1、肺曲霉菌病优选肺曲霉菌病优选肺曲霉菌病一、一、肺曲霉菌病诊断和治疗的现状1、临床的现状 临床表现不典型，但来势凶猛，治疗不能拖延。当前治疗原则确诊后治疗难以及时获得病理证据。经验性治疗（发热即治疗），目标不明确，盲目用药，疗效低，花费大。诊断驱动性治疗依靠GM实验与CT，GM实验假阳性假阴性均高，不可靠，主要依赖CT诊断。32、放射科的现状a.PA的CT征象缺乏特征性；b.放射科医生对PA的发病机理、病理过程以及临床的迫切需求缺乏了解；c.临床信息（病人背景、临床表现、实验室检查结果）难以获得；以上的后果就是不敢诊断4整体现状 临床依赖CT CT不敢诊断 放射科医生如何应对?5二、了解PA病理
2、与CT征象的关系肺曲霉菌病（pulmonary aspergillosis,PA）的分类 1、霉菌球 2、过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA）3、侵袭性肺曲霉菌病 血管侵袭性 气道侵袭性6（一）（一）曲霉菌球(aspergilloma、fungal ball)是曲霉菌病肺内病变最常见且最易辨认的一类。它是由曲菌菌丝、炎性细胞、纤维蛋白、黏液和组织碎屑等组成的球形物，在原处于静止期的肺结核或肺脓肿空洞或空腔再次活动时，常易感染曲菌。7CTCT典型表现（新月征）典型表现（新月征）曲菌球充满于空洞内，呈实性卵圆形肿块影，边缘清楚，轮廓可光整或表面凹凸不平呈分叶状，无强化，可见裂隙样或环状透光区。8（二
3、）（二）变应性支气管肺曲菌病变应性支气管肺曲菌病 allergic bronchopul monary allergic bronchopul monary aspergillosisaspergillosis，ABPAABPA 是机体对曲菌（多数是烟曲菌）抗体的过敏性反应。本病与哮喘及肺囊性纤维化有一定的关系，约有14%的长期哮喘病人和6%的肺囊性纤维化病人可以合并出现ABPA。91、CT典型表现指套征典型表现指套征 粘液栓充填于扩张的支气管内1011 双上叶支气管扩张、粘液栓填塞 指套征指套征2、支气管壁的改变、支气管壁的改变 管壁增厚、管腔狭窄与扩张并存1213 舌段支气管壁厚、腔狭窄与
4、扩张并存 （三）侵袭性肺曲霉菌病 (invasive pulmonary aspergillosis,IPA)血管侵袭性肺曲霉菌病 曲霉菌经血行播散至肺，病理改变主要为局部肺血管被菌丝堵塞，造成局部肺梗死，导致肺实质受累。气道侵袭性肺曲霉菌病 曲菌孢子的大量吸人，菌丝在支气管黏膜上生长，引起急性气管支气管炎及肺炎。14 1、血管侵袭性PA的CT征象 肺实变（气腔实变）结节及肿块 空洞 晕征（halo sign）胸腔积液15我们应该如何应对？（一）曲霉菌球(aspergilloma、fungal ball)确诊后治疗难以及时获得病理证据。2、气道侵袭性肺曲霉菌病滨医附院呼吸科病例放射科医生对PA
5、的发病机理、病理过程以及临床的迫切需求缺乏了解；病人背景、实验室检查可以鉴别、晕征（halo sign）（101/117 长征医院，46/49 上海多家医院）支气管增粗、树芽征病理周围肺内出血实 变曲菌孢子的大量吸人，菌丝在支气管黏膜上生长，1、一定要重视病人的背景、临床症状和实验室指标。2015-1-11 2015-1-14实 变第1天，875(3540)管壁增厚、管腔狭窄与扩张并存当前治疗原则、肺内多发病灶，多样化时 要想到真菌的可能 肺实变（气腔实变）以叶、段或/和亚段分布实变密度常伴支气管征、空洞病理肺梗死、出血16 实实 变变女，50岁，乳腺癌术后放化疗后，咳喘5天伴发热临沂市人民医
6、院17 结节及肿块结节状实变密度灶 常伴晕征、空洞病理肺梗死、出血18多发结节灶多发结节灶19 空洞实变或结节内部出现气体密度病理实变中的坏死组织排出20 多发偏心空多发偏心空洞洞21、晕征（halo sign）病灶周围环状磨玻璃样密度包绕 病理周围肺内出血22 晕 征23 胸腔积液 多发生在免疫抑制病人242、气道侵袭性肺曲霉菌病 支气管的改变 真菌性支气管炎 支气管增粗、树芽征 肺实质的改变 真菌性肺炎的渗出 磨玻璃样密度病灶25 支气管的改变树芽征支气管的改变树芽征26支气管的改变树芽征支气管的改变树芽征27 磨玻璃样密度病灶（GGO）C T磨玻璃密度灶 病理肺内炎性渗出28病理实变中的
7、坏死组织排出1、一定要重视病人的背景、临床症状和实验室指标。（101/117 长征医院，46/49 上海多家医院）诊断驱动性治疗依靠GM实验与CT，GM实验假阳性假阴性均高，不可靠，主要依赖CT诊断。以上的后果就是不敢诊断多发多样病灶伴“晕征”（一）曲霉菌球(aspergilloma、fungal ball)（一）曲霉菌球(aspergilloma、fungal ball)2、过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA）支气管的改变树芽征真菌性支气管肺炎:磨玻璃样密度仅仅依靠CT表现难以确诊 晕征（halo sign）空洞内有丝状结构舌段支气管壁厚、腔狭窄与扩张并存一、肺曲霉菌病诊断和治疗的现状经验性治
8、疗（发热即治疗），目标不明确，盲目用药，疗效低，花费大。引起急性气管支气管炎及肺炎。多发生在免疫抑制病人管被菌丝堵塞，造成局部肺梗死，导致肺实质受累。实变或结节内部出现气体密度真菌性支气管肺炎:磨玻璃样密度29 PA的单一形态的CT表现几乎没有 任何特异性 使我们放射科医生 仅仅依靠CT表现难以确诊 我们应该如何应对？30 三、放射科医生应对措施 1、一定要重视病人的背景、临床症状和实验室指标。2、虽然大部分病例单纯依靠影像表现难以做出确切的诊断，但是很多征象的出现可以提醒我们想到真菌感染的可能性。31（一）病史具有重要鉴别诊断意义1、免疫抑制背景包括化疗病人（癌症、艾滋病、白血病），器官移植
9、、大剂量的皮质激素应用、粒细胞缺乏等。（101/117 长征医院，46/49 上海多家医院）2、临床有发热、咳嗽、咳痰。32 临床表现是重要鉴别点临床表现是重要鉴别点发热、咳嗽发热、咳嗽 查体发现查体发现33 病人背景、实验室检查可以鉴别病人背景、实验室检查可以鉴别 金葡菌曲霉菌34（二）（二）重视提示曲霉菌病的征象 虽然大部分病例单纯依靠影像学难以立刻做出确切的诊断，但是很多征象的出现可以提醒我们想到真菌感染的可能性。35、肺内多发病灶，多样化时 要想到真菌的可能磨玻璃样密度磨玻璃样密度空洞空洞+晕征晕征结节结节实变实变树芽征树芽征树芽征树芽征36多发、多样化病灶多发、多样化病灶 结节 空洞
10、实变37 空洞、结节与树芽征同时存在空洞、结节与树芽征同时存在38、肺内多发结节和、肺内多发结节和/或或 空洞，空洞，伴有伴有“晕征晕征”时要想到真菌感染的可能时要想到真菌感染的可能39三、放射科医生应对措施双上叶支气管扩张、粘液栓填塞气道侵袭性肺曲霉菌病1、CT典型表现指套征气道侵袭性肺曲霉菌病2015-1-11 2015-1-14本病与哮喘及肺囊性纤维化有一定的关系，约有14%的长期哮喘病人和6%的肺囊性纤维化病人可以合并出现ABPA。晕征（halo sign）第1天，875(3540)仅仅依靠CT表现难以确诊（101/117 长征医院，46/49 上海多家医院）曲霉菌经血行播散至肺，病理
11、改变主要为局部肺血舌段支气管壁厚、腔狭窄与扩张并存一、肺曲霉菌病诊断和治疗的现状二、了解PA病理与CT征象的关系CT不敢诊断多发空洞病灶，尤其是空洞内有内容物时，要想到真菌感染的可能放射科医生对PA的发病机理、病理过程以及临床的迫切需求缺乏了解；多发结节灶伴多发结节灶伴“晕征晕征”40多发空洞伴多发空洞伴“晕征晕征”41 多发多样病灶伴“晕征”42关于关于“晕征晕征”在Brodoefel等的研究中，晕征的发生率 第1天，875(3540)持续时间(中位数)为5d(130d)。晕征的发生率 第4、8、16天分别为625、37和175 晕征在病程早期发生率高，随之逐渐减少43“晕征晕征”的变化的变
12、化2014-3-52014-3-11临沂市人民医院44.多发空洞病灶，尤其是空洞内有内容物时，要想到真菌感染的可能45空洞内有丝状结构以及结节时，空洞内有丝状结构以及结节时，要想到真菌要想到真菌感染的可能感染的可能46空洞内的悬浮结节空洞内的悬浮结节47 空洞内有丝状结构空洞内有丝状结构48、变化迅速，出现结节和空洞时、变化迅速，出现结节和空洞时 要想到真菌感染的可能性要想到真菌感染的可能性2014-1-162014-1-20492014-1-162014-1-2050 抗炎治疗反而迅速加重的抗炎治疗反而迅速加重的树芽征 2015-1-11 2015-1-14 滨医附院呼吸科病例滨医附院呼吸科病例51、影像表现与病程的关系、影像表现与病程的关系 病灶在初次检查后714d随访时，无论是大小和数目均有可能表现为增加的趋势，即使在大剂量抗真菌治疗的过程中也表现出相似的变化。疗效的评价一定要以临床表现为主，此时要坚持治疗，有文献说是这治疗后免疫系统恢复的反应。52
