1、卫生部结直肠癌诊疗规范解读综合NCCN指南2017版的一些认识1结直肠癌的诊断流程病史体征体格检查（强调直肠指检）实验室检查血尿粪、肿瘤指标疑似病例无病理确诊或急诊情况可选择剖腹探查术明确诊断及分期后按不同分期治疗影像检查：BE、超声、CT/MRI、PET-CT*内窥镜检查活检病理cTNM 是临床分期，pTNM 是病理分期；y TNM用于接受新辅助治疗后的肿瘤分期rTNM用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者2结直肠癌分期T分期Tx 原发肿瘤无法评价T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1 肿瘤侵犯黏膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或
2、侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a 肿瘤穿透腹膜脏层T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构3结直肠癌分期N分期 Nx 区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 有1-3 枚区域淋巴结转移 N1a 有1 枚区域淋巴结转移 N1b 有2-3 枚区域淋巴结转移 N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD,tumor deposit），无区域淋巴结转移 N2 有4 枚以上区域淋巴结转移 N2a 4-6 枚区域淋巴结转移 N2b 7 枚及更多区域淋巴结转移4结直肠癌分期M分期Mx 远处转移无法评价M0 无远处转移M1 有远处转移M1a 远处转移局限于单个器官或部位
3、（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移5直肠癌术前分期准确性_ T分期分期 Ex-muralD/mm N分期分期 CRM DM_MRI +-EUS +-CT +PET +_摘自摘自ASCOGI 2010文集文集 P42。EVMI -extramural venous Invasion6直肠癌的术前评价 推荐MRI或经直肠腔内超声 提供结肿瘤的临床分期 明确与周围脏器的关系 评价肿瘤对各种治疗的反应7 肿瘤距环切缘肿瘤距环切缘 2mm8结直肠癌分期期别TNMDukes*0TisN0M0T1N0M0AT2N0M0AAT3N0M0BBT4aN0M0BCT
4、4bN0M0BAT1-T2N1/N1cM0CT1N2aM0CBT3-T4aN1/N1cM0CT2-T3N2aM0CT1-T2N2bM0CCT4aN2aM0CT3-T4aN2bM0CT4bN1-N2M0CA任何T任何NM1aB任何T任何NM1b9腺瘤可疑恶变处理流程腺瘤可疑恶变结肠镜检查,病理评估,标记癌性息肉的部位,(肠镜检查时或术前)标本是否完整切除？是否具备预后良好的组织学特征？观察切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除。是否1011直肠癌经肛切除标准直肠癌经肛切除标准12期结直肠癌处理流程cT1-2,N0(推荐腔内超声和MRI诊断)经腹切除pT1-2,N0,M0观察pT3,N0,M0或
5、pT1-3,N1-2推荐辅助化疗或放化疗监测与随访cT1患者可局部切除pT1Nx,预后不良的组织学特征或T2NxpT1,Nx，预后良好的组织学特征观察13/期直肠癌处理流程cT3,N0 或 任何cT,N1-2术前同步放化疗手术切除辅助化疗不耐受或不愿术前治疗手术切除术后辅助放化疗cT4和/或局部不可切除同步放化疗评估可切除性可切除，手术不可切除，放化疗所有病例均需定期观察随访14/期结肠癌处理流程适合切除的结肠癌（非M1）可切除，无梗阻结肠切除术加区域淋巴结清扫可切除，无梗阻（术前未行肠道准备）一期结肠切除术加区域淋巴结清扫或改道术支架置入术结肠切除术加区域淋巴结清扫局部无法切除或临床上不能耐
6、受内科治疗（详见化疗方案）15可切除的同时性肝/肺转移处理流程可切除的、同时性肝或肺转移存在梗阻和明显出血的可能性结肠切除术全身化疗切除转移灶术后辅助化疗，推荐化疗疗程6个月监测与随访术前治疗同期或分期行结肠切除术及转移灶切除化疗前检测肿瘤K-ras基因状态16不可切除同时性肝/肺转移处理流程不可切除的、同时性肝或肺转移存在或估计将要发生梗阻或明显出血姑息性结直肠癌切除术内科规范治疗不存在梗阻和明显出血可能术前治疗结直肠切除和消融治疗同期或分期行结直肠切除术及肺和肝转移灶切除全身化疗监测随访化疗前检测肿瘤K-ras基因状态17异时性转移的结直肠癌处理异时性转移不可切除化疗每2个月重新评价是否可
7、切除不可切除可切除切除+全身化疗化疗前检测肿瘤K-ras基因状态化疗18可切除异时性转移的结直肠癌处理可切除的异时性转移考虑PET-CT检查不可切除见不可切除转移灶处理可切除手术切除+化疗术前化疗切除若原化疗方案有效则继续原方案化疗，无效则换方案19转移灶不可切除的结直肠癌处理转移灶不可切除或临床上不能耐受手术有症状者全身联合化疗或 5-Fu/放疗或卡培他滨/放疗或 直肠病灶切除 或 激光再通术 或 结肠造口术或 支架置入无症状者内科治疗重新评估可切除性切除内科治疗是否20检测与随访流程 病史和体检，每 3-6个月 1次，共 2年，然后每 6个月 1次，总共 5年，5年后每年1次 监测CEA*
8、、CA19-9，每3-6个月 1次，共2年，然后每 6个月1 次，总共 5年，5年后每年1次 腹/盆超声、胸片每36个月 1次，共2年，然后每 6个月1 次，总共 5年，5年后每年1次 腹/盆CT或MRI每年1次 术后1年内行肠镜检查，如有异常，1年内复查；如未见息肉，3年内复查；然后5年1次，随诊检查出现的大肠腺瘤均推荐切除 PET-CT不是常规推荐的检查项目21复发转移处理流程CEA持续升高体格检查，结肠镜检查，胸/腹/盆腔 CT 检查，考虑PET-CT 检查阳性结果局部复发异时性转移阴性结果PET-CT 检查，3个月后复查胸腹盆 CT可切除的切除，不可切除的放化疗综合治疗22结直肠癌的新
9、辅助治疗推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门3度）时，应积极考虑停用奥沙利铂，并以其他药物（氟嘧啶类+贝伐单抗）维持，直至肿瘤进展。若之前停药是因神经毒性而非疾病进展，那肿瘤进展后可以重新启用奥沙利铂。尚未证实EGFR检测具有疗效预测价值，因此不常规推荐EGFR检测。35化疗药物使用的一些问题具有V600E BRAF突变的患者，似乎预后更差。现时有限的资料提示，患者存在V600E突变时，一线治疗进展后使用抗EGFR单抗治疗是无效的。如果初始使用西妥昔单抗治疗，那么在二线或者随后的治疗中均不应再使用西妥昔单抗。36几种常用的化疗方案FOLFOXmFOLFOX6奥沙利铂85 mg/m2静脉输注2小时，第
10、1天LV 400 mg/m2静脉输注2小时，第1天5-FU 400 mg/m2静脉推注，第1天，然后1,200 mg/m2/d2天持续静脉输注（总量2,400 mg/m2，输注4648小时）每2周重复37几种常用的化疗方案CapeOX 奥沙利铂130 mg/m2，第1天卡培他滨8501,000 mg/m2，每日，每日2次，持续次，持续14天天每3周重复卡培他滨卡培他滨 单药方案单药方案2,0002,500 mg/m2/天，分两次口服，第114天，随后休息7天每3周重复38几种常用的化疗方案FOLFIRI 伊立替康180 mg/m2静脉输注3090分钟，第1天LV 400 mg/m2与伊立替康同时输注，第1天5-FU 400 mg/m2静脉推注，第1天，然后1,200 mg/m2/d2天持续静脉输注（总量2,400 mg/m2，输注4648小时）每2周重复39疾病及治疗的远期后遗症处理慢性腹泻或失禁：考虑止泻药、硬化大便药、调节饮食及成人尿布。奥沙利铂相关神经病变：若有持续疼痛，考虑给予镇痛药或建议疼痛专科就诊。盆腔放疗后骨质病变：盆腔放疗后伴有疼痛者检查骨质密度或评估盆腔骨折的可能。40
