1、肺炎医学知识讲座肺炎医学知识讲座定定 义义终末气道、肺泡及间质在内的炎症。终末气道、肺泡及间质在内的炎症。多种因素引起：多种因素引起：致病微生物最常见。致病微生物最常见。理化因素、免疫损伤、药理化因素、免疫损伤、药 物等。物等。发发 病病 机机 制制 （Mechanism）发发 病病 机机 制制 以下防御功能受损时以下防御功能受损时 吸入气体的过滤和湿化吸入气体的过滤和湿化 咳嗽反射咳嗽反射 支气管内黏液支气管内黏液-纤毛运载系统纤毛运载系统 体液和细胞免疫系统体液和细胞免疫系统 中性粒细胞及巨噬细胞中性粒细胞及巨噬细胞二二 解剖（解剖（Anatomy）三三 获得感染背景（经验性）获得感染背景
2、（经验性）（一）社区获得性（一）社区获得性（二）医院获得性（二）医院获得性历历 史史 背背 景景1 ATS:Am Rev Respir Dis,1993,148:1418-14262 IDSA:Chest,1999,115(3Suppl):9-143 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志,1999,4:199-202 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志,2006,10:651-6554 CTS:Clin Infect Dis,2000,31:383-4215 BTS:Thorax,2001,56 Suppl:1-646 ATS:AmRev Respir Dis,2001,163:1354-1
3、370 历历 史史 背背 景景7 Infect Dis Clin N Am,2004,18:939-9628 ATS:American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine,2005,171:388-4169 IDSA/ATS:Clin Infect Dis,2007,44:S27-S72(CAP)F 恶性实体肿瘤或血液病恶性实体肿瘤或血液病 获得性免疫缺陷综合症获得性免疫缺陷综合症 器官移植术后器官移植术后 长期应用免疫抑制剂长期应用免疫抑制剂 CURB-65 score 女女,53岁岁。主因发烧伴咳嗽、恶心、。主因发烧伴咳嗽、恶
4、心、呕吐呕吐2周入院。周入院。2周前受凉后，出现咳嗽、咯痰、发周前受凉后，出现咳嗽、咯痰、发烧，烧，T39，服用过退烧药，未进行其它，服用过退烧药，未进行其它特殊治疗。特殊治疗。2周来，周来，T 37-38.8，渐出现，渐出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，症状恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，症状渐加重，而来医院就诊。渐加重，而来医院就诊。既往：糖尿病史，无正规治疗。既往：糖尿病史，无正规治疗。血常规：血常规：WBC17.7x109/L胸片：双侧肺炎，左侧为主胸片：双侧肺炎，左侧为主血培养：肺炎克雷伯菌血培养：肺炎克雷伯菌(ESBL-)；血气分析：血气分析：Pao250-66.5mmHg;BG:2
5、0mmol/ml,尿酮体：尿酮体：+4。杜中颐 女 53岁 2004-10-21杜中颐 女 53岁 2004-10-23杜中颐 女 53岁 2004-10-25杜中颐 女 53岁 2004-11-1杜中颐 女 53岁 2004-11-1杜中颐 女 53岁 2004-11-2杜中颐 女 53岁 2004-11-29杜中颐 女 53岁 2004-11-29诊断：社区获得性肺炎克雷伯菌肺炎诊断：社区获得性肺炎克雷伯菌肺炎 2型糖尿病型糖尿病 糖尿病酮症糖尿病酮症 肝脓肿肝脓肿治疗治疗：吸氧吸氧 利复星；泰能。利复星；泰能。胰岛素和口服降糖药。胰岛素和口服降糖药。危危 险险 因因 素素 耐药耐药危危
6、险险 因因 素素 肠道革兰阴性杆菌：肠道革兰阴性杆菌：居住在养老院；心、肺基础疾病；多种临床合并症；居住在养老院；心、肺基础疾病；多种临床合并症；近期应用抗生素治疗近期应用抗生素治疗 铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌：结构性肺疾病；结构性肺疾病；抗生素应用抗生素应用 “the greatest possibility of evil in self-medication is the use of too small doses so that instead of clearing up infection,the microbes are educated to resist penicilli
7、n and a host of penicillin-fast organisms is bred out which can be passed to other individuals and from them to others until they reach someone who gets septicaemia or a pneumonia which penicillin cannot save.”Sir Alexander Fleming,New York Times,26 June 1946 B组：组：susceptible S.pneumoniae Resistant
8、S.pneumoniae 铜铜 绿假单胞菌。绿假单胞菌。对怀疑感染流感病毒的患者一般不推荐联合应用经对怀疑感染流感病毒的患者一般不推荐联合应用经 验性抗病毒治疗，只对有典型流感症状验性抗病毒治疗，只对有典型流感症状/发病时间发病时间2 天的高危患者及处于流感流行期时，可考虑联合应天的高危患者及处于流感流行期时，可考虑联合应 用抗病毒治疗。用抗病毒治疗。对于危及生命的重症肺炎，早期采用广谱强效的抗对于危及生命的重症肺炎，早期采用广谱强效的抗 菌药物或降阶梯治疗。菌药物或降阶梯治疗。治疗治疗 无反应肺炎的原因无反应肺炎的原因 未覆盖或耐药；未覆盖或耐药；特殊病原体：分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、特殊病
9、原体：分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、病毒、地方性；病毒、地方性；出现并发症；出现并发症；诊断有误：非感染因素（诊断有误：非感染因素（15%）；）；不明原因（不明原因（45%）预预 防防 接种疫苗接种疫苗 戒烟、避免酗酒戒烟、避免酗酒“猛击猛击”策略：策略：患者之前多用过广谱抗生患者之前多用过广谱抗生 素，病原菌有可能为耐药菌，素，病原菌有可能为耐药菌，故应选择能覆盖故应选择能覆盖G-杆菌（包括铜绿假单胞菌）、杆菌（包括铜绿假单胞菌）、G+球菌球菌（包括（包括MRSA）和厌氧菌的抗菌药物联合应用。）和厌氧菌的抗菌药物联合应用。小小 结结1 肺炎的定义。最常见的原因为致病微生物。肺炎的定义。最常见的原
10、因为致病微生物。2 肺炎的分类：病因、解剖、获得背景分类，社区获肺炎的分类：病因、解剖、获得背景分类，社区获得性和医院获得性肺炎。得性和医院获得性肺炎。3 肺炎的主要临床表现。病原学检查的重要性。肺炎的主要临床表现。病原学检查的重要性。4 社区获得性和医院获得性肺炎常见的病原微生物。社区获得性和医院获得性肺炎常见的病原微生物。5 社区获得性和医院获得性肺炎抗菌药物的初始治疗社区获得性和医院获得性肺炎抗菌药物的初始治疗多为经验性治疗。多为经验性治疗。CAP.Med Clin North Am,2001,85:1493-1509 9 Donald E.Craven,MD,et al.Healthc
11、are-associated in adults:management principles to improve outcomes.Infect Dis Clin N Am,2004,18:939-962 10 Daniel M,et al.N Eng J Med,2014,371:1619-16281.2.3.4.刘又宁等。北京地区成人社区获得性肺炎非典刘又宁等。北京地区成人社区获得性肺炎非典型病原体流行病学调查。型病原体流行病学调查。中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，2004，27：27-30崔德健。医院内崔德健。医院内 8.8.9.刘又宁等。中国城市成人社区获得性肺炎刘又宁等。中
12、国城市成人社区获得性肺炎665例多中例多中心病原学调查。心病原学调查。中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，2006，29（1）：）：3-710.赵村江等。赵村江等。2010年中国年中国12所教学医院革兰阳性球菌耐所教学医院革兰阳性球菌耐药性研究。中国感染与化疗杂志，药性研究。中国感染与化疗杂志，2012,12(2):113-12011.刘又宁等。中国九城市成人医院获得性肺炎微生物学刘又宁等。中国九城市成人医院获得性肺炎微生物学与临床特点调查。与临床特点调查。中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志,2012,35(10)：739-746 常用国外医学杂志网站常用国外医学杂志网站 http:/www.chestnet.org http:/ajrccm.atsjournals.org（Am.J.Respir.Crit.Care Med）http:/ http:/content.nejm.org http:/aac.asm.org
