1、口腔科医疗文书书写口腔科医疗文书书写规范规范病历病历书写的意义和作用书写的意义和作用病历病历书写的基本要求书写的基本要求病历病历书写的标准模式书写的标准模式相关医疗文件的书写要求相关医疗文件的书写要求2口腔科医疗文书书写规范书写病历的意义和作用书写病历的意义和作用一一法律法规的要求法律法规的要求二二保证治疗的连续性保证治疗的连续性三三医疗质量的控制医疗质量的控制四四医疗资料的积累医疗资料的积累五五医疗措施和效果（纠纷）的证据医疗措施和效果（纠纷）的证据3口腔科医疗文书书写规范一、法律法规的要求一、法律法规的要求 中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法 “第二十三条：第二十三条：按照规
2、定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。相符的医学证明文件。”医疗机构管理条例、医疗事故处理条例医疗机构管理条例、医疗事故处理条例 医疗机构病历管理规定、医师外出会诊管理暂行规医疗机构病历管理规定、医师外出会诊管理暂行规定定 处方管理办法处方管理办法4口腔科医疗文书书写规范书写病历的基本要求书写病历的基本要求依据依据卫生部、国家中医药管理局卫医发卫生部、国家中医药管理局卫医发 2002 1901
3、90号文件号文件病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、文字、符号、图表、影像、切片等资料符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门的总和，包括门（急）诊大病历、（急）诊大病历、病历手册病历手册和住院病历。和住院病历。5口腔科医疗文书书写规范书写病历的基本要求书写病历的基本要求病历书写是指医务人员通过病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。书写病历应当书写
4、病历应当客观、真实、准确、及时、完整客观、真实、准确、及时、完整。6口腔科医疗文书书写规范书写病历的基本要求书写病历的基本要求住院书写病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，住院书写病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）门（急）诊病历诊病历和需复写的资料和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔笔。病历应当按照病历应当按照规定的内容规定的内容书写，并由相应医务人员签书写，并由相应医务人员签名。进修医师、实习医师、未转正医师书写病历后，名。进修医师、实习医师、未转正医师书写病历后，除本人签名，还应由指导医师审查后签名。除本人签名，还应由指导医师审查后签名。7口腔科医疗文书书写
5、规范书写病历的基本要求书写病历的基本要求上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，注明修改日期，修改人员签名，注明修改日期，修改人员签名，保持原纪录清楚、可保持原纪录清楚、可辨认辨认。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊后即就诊后即时完成时完成。8口腔科医疗文书书写规范书写病历的基本要求书写病历的基本要求门（急）诊大病历首页包括患者姓名、性别、出生年门（急）诊大病历首页包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、过敏史、
6、X X线片号等。线片号等。门诊手册封面包括患者姓名、性别、年龄、工作单位、门诊手册封面包括患者姓名、性别、年龄、工作单位、住址、联系电话及药物过敏史。住址、联系电话及药物过敏史。9口腔科医疗文书书写规范书写病历的基本要求书写病历的基本要求门（急）诊病历记录分为初诊病历和复诊病历记录。门（急）诊病历记录分为初诊病历和复诊病历记录。初诊病历初诊病历内容包括内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名诊断及治疗意见和医师签名等。等。复诊病历复诊病历记录包括记
7、录包括就诊时间、科别、主诉（上次治疗就诊时间、科别、主诉（上次治疗后的反应）、病史、本次检查所见和辅助检查结果、后的反应）、病史、本次检查所见和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名诊断、治疗处理意见和医师签名等。等。10口腔科医疗文书书写规范书写病历的基本要求书写病历的基本要求 初诊病例要全口检查，记录扼要、全面、主次清晰。初诊病例要全口检查，记录扼要、全面、主次清晰。记录顺序：先整体后局部，按照与主诉症状相关顺记录顺序：先整体后局部，按照与主诉症状相关顺序。序。门（急）诊病历记录时间：患者就诊后即时完成。门（急）诊病历记录时间：患者就诊后即时完成。急诊书写病历就诊时间应当具体到分钟。急
8、诊书写病历就诊时间应当具体到分钟。11口腔科医疗文书书写规范书写病历的标准模式书写病历的标准模式一、主诉一、主诉 是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。1.1.部位部位+症状症状+发病时间（或病程日期）发病时间（或病程日期）2.2.有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。或拔除残根等）。3.3.复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。12口腔科医疗文书书写规范示例：示例：主诉：右上后牙自发痛主诉：右上后牙自发痛1 1周，加重周，加重2
9、 2天天主诉：牙龈出血伴口臭主诉：牙龈出血伴口臭1 1年余年余主诉：要求镶复右侧下颌缺失牙主诉：要求镶复右侧下颌缺失牙复诊：患牙遇冷热疼痛症状缓解复诊：患牙遇冷热疼痛症状缓解13口腔科医疗文书书写规范书写病历的标准模式书写病历的标准模式二、现病史二、现病史 主诉牙（主诉病）的发生、发展及目前情况主诉牙（主诉病）的发生、发展及目前情况 指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果等一般其发展变
10、化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。在现病史后另起一段予以记录。14口腔科医疗文书书写规范示例：示例：现病史：一月前右上后牙出现自发隐痛，近一周来患牙自现病史：一月前右上后牙出现自发隐痛，近一周来患牙自发痛、阵发痛，冷刺激加重（或热加重，冷缓解），夜间发痛、阵发痛，冷刺激加重（或热加重，冷缓解），夜间疼痛加剧，向同侧面部放散，无咬合痛，自服消炎药无缓疼痛加剧
11、，向同侧面部放散，无咬合痛，自服消炎药无缓解。未在外院治疗。今日来我院求诊。解。未在外院治疗。今日来我院求诊。15口腔科医疗文书书写规范书写病历的标准模式书写病历的标准模式三、既往史、家族史三、既往史、家族史 指患者主诉牙（主诉病）过去的健康和疾病情况。指患者主诉牙（主诉病）过去的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、手术史、药物过敏史包括既往一般健康状况、疾病史、手术史、药物过敏史等。等。16口腔科医疗文书书写规范 主主 诉：诉：现病史：现病史：既往史：既往史：家族史：家族史：全身健康状况：高血压、冠心病、糖尿病、脑血管疾全身健康状况：高血压、冠心病、糖尿病、脑血管疾病、呼吸系统疾病
12、、肝炎、血液病、癫痫病、呼吸系统疾病、肝炎、血液病、癫痫 手术史、女性月经妊娠史、药物过敏史手术史、女性月经妊娠史、药物过敏史 目前服用药物：目前服用药物：17口腔科医疗文书书写规范 主主 诉：右下后牙自发痛诉：右下后牙自发痛3 3天天 现病史：右下后牙自发痛现病史：右下后牙自发痛3 3天，冷热刺激加重。口腔多个牙缺天，冷热刺激加重。口腔多个牙缺失失3 3年。年。义齿磨耗严重，要求重新修复义齿磨耗严重，要求重新修复 既往史：体键。（既往口腔其他治疗）既往史：体键。（既往口腔其他治疗）家族史：无遗传性家族病史。（发育性家族史：无遗传性家族病史。（发育性/牙周病性牙周病性/口腔肿瘤）口腔肿瘤）全身
13、健康状况：风心病全身健康状况：风心病1313年，主动脉换瓣术后年，主动脉换瓣术后1010年。年。目前服用药物：法华令目前服用药物：法华令 1 1片片/日，已停药日，已停药3 3天。天。18口腔科医疗文书书写规范书写病历的标准模式书写病历的标准模式四、检查四、检查 应当按照系统循序进行书写。应当按照系统循序进行书写。按照检查顺序记录：视、探、叩、扪、触、嗅；按照检查顺序记录：视、探、叩、扪、触、嗅；按照主诉部位、相关部位、其它部位顺序检查；按照主诉部位、相关部位、其它部位顺序检查；按照系统循序记录：颌面部、牙体、牙周、粘膜、牙列、按照系统循序记录：颌面部、牙体、牙周、粘膜、牙列、咬合关系等。咬合
14、关系等。19口腔科医疗文书书写规范 口腔外部检查：口腔外部检查：颌面部检查：面部对称，开口度颌面部检查：面部对称，开口度2 2指。指。颞下颌关节检查：关节有无压痛、弹响，肌肉有无紧张、颞下颌关节检查：关节有无压痛、弹响，肌肉有无紧张、痉挛。痉挛。20口腔科医疗文书书写规范 口腔内部检查：口腔内部检查：牙体检查牙体检查 龋龋 完好充填体（包括嵌体和贴面）完好充填体（包括嵌体和贴面）不良充填体不良充填体 非龋性牙体缺损非龋性牙体缺损 全冠全冠 缺失牙或未萌牙缺失牙或未萌牙21口腔科医疗文书书写规范 口腔内部检查：口腔内部检查：口腔卫生情况：良好、一般、差口腔卫生情况：良好、一般、差 牙石：牙石：-
15、，+，+，+叩痛叩痛：(-)(-)，()，(+)(+)，(+)(+)，(+)(+)松动度：松动度：(-)(-)，度，度，度，度，度度22口腔科医疗文书书写规范 口腔内部检查：口腔内部检查：牙周检查牙周检查 咬合关系检查咬合关系检查 口腔粘膜及其它软组织情况口腔粘膜及其它软组织情况 义齿修复情况义齿修复情况 辅助检查及其它辅助检查及其它23口腔科医疗文书书写规范牙体牙髓专业（龋齿、牙髓及根尖病）牙体牙髓专业（龋齿、牙髓及根尖病）1.1.初诊：初诊：主诉牙牙位或与主诉症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩主诉牙牙位或与主诉症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。诊及松动度。拍
16、拍X X线片，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。线片，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。必要的牙髓活力测试必要的牙髓活力测试正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。2.2.复诊：主诉牙（主诉病）治疗后反应及本次检查所见。检查项目应记录。复诊：主诉牙（主诉病）治疗后反应及本次检查所见。检查项目应记录。24口腔科医疗文书书写规范示例：示例：检查：检查：6 6MOMO 龋深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，龋深，探不敏感
17、，可探及（或未及）穿髓孔，冷（热）测持续疼痛，叩冷（热）测持续疼痛，叩(-)(-)，龈正常，松，龈正常，松(-)(-)，X X片示片示 6 6 根尖根尖周无异常。周无异常。25口腔科医疗文书书写规范口腔牙周专业口腔牙周专业1.1.记录牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咀嚼功能、咬合关系及记录牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咀嚼功能、咬合关系及咬合功能、牙列缺失、牙垢、牙石度数等。咬合功能、牙列缺失、牙垢、牙石度数等。2.2.牙周系统治疗，应填写牙周专科检查表：探诊深度、萎缩、牙龈指数、牙周系统治疗，应填写牙周专科检查表：探诊深度、萎缩、牙龈指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、
18、签名日期、治疗设计。松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。3.3.正确记录正确记录X X线片及其他辅助检查所见。线片及其他辅助检查所见。4.4.正确记录其他口内、口外、修复、正畸阳性所见或无前述情况的记载。正确记录其他口内、口外、修复、正畸阳性所见或无前述情况的记载。5.5.复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。26口腔科医疗文书书写规范示例：示例：检查：口腔卫生差，全口牙龈红，松软，龈缘处及邻间隙检查：口腔卫生差，全口牙龈红，松软，龈缘处及邻间隙积存大量软垢，探积存大量软垢，探BI=3-4，全口牙石，全口牙石(+)，P
19、D=2-3mm，龈，龈下牙石多，未探及下牙石多，未探及CEJ，不松动。牙列拥挤，后牙咬合关系，不松动。牙列拥挤，后牙咬合关系尚可，尚可，X片示牙槽骨未见吸收。片示牙槽骨未见吸收。27口腔科医疗文书书写规范口腔粘膜专业口腔粘膜专业1.1.记录：记录：粘膜组织病损部位、大小、性质、表面及基底情况。粘膜组织病损部位、大小、性质、表面及基底情况。与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。2.2.正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。检查。3.3.复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。复诊：详细记录上次治疗后反应及
20、本次检查中所见。28口腔科医疗文书书写规范示例：示例：检查：面容对称，疼痛面容，开口不受限。右舌体中部侧检查：面容对称，疼痛面容，开口不受限。右舌体中部侧缘有一突性溃疡，约缘有一突性溃疡，约22.51.5cm，呈，呈“火山口火山口”状，边状，边缘隆起，中央凹陷，表面覆有伪膜，触痛明显，基底呈结缘隆起，中央凹陷，表面覆有伪膜，触痛明显，基底呈结节状，有轻度浸润，右口底粘膜软未受累。舌运动自如，节状，有轻度浸润，右口底粘膜软未受累。舌运动自如，伸舌无偏斜，伸舌无偏斜，765 残根。右颌下及颈深上均可触及肿大淋残根。右颌下及颈深上均可触及肿大淋巴结巴结1，固定，触痛。，固定，触痛。29口腔科医疗文书
21、书写规范口腔颌面外科专业口腔颌面外科专业1.1.记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表现记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。及外伤所见。2.2.记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。所见。3.3.口腔颌面外伤。口腔颌面外伤。伤位、伤情、失血量及全身情况。伤位、伤情、失血量及全身情况。紧急伤员需记录生命体征（紧急伤员需记录生命体征（T T、P P、R R、BPBP）30口腔科医疗文书书写规范口腔颌面外科专业口腔颌面外科专业4.4.关节疾患、炎症、肿瘤关节疾患、炎症、肿瘤详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋
22、巴结表现及全身一般情详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。况。开口度、开口型、咀嚼、压痛点、关节弹响、咬合功能等。开口度、开口型、咀嚼、压痛点、关节弹响、咬合功能等。5.5.正确记录正确记录X X线片、检验、病理等辅助检查。线片、检验、病理等辅助检查。6.6.正确记录其他科阳性所见。正确记录其他科阳性所见。7.7.复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。31口腔科医疗文书书写规范示例：示例：检查：左腮腺及嚼肌区明显肿胀，左嚼肌前缘轻度压痛，检查：左腮腺及嚼肌区明显肿胀，左嚼肌前缘轻度压痛，开口轻度受限（二横指），左颌
23、下区可触及活动淋巴结，开口轻度受限（二横指），左颌下区可触及活动淋巴结，轻度压痛。轻度压痛。8 垂直低位阻生，牙冠大部被龈瓣覆盖。龈瓣及垂直低位阻生，牙冠大部被龈瓣覆盖。龈瓣及冠周组织红肿，边缘糜烂，触痛明显，探盲袋深约冠周组织红肿，边缘糜烂，触痛明显，探盲袋深约6-7mm，探有少量脓液溢出。探有少量脓液溢出。32口腔科医疗文书书写规范口腔修复专业口腔修复专业1.1.正确记录牙体缺损所见。正确记录牙体缺损所见。基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松 动度、牙龈、牙周袋、咬合关系。动度、牙龈、牙周袋、咬合关系。
24、2.2.正确记录牙列缺损所见。正确记录牙列缺损所见。缺损部位、数目、咬合关系、余牙情况。缺损部位、数目、咬合关系、余牙情况。3.3.正确记录牙列缺失所见。正确记录牙列缺失所见。牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。颌关系。颌关系。垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况33口腔科医疗文书书写规范口腔修复专业口腔修复专业4.X4.X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根管治疗情线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根管治疗情况等。况等。5.5.正确记录非主诉牙（非主诉病）的修复正畸科阳性所见。正确记录非主诉牙（非主诉病）的修复正畸科阳性
25、所见。6.6.正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。7.7.复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。衔接关系、咬合、美观及修复效果。34口腔科医疗文书书写规范示例：示例：检查：检查：21 缺失，牙槽嵴丰满平滑，粘膜无红肿，未及异常骨缺失，牙槽嵴丰满平滑，粘膜无红肿，未及异常骨尖，缺牙间隙正常，颌间距离尚可。有隐形义齿修复体，大尖，缺牙间隙正常，颌间距离尚可。有隐形义齿修复体，大量色素，固位差。量色素，固位差。3 1牙冠完整，牙体无倾斜，叩牙冠完整，牙
26、体无倾斜，叩(-)，松，松(-)，龈龈(-)，X线示根长尚可，未见根尖病变，牙槽骨吸收均小于线示根长尚可，未见根尖病变，牙槽骨吸收均小于根长根长1/3。口腔卫生状况较差，牙石口腔卫生状况较差，牙石(+)，色素，色素(+)。35口腔科医疗文书书写规范书写病历的标准模式书写病历的标准模式五、诊断五、诊断 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。当主次分明。36口腔科医疗文书书写规范1.1.诊断依据充分、诊断名称正确。诊断依据充分、诊断名称正确。主诉牙（主诉病）
27、的诊断主诉牙（主诉病）的诊断其他病的诊断其他病的诊断2.2.诊断不明确时应记录诊断不明确时应记录“印象印象”或或“待查待查”。3.3.三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并作出详三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并作出详细记录。细记录。4.4.慢性病患者年内必须注明一次诊断或初步诊断意见。慢性病患者年内必须注明一次诊断或初步诊断意见。37口腔科医疗文书书写规范示例：示例：诊断：诊断：1.8 智齿冠周炎智齿冠周炎 2.7D 浅龋浅龋 3.侵袭性牙周炎侵袭性牙周炎38口腔科医疗文书书写规范书写病历的标准模式书写病历的标准模式六、处置六、处置 1.1.治疗设计治疗设计简明设计方案。取得患者
28、或者监护人（儿科）的书面同简明设计方案。取得患者或者监护人（儿科）的书面同意。意。治疗设计合理，必要时辅以图示。治疗设计合理，必要时辅以图示。正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的、活动矫正器设计图示、日期、签名。目的、活动矫正器设计图示、日期、签名。专科病历中详细记录治疗设计。专科病历中详细记录治疗设计。39口腔科医疗文书书写规范治疗计划提示：治疗计划提示：主诉病：选择恰当治疗方法，首先治疗，必主诉病：选择恰当治疗方法，首先治疗，必要时附图示；要时附图示；非主诉病：依据病情轻重缓急设计治疗步骤，非主诉病：依据病情轻重缓急设计治疗步
29、骤，治疗中及时调整；治疗中及时调整；非本科（专业）疾病：原则性治疗设计，提非本科（专业）疾病：原则性治疗设计，提出治疗建议。出治疗建议。40口腔科医疗文书书写规范2.2.临床技术操作临床技术操作详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术（记录根管详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术（记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。按照质量控制指标完成治疗过程。按照质量控制指标完成治疗过程。疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。录，必要时由会诊医师填写会诊意见。主诉牙
30、预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。42口腔科医疗文书书写规范处置建议：处置建议：当天所采取的详细治疗步骤、处理及处方；当天所采取的详细治疗步骤、处理及处方；治疗过程中出现的特殊情况；治疗过程中出现的特殊情况；治疗计划的增加与变更；治疗计划的增加与变更；下一步需做的治疗和其它辅助检查；下一步需做的治疗和其它辅助检查；复杂疾病试行治疗需记录疾病预后、可能出现复杂疾病试行治疗需记录疾病预后、可能出现的问题，并征求患者同意。的问题，并征求患者同意。43口腔科医疗文书书写规范3.3.临床用药临床用药 详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，详细记录用药名称、剂
31、量用法等情况，合理用药，正确用药。正确用药。44口腔科医疗文书书写规范示例：示例：处置：处置：8 2%利多卡因常规右下神经阻滞利多卡因常规右下神经阻滞+局部浸润麻醉，分局部浸润麻醉，分 离牙龈，劈开近中牙冠，增隙，挺松，拔除，搔刮牙槽窝，离牙龈，劈开近中牙冠，增隙，挺松，拔除，搔刮牙槽窝，复位，拉拢缝合复位，拉拢缝合1针，纱卷压迫止血。针，纱卷压迫止血。头孢地尼头孢地尼 0.2524粒，粒，0.5 2/日日 口服口服45口腔科医疗文书书写规范书写病历的标准模式书写病历的标准模式七、医嘱七、医嘱 是指医师在医疗活动中下达的医学指令。是指医师在医疗活动中下达的医学指令。八、签名八、签名 经治医师、
32、指导医师签全名，签名字迹清晰。经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。46口腔科医疗文书书写规范门诊病历书写示例门诊病历书写示例主诉、现病史、既往史及其他：主诉、现病史、既往史及其他：主诉牙的阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果；主诉牙的阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果；主诉牙的诊断；主诉牙的诊断；主诉牙的治疗意见。主诉牙的治疗意见。前后一致、符合逻辑前后一致、符合逻辑水平的表现、质量的保证、工作的证据水平的表现、质量的保证、工作的证据47口腔科医疗文书书写规范日期：日期：主诉：右上后牙自发痛主诉：右上后牙自发痛1 1周，加重周，加重2 2天天现病史：一周来右上后牙自发痛、阵发痛，冷刺
33、激加重，夜间加剧，向同现病史：一周来右上后牙自发痛、阵发痛，冷刺激加重，夜间加剧，向同侧颌面部放散。侧颌面部放散。检查：检查：6 6MOMO 龋深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，冷（热）测持续龋深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，冷（热）测持续疼痛，叩疼痛，叩(-)(-)，龈正常，松，龈正常，松(-)(-)，X X片示根尖周无异常。片示根尖周无异常。诊断：诊断：6 6 急性牙髓炎急性牙髓炎处置：处置：6 6 碧蓝麻局麻下开髓，血多、暗红、开髓口置乳失，丁香油安抚，碧蓝麻局麻下开髓，血多、暗红、开髓口置乳失，丁香油安抚，ZOEZOE暂封，暂封，月月日复诊行根管预备。日复诊行根管预备。嘱如痛
34、复诊。嘱如痛复诊。签名签名48口腔科医疗文书书写规范日期：日期：复诊：治疗后疼痛症状缓解复诊：治疗后疼痛症状缓解检查：检查：6 6 暂封好暂封好，叩，叩(-)(-)，龈正常，松，龈正常，松(-)(-)，X X片示根尖周无异常。片示根尖周无异常。处置：处置：6 6 去暂封，去净腐质，揭髓顶，探及去暂封，去净腐质，揭髓顶，探及3 3根管（颊根管（颊2 2，腭，腭1 1），拔髓成），拔髓成形，呈暗红色索条状，形，呈暗红色索条状，G G钻扩大根管口，钻扩大根管口，M4M4预备预备3 3根管根管15-40#15-40#，根测，根测WLWL：MB=16mmMB=16mm，DB=16.5mmDB=16.5m
35、m，L=20mmL=20mm，CRCR荡洗，髓腔置荡洗，髓腔置CPCP棉球，棉球，ZOEZOE暂暂封，封，月月日复诊行根管充填。日复诊行根管充填。嘱如痛自服消炎止痛药，不要用患侧咀嚼，防劈裂。嘱如痛自服消炎止痛药，不要用患侧咀嚼，防劈裂。签名签名49口腔科医疗文书书写规范日期：日期：复诊：无不适复诊：无不适检查：检查：6 6 暂封好暂封好，叩，叩(-)(-)，龈正常，松，龈正常，松(-)(-)，X X片示根尖周无异常。片示根尖周无异常。处置：处置：6 6 去暂封，根管导入根管糊剂，牙胶尖充填去暂封，根管导入根管糊剂，牙胶尖充填3 3根管，根管，X X片示恰填，片示恰填，ZOEZOE暂封，暂封，
36、月月日复诊行永久充填。日复诊行永久充填。嘱不要用患侧咀嚼，防劈裂。嘱不要用患侧咀嚼，防劈裂。签名签名50口腔科医疗文书书写规范日期：日期：复诊：无不适复诊：无不适检查：检查：6 6 暂封好暂封好，叩，叩(-)(-)，龈正常，松，龈正常，松(-)(-)。处置：处置：6 6 去暂封，纤维桩去暂封，纤维桩+光固化树脂充填，调合，磨光。光固化树脂充填，调合，磨光。嘱嘱2424小时不要用患侧咀嚼，择期全冠修复。小时不要用患侧咀嚼，择期全冠修复。签名签名51口腔科医疗文书书写规范日期：日期：主诉：口腔粘膜溃疡主诉：口腔粘膜溃疡3-43-4天天现病史：一周前感冒发热，后经服药后发热、头痛等症状减轻，于现病史
37、：一周前感冒发热，后经服药后发热、头痛等症状减轻，于3-43-4天前出现口腔溃疡，流涎，拒食，天前出现口腔溃疡，流涎，拒食，哭闹不安，来诊。哭闹不安，来诊。既往史：既往史：身体健康，否认患全身慢性疾患和传染病病史身体健康，否认患全身慢性疾患和传染病病史。全身情况：一般情况尚可，精神欠佳。全身情况：一般情况尚可，精神欠佳。检查：口唇粘膜、上腭和龈缘处可见成簇小水泡，针头大小，并多处溃破成浅表溃疡，疼痛并伴充血。检查：口唇粘膜、上腭和龈缘处可见成簇小水泡，针头大小，并多处溃破成浅表溃疡，疼痛并伴充血。T T 3737，血常规正常，未触及颌下淋巴结。，血常规正常，未触及颌下淋巴结。诊断：疱疹性龈口炎
38、诊断：疱疹性龈口炎治疗计划：全身支持治疗治疗计划：全身支持治疗 局部对症治疗局部对症治疗 抗病毒治疗抗病毒治疗 处置：养阴生肌散处置：养阴生肌散 2g 2g 1 1 外用外用 大青叶口服液大青叶口服液 1 1袋袋30 3/30 3/日日 口服口服 嘱卧床休息，多饮水，食清淡食物。嘱卧床休息，多饮水，食清淡食物。1 1周后复诊观察周后复诊观察 签名签名52口腔科医疗文书书写规范相关医疗文件的书写要求相关医疗文件的书写要求一、会诊记录一、会诊记录 申请会诊记录：患者病情及诊疗情况、申请会诊的理申请会诊记录：患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的；由和目的；会诊意见记录：会诊意见、会诊医师所在科室
39、或医疗会诊意见记录：会诊意见、会诊医师所在科室或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。53口腔科医疗文书书写规范相关医疗文件的书写要求相关医疗文件的书写要求二、手术同意书二、手术同意书 术前诊断术前诊断 手术名称手术名称 术中或术后可能出现的并发症术中或术后可能出现的并发症 手术风险手术风险 患者签名患者签名 医师签名医师签名54口腔科医疗文书书写规范相关医疗文件的书写要求相关医疗文件的书写要求三、特殊检查、特殊治疗同意书三、特殊检查、特殊治疗同意书 特殊检查、特殊治疗项目名称特殊检查、特殊治疗项目名称 目的目的 可能出现的并发症及风险可能出现的并发症及风险 患者签名患者签名 医师签名医师签名55口腔科医疗文书书写规范相关医疗文件的书写要求相关医疗文件的书写要求四、医疗诊断证明书四、医疗诊断证明书 以病历记录为依据。以病历记录为依据。内容：主诉、检查所见、诊断、治疗措施及建议。内容：主诉、检查所见、诊断、治疗措施及建议。经治医师签字，字迹清晰可辨认。经治医师签字，字迹清晰可辨认。所在医疗科室盖章所在医疗科室盖章 行政管理科室盖章。行政管理科室盖章。仅开仅开1 1份，病历上记录份，病历上记录“诊断证明已开诊断证明已开”。不得交给未经患者本人同意的人员。不得交给未经患者本人同意的人员。56口腔科医疗文书书写规范57口腔科医疗文书书写规范
