1、 医疗质量安全核心制度是指医疗机构及其医务人员在临床诊疗活动中应当严格遵守的制度。本要点是医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。1医疗质量安全核心制度要点2022-10-12现状1、多数医务人员不熟知医疗核心制度2、医疗核心制度执行不力2医疗质量安全核心制度要点2022-10-12执行医疗核心制度现实意义1、规范诊疗行为，发挥团队合作精神2、提高医疗质量，保障医疗安全3、医务人员自律维权的体现3医疗质量安全核心制度要点2022-10-12十八项医疗核心制度十八项医疗核心制度一、首诊负责制度二、三级查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例讨论制度七、急危重患者抢
2、救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、手术安全核查制度十二、手术分级管理制度十三、新技术和新项目准入制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度十八、信息安全管理制度4医疗质量安全核心制度要点2022-10-12一、首诊负责制度一、首诊负责制度（一）定义 医师首诊负责制度指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次诊疗周期结束前或由其他医师接管前，负责该患者一次诊疗周期内全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。（二）基本要求 1、明确患者在诊疗周期内不同阶段的责任主体。2、保障患者诊疗周期内诊疗服务的连续性
3、。3、首诊医师应作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。4、非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并推荐患者前往相应医疗机构就诊。5医疗质量安全核心制度要点2022-10-12二、三级查房制度二、三级查房制度（一）定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。（二）基本要求1、医疗机构实行三个不同级别的医师查房。三个不同级别的医师包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。实行科主任领导下的医师团队负责制的科室，医师团队负责人应由医务管理部门认定并定期调整。6医疗质量安全核心制度要点2022-10-12
4、2、遵循低职称医师服从高职称医师，同职称的低年资医师服从高年资医师，医师团队成员服从医师团队负责人，所有医师服从科主任的工作原则。医师团队负责人对本团队医疗活动负责。3、医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。7医疗质量安全核心制度要点2022-10-124、医疗机构应当严格明确查房周期、工作日确保每天至少查房2次，非工作日至少查房1次，主任医师和副主任医师每周至少查房2次，主治医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。手术患者术后3天内必须每天由主治医师及以上职称医师查房。因故不能完成的，主任医师和副主任医师应在医疗管理部门备案，主治医师在科室内备案。8医疗质量安全
5、核心制度要点2022-10-125、医疗机构应当明确医师查房行为规范。尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。6、开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。9医疗质量安全核心制度要点2022-10-12三、会诊制度三、会诊制度（一）定义 会诊是指处于患者诊疗需要，有本科室或本机构以外的医务人员协助提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。（二）基本要求1、按紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。急会诊应在会诊请求发起10分钟内到位，普通会诊应在会诊发起48小时内完成。2、按会诊范围，会诊分为科内会诊、院内会诊、全院大会诊和院外会诊。全院大会诊应有医疗管理部门人员参加。10医疗质
6、量安全核心制度要点2022-10-123、原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在病历中记录。会诊意见应及时落实。不能落实时，应在病程记录中说明原因。4、医疗机构应当统一会诊单格式，明确各类会诊的具体流程。5、应规范填写会诊申请单。6、前往或邀请院外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。11医疗质量安全核心制度要点2022-10-12四、分级护理制度四、分级护理制度（一）定义 指医护人员根据住院患者病情和自理能力进行分级别护理的制度。（二）基本要求1、医疗机构应当按国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构相关分级护理制度。2、原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、
7、二级护理、三级护理4个级别。12医疗质量安全核心制度要点2022-10-123、医护人员应当根据患者病情和自理能力动态调整护理级别。4、患者护理级别应当明确标识。13医疗质量安全核心制度要点2022-10-12五、值班和交接班制度五、值班和交接班制度（一）定义 指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。（二）基本要求1、医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班清单并保证常态运行。医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接收相应的培训并经考核合格。
8、14医疗质量安全核心制度要点2022-10-122、医疗机构及科室应明确各岗位值班人数、岗位职责和值班人员资质。医疗机构及各科室值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。3、当值医务人员中必须有本机构注册的医务人员。人员非职责原因不得离开值班区域，夜间必须在指定的地点休息。值班人员因职责原因需离开值班区域较长时间的，应由其他在本机构注册的医务人员值守。4、各值班人员应当确保值班通讯工具处于正常工作状态；如发现有故障，应及时报告医院相应部门，并有应急措施保障通讯通畅。接班人员应按时到岗，接班人员未到岗，交班人员不得离岗。15医疗质量安全核心制度要点2022-10-125
9、、四级手术患者手术当日和急危重症患者必须床边交班。6、值班期间所有的医疗活动必须及时记录7、交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员双签名。16医疗质量安全核心制度要点2022-10-12六、疑难病例讨论制度六、疑难病例讨论制度（一）定义 指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难的病例进行全科或多学科讨论的制度。（二）基本要求1、医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：一个诊断周期没有明确诊断、诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次主要和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。17医
10、疗质量安全核心制度要点2022-10-122、疑难病例均应由科室或医务管理部门组织开展讨论。讨论应由科主任或其授权的副主任主持，全科人员参加。必要时协调相关科室人员或外院人员参加。原则上，受邀参加疑难病例讨论的科室和医疗机构应派出中级及以上职称的人员参加。3、医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字。讨论结果应当记录在病历中。4、参加疑难病例讨论成员应至少有2人具有主治及以上任职资格。18医疗质量安全核心制度要点2022-10-12七、急危重症患者抢救制度七、急危重症患者抢救制度（一）定义 指以尽早控制病情、挽救患者生命为目的，对抢救流程进行规范的制度
11、。（二）基本要求1、医疗机构及临床科室应当明确急危重症患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现中药脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向。19医疗质量安全核心制度要点2022-10-122、医疗机构应当建立抢救资源配置与紧急调配的机制，确保各单元抢救设备和药品可用。建立绿色通道机制，确保急危重症患者优先救治。医疗机构应当为非本机构诊疗范围内的急危重症患者的转院提供必要的帮助。3、临床科室急危重症患者的抢救，由现场职称和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重症患者的抢救，不受其执业范围限制。4、抢救完成后6小时内应当将抢救记录记
12、入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。20医疗质量安全核心制度要点2022-10-12八、术前讨论制度八、术前讨论制度（一）定义 指以降低手术风险、保障手术安全为目的，规定在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术方式、手术风险、处置预案等进行讨论的制度。（二）基本要求1、除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有手术必须实施术前讨论，术者必须参加。21医疗质量安全核心制度要点2022-10-122、术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医务部门审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要
13、时邀请医务管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。3、术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书4、术前讨论的结果应当记入病历。22医疗质量安全核心制度要点2022-10-12九、死亡病例讨论制度九、死亡病例讨论制度（一）定义 指对院内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等应当进行讨论的制度。（二）基本要求1、死亡病例讨论原则上应在患者死亡1周内完成。尸检病例须在尸检报告出具后1周内再次讨论。2、死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医务管理部门和相关科室参加。3、死亡病例讨论情况
14、应当按照本机构统一制定的模板进行专册记录，由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果记入病历。4、医疗机构应对全部死亡病例及时汇总分析。23医疗质量安全核心制度要点2022-10-12十、查对制度十、查对制度（一）定义 指为保障医疗安全、预防医疗差错，医务人员对医疗行为和医疗设备、设施、药品等进行复核查对的制度。（二）基本要求1、医疗机构应当建立查对制度体系、涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等方面。2、每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。3
15、、设备、设施、药品、耗材、器械、血液、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。24医疗质量安全核心制度要点2022-10-12十一、手术安全核查制度十一、手术安全核查制度（一）定义 指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。（二）基本要求1、医疗机构应当建立手术安全核查制度和标准化流程。2、手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。3、手术安全核查表纳入病案管理。25医疗质量安全核心制度要点2022-10-12十二、手术分级管理制度十二、手术分级管理制度（一）定义 指为保障患者安全，按照手术风险性和难易程度不同对手术
16、进行分级管理的制度。（二）基本要求1、按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。具体要求参照国家有关规定执行。2、医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。3、医疗机构应当建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案。4、医疗机构应当加强手术医师能力评估，实现手术权限动态调整。26医疗质量安全核心制度要点2022-10-12十三、新技术和新项目准入制度十三、新技术和新项目准入制度（一）定义 指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施准入管理的制度。（二）基本要求1、医疗机构应当明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新。2、医疗机构拟开展
17、的新技术和新项目应当为被证实安全、有效、经济、适宜，能够进行临床应用的技术和项目。医疗机构开展临床研究的新技术和新项目按照国家有关规定执行。27医疗质量安全核心制度要点2022-10-123、医疗机构应当建立新技术和新项目审批流程，所有新技术和新项目必须经过相关技术管理委员会和医院伦理委员会的审批。4、医疗机构应当建立新技术和新项目临床应用评估制度，对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评价。5、新技术和新项目临床应用前，要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，并制定相应预案。6、新技术和新项目的临床应用必须与患者或其代理人签署相应知情同意书，并注意保护患者隐私。28医疗质量安全核心制度要点2
18、022-10-12十四、危急值报告制度十四、危急值报告制度（一）定义 指对提示患者处于生命危急状态的检查检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。（二）基本要求1、医疗机构应当分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节无缝链接且可追溯。2、医疗机构应当制定可能危及患者生命的各项检查检验结果危急值清单并定期调整。29医疗质量安全核心制度要点2022-10-123、出现危急值时，出具检查检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查检验的项目，应当及时复检并核对。
19、4、外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医院应和该单位协商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够接收危急值。5、临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知医师。30医疗质量安全核心制度要点2022-10-12十五、病历管理制度十五、病历管理制度（一）定义 指为准确反映医疗服务全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、保存、使用等环节进行管理的制度。（二）基本要求1、医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定。2、医疗
20、机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。3、医疗机构应当保障病案资料安全，病案内容记录与修改信息可追溯。鼓励推行电子病历无纸化。31医疗质量安全核心制度要点2022-10-12十六、抗菌药物分级管理制度十六、抗菌药物分级管理制度（一）定义 指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物进行分级管理使用的制度。（二）基本要求1、根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。32医疗质量安全核心制度要点2022-10-122、医疗机构严格按照抗菌药物临床应用管理办法建立本
21、机构抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限，并定期调整。3、医疗机构应当建立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库。4、医疗机构应当按照抗菌药物分级管理原则，建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程。33医疗质量安全核心制度要点2022-10-12十七、临床用血审核制度十七、临床用血审核制度（一）定义 指在输血治疗全过程中，对与输血相关的各项程序和环节进行审核，以保障患者临床用血安全的制度。（二）基本要求1、医疗机构应当严格落实医疗机构临床用血管理办法，制定本机构血液预订、接收、入库、储存、出库及库存预警等管理制度，完善临床用血申请和临床用血审核管理制度、机
22、制和具体流程。2、临床用血审核包括但不限于用血申请、适应症判断、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血后管理等环节，并全程记录，保障信息可追溯。3、医疗机构应当完善急救用血管理制度和流程，保障急救治疗需要。34医疗质量安全核心制度要点2022-10-12十八、信息安全管理制度十八、信息安全管理制度（一）定义 指医疗机构按照信息安全管理相关法律法规和技术标准要求，对医疗机构和患者信息收集、存储、使用、传输、处理、发布等进行全流程系统性保障的制度。（二）基本要求1、医疗机构应当依法依规建立覆盖信息管理全流程的管理制度和技术保障体系，完善组织架构，明确管理部门，落实信息安全等级保护等有关要求。2
23、、医疗机构主要负责人是医疗机构信息安全管理第一责任人。35医疗质量安全核心制度要点2022-10-123、医疗机构应当建立信息安全风险评估和应急工作机制，制定应急预案。4、医疗机构应确保实现本机构和患者信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。5、医疗机构应当建立患者信息保护制度，使用患者信息应当遵循合法、依规、正当、必要的原则，不得非法出售或擅自向他人或其他机构提供患者信息。36医疗质量安全核心制度要点2022-10-126、医疗机构应建立员工授权管理制度，明确员工的信息使用权限和相关责任。医疗机构应当为员工使用信息提供便利和安全保障，因个人授权信息保管不当造成的不良后果由被授权人承担。7、医疗机构应当不断提升信息安全防护水平，防治信息泄露、毁损、丢失。在发生或者可能发生个人信息泄露、毁损、丢失的情况时，应当立即采取补救措施，按照规定向有关部门报告。37医疗质量安全核心制度要点2022-10-12
