不具备条件的科室可实行二线医师负责制。一线值班医师必须坚守工作岗位；二线医师一线值班医师必须坚守工作岗位；二线医师在值班期间应巡视危重病人；三线医师实行在值班期间应巡视危重病人；三线医师实行备班制。备班制。医疗质量和医疗安全核心制度交接班制度交接班制度 危重病人、当日术后病人必须进行床边交班。危重病人、当日术后病人必须进行床边交班。交班人员应等待接班人员到位后方可离岗。交班人员应等待接班人员到位后方可离岗。值班医师必须及时做好医疗文书记录，值班值班医师必须及时做好医疗文书记录，值班情况按规定记入交接班本，在当日交班记录情况按规定记入交接班本，在当日交班记录上签字确认
20、，次晨会上进行集体交班。上签字确认，次晨会上进行集体交班。医疗质量和医疗安全核心制度临床输血管理制度临床输血管理制度9医疗质量和医疗安全核心制度临床输血管理制度临床输血管理制度1 1、严格执行严格执行医疗机构用血管理办法医疗机构用血管理办法、临床输血技术规范临床输血技术规范、三明市第二三明市第二医院临床输血技术规范实施细则医院临床输血技术规范实施细则 等等规定。规定。2 2、输血前应向患者或其家属告知输血的目、输血前应向患者或其家属告知输血的目的、可能发生的不良反应和感染血传染的、可能发生的不良反应和感染血传染性疾病的风险，签署输血治疗同意书并性疾病的风险，签署输血治疗同意书并存入病历。存入病
21、历。3 3、临床用血应严格执行查对制度。、临床用血应严格执行查对制度。医疗质量和医疗安全核心制度病历书写与管理制度病历书写与管理制度10医疗质量和医疗安全核心制度病历书写与管理制度病历书写与管理制度 入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。首次病程记录应当在患者入院八小时内完成。首次病程记录应当在患者入院八小时内完成。对重危患者每天至少记录一次病程记录。对重危患者每天至少记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。录。抢救记录应在抢救结束后六小时内完成。抢救记录应在抢救结束后六小时内完成。出院病历
22、一般应在出院病历一般应在3 3天内归档，特殊病历（如天内归档，特殊病历（如死亡病历）不超过死亡病历）不超过1 1周。周。时限要求时限要求医疗质量和医疗安全核心制度查对制度查对制度11医疗质量和医疗安全核心制度查对制度查对制度临床查对制度临床查对制度开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）及相关信息资料。（门诊号）及相关信息资料。2 2执行医嘱时要进行执行医嘱时要进行“三查七对三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查；对床号、姓名和服用药的药名、剂量、
23、浓度、时间、服药、注射处置后查；对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。同时应检查药品质量和有效期。用法。同时应检查药品质量和有效期。手术查对制度手术查对制度1 1接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。用药。2 2手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3 3凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。数。医疗质量和医疗安全核心制度医嘱制度医
24、嘱制度12医疗质量和医疗安全核心制度1 1、凡用于住院患者的各类药品及一切检查、治疗、操作均、凡用于住院患者的各类药品及一切检查、治疗、操作均应写入医嘱单。医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱应只应写入医嘱单。医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱应只包含一个内容，注明起始和停止时间（具体到分钟）。包含一个内容，注明起始和停止时间（具体到分钟）。2 2、开医嘱要求时间准确，层次分明，字迹清楚，书写规范，、开医嘱要求时间准确，层次分明，字迹清楚，书写规范，签名完整，不得涂改。签名完整，不得涂改。3 3、长期医嘱若因特殊原因不能执行，应由医师注明停止日、长期医嘱若因特殊原因不能执行，应由医师注明停止日期和时间。期和时间。4 4、更改医嘱，应先停止原医嘱再重开医嘱。、更改医嘱，应先停止原医嘱再重开医嘱。5 5、两种以上药物组成一组医嘱，如只停用其中一种药物应、两种以上药物组成一组医嘱，如只停用其中一种药物应停止全组医嘱然后重开停止全组医嘱然后重开。医嘱制度医嘱制度医疗质量和医疗安全核心制度医疗质量和医疗安全核心制度
